Formulario pacientes cronicos- Dr. Aleso Gcia. Operativa

Apross
FORMULARIO DE EMPADRONAMIENTO PACIENTES CRÓNICOS
1.DATOS DEL BENEFICIARIO
Afiliado N°: ........................................
Apellido y Nombre:.......................................................................................................................................Sexo: F
M
Número de Documento:....................................Fecha de Nacimiento:......./......../.........
Dirección:........................................................................................Provincia:..............................Localidad: ..............................
CP:................. Teléfono:.............................................................. Email: .....................................................................................
2. PROFESIONAL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO
Apellido y Nombre:.........................................................................................................Dirección:..............................................
Teléfono:....................................Institución.....................................................................Localidad:.............................................
Especialidad:...............................................................Mat. Especialidad:......................
3. DATOS DE LA FARMACIA A LA QUE CONCURRE FRECUENTEMENTE
Nombre de la farmacia:......................................................................................Localidad:.........................................................
4. DATOS COMPLEMENTARIOS
Tipo de Empadronamiento:........................................Inicio
Cambio
BMI:.....................................................Sup. Corp..............................
- Peso:............................Talla:.............................
5. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (Informe TODOS los diagnósticos del paciente)
E n fe rm e d a d e s
D ia g n ó s t ic o
P p a l. ( C I E 1 0 ) *
Fecha
c o m ie n z o *
M ed. H ab
(m o n o d ro g a )
F o rm a
F a r m a c é u tic a
D o s is
D ia r ia
C a r d io v a s c u la r e s
D ia b e te s
D ig e s t iv a s
D o lo r
E n d o c r in o ló g ic a s
H e m a to ló g ic a s
In m u n o ló g ic a s
M e ta b ó lic a s
N e u r o ló g ic a s
P u lm o n a r e s
P s iq u iá tr ic a s
R e n a le s
T r a n s p la n te s
O tr a s
6. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA - FUNDAMENTOS DE DIAGNÓSTICO - Seleccione lo que corresponda
Breve Descripción
Por clínica del paciente
Examen Laboratorios Habituales
Examen Laboratorios Complejos
Radiología
Tomografía A.C.
Resonancia Nuclear Mag.
Anatomía Patológica
Otros
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
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SITUACIÓN ACTUAL:.................................................................................................................................................................
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DDJJ: Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente planilla son el fiel reflejo de la situación de la salud actual de mi paciente.
La documentación de respaldo obra en mi poder y será expuesta ante el requerimiento de auditoria médica de la APROSS.
...........................................................................
Firma y Aclaración del Paciente
Adjuntar al formulario:
Resumen de Historia Clínica.
Fotocopia de Carné.
Fotocopia de Informe de Estudios que demuestren la patología que
padece el/la afiliado/a.
Los datos son obligatorios y su ausencia impide el trámite de
empadronamiento.
..........................................................................
Firma y Sello del Médico Tratante
ESTA SOLICITUD DE COBERTURA SERÁ
PROCESADA SIN EXCEPCIÓN, CUANDO SE
CUMPLIMENTEN TODOS LOS REQUISITOS
MÉDICOS Y AFILIATORIOS SOLICITADOS.
CENTRO DE ATENCIÓN AL AFILIADO 0 800 888 2776 - E-mail: comunicaciones.apross@cba.gov.ar