historia clinica - Punta Cana School

2016-2017
HISTORIA CLINICA
Nombre del Estudiante:
Fecha:
Antecedentes Gineco -Obstetricos
Via de Nacimiento:
Parto
Cesarea
Numero al que corresponde el niño/a:
¿Se le administraron abtibioticos al nacer?
Si
No
En caso de ser positivo, favor especificar:
Cantidad de Hijos
Semana de embarazo a la llegada de su niño/a:
¿Actualmente tiene algun tratamiento medico?
Si
No
¿Usa lentes?
Si
No
Enfermedades Propias de la Infancia
¿El/La niño/a ha padecido algunas de estas enfermedades?
Sarampion
Rubeola
Varicela
¿Completo el esquema de vacunacion correspondiente a su edad?
Paperas
Si
No
Antecedentes Alergicos
¿Ha hecho alergia a algun medicamento
Si
No
¿Alguien en la familia ha hecho algun tipo de alergia?
Si
No
Si su respuesta es si, ¿Quién y a que?
Si su respuesta es Si, ¿Cuál de estos?
Aspirina
N-Butil
Penicilina
Ampicilina
Ibuprofen
Criopina
Dipirona
Diclofenal
Otros, Especifique:
¿Ha sufrido algun accidente importante?
Si su respuesta es si, Especifique:
Si
No
Antecedentes Quirurgicos
¿Alguna vez ha sido operado?
Si su respuesta es Si, Explique de que?
Si
No
¿Ha sido transfundido alguna vez?
Si
No
¿Padece de algunas de estas enfermedades?
Asma
Falcemia
Leucemia
Epilepsia
Amigdalitis
Otras
Especifique:
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2016-2017
Medical History
Student's Name:
Date:
OB-Ginecological Background
Childbirth:
Delivery
C-Section
Child number:
Did your child received antibiotics
Yes
No
Please specify:
Total amount of children:
Weeks of pregnancy at the moment of delivery:
Actually under any medical treatment?
Yes
No
Use glasses?
Yes
No
Deseases of Childhood
Has your child suffered from any of these deseases?
Measles
Rubeola
Chicken Pox
Has completed the vaccination scheme corresponding to their age?
Yes
Mumps
No
Allergic History
Allergy to any Medicine
If your answer is Yes, which one of these?
Yes
No
Aspirine
N-Buyil
Someone in the family has made some kind of allergy Penicillin
Ampicillin
Si
No
If your answer is yes, Who and to what?
Ibuprofen
Criopina
Dipirona
Diclofenal
Others, please specify:
Has your child suffered any important accident?
If your answer is yes, please specify
Yes
No
History of Surgical Interventions
Your child has been surgically intervened?
If your answer is yes, please specify
Yes
No
Has your child ever been transfused?
Yes
No
Your child suffers from any of these diseases?
Asthma
Falcemia
Leukemia
Epilepsy
Tonsillitis
Others
Specify:
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