Recurrencia

Evaluación y seguimiento por
TC y RM del cuello tratado.
Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
Concepción Ferreiro Argüelles
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OBJETIVOS
• Discutir el papel actual de las diversas técnicas de
imagen en el seguimiento de los pacientes con
cáncer de laringe.
• Describir los distintos tipos de hallazgos que pueden
observarse en la recurrencia del cáncer de laringe.
• Revisión de los protocolos de seguimiento actuales.
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REVISIÓN DEL TEMA
 Introducción
 Situación actual del tema
 Papel ORL
 Técnicas de imagen
 Recurrencia (local/ganglionar)
 Enfermedad metastásica
 Tumores primarios secundarios
 Claves del informe
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Introducción
4
Introducción
• El cáncer de laringe supone el 3% de los tumores
malignos diagnosticados anualmente en el mundo.
• En los tres primeros años después del diagnóstico, la
persistencia local y la recurrencia ganglionar suponen
las causas más frecuente de muerte.
• Después de los tres años la causa más común de
muerte es el desarrollo de segundos tumores (cabeza y
cuello, pulmón y esófago).
• <3 años
• > 3 años
 descartar recurrencias
 descartar segundo tumor
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Situación actual del tema
6
Situación actual del tema
• Los pacientes que han completado el
tratamiento,
normalmente
realizan
un
seguimiento a intervalos regulares.
• Los principales objetivos del seguimiento
después de un tratamiento potencialmente
curativo son:
- Detección precoz de recurrenciaslocorregionales.
- Identificación de segundos tumores
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Situación actual del tema
• Existe una variabilidad geográfica sustancial en
el número y frecuencia de visitas, estudios de
imagen y pruebas de laboratorio que realizan
los pacientes.
• Sorprendentemente,
hay
pocos
datos
que respalden el valor de la vigilancia después
del tratamiento, particularmente hablando en
términos de mejora del grado de supervivencia.
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Papel ORL
9
Papel ORL
• El examen completo, en intervalos regulares, es
independiente al tipo de tratamiento o al estadio
de la enfermedad.
• El seguimiento es más estrecho en los primeros
dos o tres años por existir un mayor riesgo de
recurrencia de la enfermedad.
• El seguimiento es anual después de los cinco
años y está focalizado en descartar segundos
tumores.
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Papel ORL
• Clínica. Signos de alarma
– Brusco empeoramiento o cambios en los síntomas:
dolor, ronquera, pérdida de peso, fatiga.
– Persistencia del consumo de tabaco y/o alcohol.
• Exploración:
– Examen visual de las membranas mucosas. La
laringoscopia es fundamental
• Identificar irregularidades mucosas, asimetrías, sangrados.
– Exploración ganglionar: se detectan únicamente el
20-25% de las recurrencias ganglionares regionales.
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Papel ORL
Varón de 61 años con carcinoma de cuerda vocal
derecha en 2003. tratado con láser
Laringoscopia
con
fibroóptico
flexible.
Carcinoma de cuerda vocal derecha (T1a).
Lesión exofítica en la cuerda vocal
preservando la comisura anterior. La movilidad
de la cuerda es normal
El mismo paciente. En 2005 presentó disfonía.
Recurrencia de cuerda vocal derecha.
Laringoscopia
con
fibroóptico
rígido.
Recurrencia local. Lesión exofítica en el
margen posterior de la cuerda vocal derecha.
La movilidad de la cuerda permanece normal.
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Técnicas de imagen
Ecografía
TC&RM
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Técnicas de imagen
• Las neoplasias malignas de la laringe crecen desde la
superficie mucosa y son accesibles las biopsias con
endoscopia.
• Por el contrario, las recurrencias que suelen ser
submucosas y por tanto profundas así como los
segundos tumores son detectados con técnicas de
imagen mejor que con endoscopia.
• La imagen también se emplea para monitorizar la
respuesta del tumor después del tratamiento no
quirúrgico.
Endoscopia  mejor para tumor primario
Técnica de imagen mejor recurrencias y segundo tumor
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Técnicas de imagen. Ecografía.
• Es de ayuda cuando la palpación es difícil en los
cuellos postoperados
• Evaluación de las adenopatías cervicales.
Sospechosas de malignidad si:
- Redondeadas
- Hipoecogénicas
- Ausencia de hilio central
- Patrón vascular periférico o mixto con doppler-color
• Guía para realización de biopsia con aspiración
con aguja fina
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Técnicas de imagen. Ecografía.
A
B
C
D
Ganglios malignos. Ecografía cervical y biopsia guiada con ecografía. Múltiples
ganglios redondeados e hipoecogénicos con ausencia de hilio ecogénico central
en el nivel III (A). Con el estudio doppler-color (B) y “angio” (C) se observa una
vascularización mixta. Biopsia guiada con ecografía (D) que demostró metástasis
de carcinoma epidermoide.
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Técnicas de imagen. TC&RM
• En la mayoría de los pacientes, los estudios con TC o
RM son las modalidades de imagen de elección para la
evaluación pre y postratamiento.
• No obstante, es difícil identificar el tejido maligno cuando
las estructuras anatómicas están alteradas por cirugía,
quimioterapia y/o radioterapia. Por tanto es fundamental:
– El conocimiento de los cambios normales
después del tratamiento.
– La comparación con estudios anteriores.
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Técnicas de imagen.
PET-TC
• Algunos autores recomiendan la realización de
PET-TC como estudio basal inicial.
• Sin embargo no se ha demostrado todavía en
ensayos prospectivos el PET-TAC mejore las
detecciones
precoces
de
enfermedades
recurrentes.
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Recurrencia
Local
Ganglionar
19
Recurrencia Local
• Se recomienda TC o RM de seguimiento a los 3-6
meses post-tratamiento en los pacientes con un perfil de
alto riesgo.
– El estudio basal tiene una importante información
predictiva en lo que respecta a la respuesta local.
– La TC es útil en la detección precoz distinguiendo
entre pacientes que responden o no a tratamiento.
Curado: resolución radiológica completa (no serían necesarios más estudios
radiológicos).
Fallo en el tratamiento: reducción del tamaño del tumor menos del 50%
(considerar otras opciones terapéuticas).
Indeterminados: pacientes con reducción del tumor entre 50-75%
(seguimiento estrecho y realización de pruebas de imagen).
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Recurrencia Local. Estudio postratamiento
A
B
C
TC pretratamiento. Carcinoma del seno piriforme (A) extendiéndose a la grasa paraglótica (B) y al
área glótica (C). Ganglios en los niveles IIA, IIB, III y IV con necrosis central e invasión extracapsular.
Estudio basal después de quimio y radioterapia. Perfil Indeterminado. Edema post-radioterapia
con reducción de tamaño entre 50-75%. Resolución completa de los ganglios.
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Recurrencia local
• En la TC o RM la recurrencia
local aparece como una masa
de partes blandas en el sitio
primario
después
de
la
radiación.
• Después de la cirugía la
recurrencia del tumor aparece
como una masa de partes
blandas en los márgenes de
resección quirúrgica.
• La recurrencia precoz del tumor
puede ser difícil de diferenciar
de los cambios provocados por
el tratamiento.
*
TC CIV. Un año después de laringuectomía
supracricoidea. Recurrencia local visualizada como
masa de partes blandas (*)
22
Recurrencia local
• La erosión o esclerosis ósea o cartilaginosa
puede ser vista en recurrencias del tumor.
*
Recurrencia local en la cuerda vocal derecha y comisura anterior. TC CIV dos meses
después de una laringuectomía frontolateral (carcinoma glótico). Los cartílagos
aritenoides( ), cricoides( ) y la rama posterior derecha del tiroides(
) aparecen
esclerosos. Se realizó una laringuectomía total con resultado de carcinoma en cuerda
vocal, comisura anterior y cartílagos aritenoides y cricoides. Los ganglios de nivel III
izquierdos( ) también resultaron positivos para malignidad.
*
>
23
Recurrencia ganglionar
• Las
recurrencias
ganglionares
ocurren
principalmente en pacientes con carcinomas
supraglóticos y transglóticos.
• Los tumores glóticos son menos propensos a la
recurrencia ganglionar.
• Los sitios de recurrencia ganglionar suelen ser
los niveles II, III y IV.
• Las
recurrencias
son
comunes
tanto
ipsilaterales como contralaterales.
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Recurrencia ganglionar
Recurrencia ganglionar de pequeño tamaño
en el nivel IIB. El área central de necrosis es
altamente sugestivo de recurrencia de
carcinoma epidermoide.
Ganglios
necróticos
con
invasión extracapsular en el
nivel IIB. No existe plano graso
de separación con el músculo
ECM (
) ni con la arteria
carótida (c).
*
*
c
Recurrencia
ganglionar
cervical
izquierda extendiéndose al mediastino
superior.
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Recurrencia ganglionar
Varón de 56 años diagnosticado 3 meses antes de carcinoma epidermoide
pobremente diferenciado de laringe T2N0Mx, tratado quirúrgicamente
(laringectomía parcial con extirpación del cartílago tiroideo, ambas cuerdas
vocales y aritenoides derecho). Se realiza PET – TC observándose un
incremento patológico del metabolismo de la FDG en ganglio cervical izquierdo
(nivel IV) en relación con recurrencia ganglionar del tumor.
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Enfermedad metastásica
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Enfermedad metastásica
• El pulmón es el sitio más común de afectación.
• También se afecta el mediastino, hueso, sistema
nervioso central, etc.
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Enfermedad metastásica
Metástasis pulmonares de
carcinoma transglótico. TC
torácico con contraste iv.
Ventana de pulmón. Múltiples
metástasis pulmonares un
año después del diagnóstico.
Metástasis mediastínicas.
Corte axial y coronal de TC
cervicotorácico
mostrando
una masa de partes blandas
peritraqueostomía (>) y en el
mediastino
superior
y
anterior ( )
*
>
*
*
29
Enfermedad metastásica
*
Metástasis óseas. TC de
pulmón;
se
observa
metástasis costal derecha y
nódulo pulmonar izquierdo
(
).
Metástasis hepáticas. TC
de abdomen con civ.
Muestra
metástasis
hepáticas.
Metástasis cútanea.
TC cervical con civ.
Recurrencia
local
masiva ( ) en la
neofaringe,
después
de una laringuectomía
total,
y metástasis
cutánea ( ).
*
30
Segundos tumores primarios
31
Segundos tumores primarios
• Se pensaba que los segundos tumores se desarrollaban
independientemente del tumor primario después de una
diseminación epitelial por la exposición al mismo tipo de
agentes carcinógenos.
• Sin embargo, hay estudios recientes que sugieren que,
al menos, algunos segundos tumores crecen desde una
población de células clonales única.
• Suponen la principal causa de mortalidad de
pacientes pasados los tres primeros años.
• Los más comunes son:
Cabeza y cuello
Pulmón
Esófago
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Segundos tumores primarios
A
B
C
*
Tumor sincrónico. Tumores sincrónico hipofaríngeo derecho y de la amígdala izquierda.
Laringoscopia fibroóptica (A) y TC CIV (B,C). (A) Lesión en amígdala izquierda ampliamente
ulceraday tumor hipofaríngeo derecho. (B) Tumor en amígdala izquierda (
) y (C) masa en el
seno piriforme extendiéndose al pliegue ariepiglótico derecho, aritenoide y grasa paraglótica
( ). Metástasis ganglionar en el nivel III derecho.
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Segundos tumores primarios
A
B
C
Segundo tumor primario en la lengua después de 19 meses de
tratamiento de un tumor transglótico. TC con CIV (A) muestra una
masa con realce de contraste en lado derecho de la lengua. Secuencias
axial y coronal TSE-T1-SPIR con gadolinio (B, C) en las que se confirma
los hallazgos de TC de un segundo tumor.
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Segundos tumores primarios
RX tórax. Pérdida de volumen del LII
(Desplazamiento inferior del hilio y de la
cisura mayor posteriormente( ) Opacidad
proyectada sobre la aorta descendente( ).
Tubo de traqueostomía.
El informe radiológico no fue sugestivo de
cáncer de pulmón.
TC de tórax con civ un mes después de la RX
simple. Se visualiza una mas en LII con pérdida de
volumen del mismo. La cisura mayor está
claramente desplazada con una morfología
convexa en el margen ( signo de “S de Golden”). La
biopsia
demostró
carcinoma
epidermoide
pulmonar.
En el seguimiento de rutina postratamiento incluye una RX simple de tórax para
fumadores y ex – fumadores. La TC a baja dosis es más recomendable que la RX,
en la detección precoz de segundos tumores de pulmón en los pacientes que
continúan fumando.
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Segundos tumores primarios
A
B
Carcinoma de esófago tres años después del tratamiento del una carcinoma
supraglótico. TC de tórax con civ. Cortes axiales a nivel de cayado aórtico (A) y
bifurcación de arterias pulmonares (B). Se observa una masa que rodea
completamente el esófago.
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Claves del informe
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¿Qué necesitamos para hacer un buen informe?
 Conocer la localización del tumor primario y el estadio de la
enfermedad al diagnóstico.
 Saber el tipo de tratamiento usado para reconocer los cambios
postratamiento.
 Fundamental comparar con el estudio basal.
 Estudiar cuidadosamente la localización del tumor primario y/o las
áreas de anastomosis.
 Revisar todos los niveles cervicales y la extensión extracapsular.
 Descartar metástasis pulmonares.
 Buscar segundos tumores primarios en las localizaciones más
frecuentes: cabeza y cuello, pulmón y esófago.
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Conclusión
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Conclusión

¿Cuándo?
Los estudios de seguimiento no están recomendados de rutina. No obstante, se realiza:
 Seguimiento clínico basado en American Head&Neck Association Guidelines.
 El estudio de imagen basal se realiza 3 – 6 meses después de finalizar el tratamiento.
 Se realiza una prueba de imagen cuando hay sospecha de recurrencia / persistencia de tumor.

¿Dónde?
Los primeros tres años el seguimiento está enfocado principalmente en la detección de
recurrencias en:
 La localización del tumor primario o los márgenes de resección quirúrgicos.
 Ganglios cervicales.
Después de los tres años es importante descartar:
 Metástasis pulmonares, mediastínicas, óseas y cutáneas.
 Segundos tumores primarios en cabeza y cuello, pulmón y esófago.

¿Cómo?
Técnicas de imagen empleadas:
 La TC/RM son modalidades de imagen adecuadas.
 Es importante comparar con el estudio basal.
 Se recomienda realizar TC de tórax para la detección precoz de segundos tumores en pulmón.
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