Vacunacio´n antineumoco´cica. Ma´s alla´ de la infancia

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Med Clin (Barc). 2011;136(13):580–582
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Vacunación antineumocócica. Más allá de la infancia
Pneumococcal vaccination. Beyond childhood
Fernando A. Moraga-Llop
Área Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 29 de octubre de 2010
Aceptado el 18 de enero de 2011
On-line el 12 de marzo de 2011
Si no conozco una cosa, la investigaré
L. Pasteur
A pesar de los programas de vacunación antineumocócica del
niño y el adulto, las enfermedades por Streptococcus pneumoniae
continúan siendo un problema importante de salud pública en
todo el mundo. Cien años después de la introducción de la primera
vacuna neumocócica ha surgido una nueva luz en la prevención de
la enfermedad neumocócica con la autorización de una vacuna
conjugada tridecavalente.
La primera vacuna neumocócica, elaborada en 1911 por Wright
con células enteras destruidas por calor, fue eficaz para reducir la
mortalidad por neumonı́a entre 6.000 trabajadores de las minas de
oro de Sudáfrica a quienes se administró, por ser una población de
alto riesgo de padecer enfermedad neumocócica. En 1977, Austrian
et al obtuvieron una vacuna polisacarı́dica 14-valente, que seis
años más tarde fue superada por una vacuna 23-valente, que es la
que está disponible en la actualidad para niños mayores de 2 años
de edad y adultos, pero con resultados discordantes, según
diferentes estudios, por su metodologı́a y la población incluida.
En febrero de 2000 se inició la era de las vacunas conjugadas con la
comercialización de una 7-valente para niños entre 2 meses y 5
años1. Por último, en diciembre de 2009 la Comisión Europea,
después de que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) diese
su opinión positiva2, y en febrero de 2010 la Food and Drug
Administration (FDA) de EE.UU.3, aprobaron una vacuna conjugada
de segunda generación, la 13-valente, que es la que ofrece
protección frente a un mayor número de serotipos de neumococo.
Esta nueva vacuna, junto con una 10-valente autorizada en marzo
de 20094, son las dos primeras de la denominada segunda
generación, porque han aparecido 10 años después de la primera
Correo electrónico: fmoraga@acmcb.es
vacuna conjugada y porque han ampliado la cobertura de
serotipos.
Decı́amos antes que la vacuna 13-valente ha iluminado
nuevamente el escenario de la prevención antineumocócica, porque
después del beneficio que la 7-valente proporcionó en los primeros
años de esta última década en los paı́ses donde se incluyó en el
calendario de vacunaciones sistemáticas, al disminuir y casi
desaparecer la enfermedad invasora producida por los serotipos
vacunales5, apareció alguna sombra al observarse, primero, un
fenómeno de reemplazo de serotipos en la colonización nasofarı́ngea y, después, un cierto grado de enfermedad por reemplazo, en
especial por el serotipo 19A6,7. Sin embargo, la vacuna 7-valente,
hasta que ha sido sustituida en junio de 2010 por la 13-valente, ha
proporcionado muchas más luces que sombras, ya que la tasa global
de incidencia de la enfermedad neumocócica invasora ha disminuido de forma significativa desde su introducción5. Además, hay
que destacar el importante grado de protección indirecta de esta
vacuna, es decir, de la población infantil no vacunada y del adulto,
por la llamada inmunidad de grupo o de ‘‘rebaño’’8.
No obstante, este reemplazo ‘‘posvacunal’’ de serotipos tiene
una génesis multifactorial y, por tanto, se debe seguir investigando.
Como con otras bacterias, hay que tener en cuenta la evolución o
las fluctuaciones naturales o espontáneas de los serotipos con el
tiempo9 (tendencias temporales ya observadas en el pasado), por
áreas geográficas y con independencia de la presencia de la vacuna
en una zona determinada. Además, pueden interactuar distintos
factores, como la introducción de antiinfecciosos y la aparición
posterior de resistencias; la mejora de las condiciones socioeconómicas; el incremento del número de personas pertenecientes a
grupos de riesgo, con inmunodeficiencias y enfermedades crónicas; los cambios en el programa de vigilancia epidemiológica; las
modificaciones en la práctica clı́nica (hemocultivos para detectar
bacteriemia y neumonı́a e introducción de la reacción en cadena de
la polimerasa en muestras con cultivo negativo); el aumento de la
población inmigrante; la presión antibiótica selectiva, por ejemplo
con los macrólidos; y la introducción de la vacuna 7-valente6,10.
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.01.003
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
F.A. Moraga-Llop / Med Clin (Barc). 2011;136(13):580–582
Es posible que aparezcan nuevas sombras tras la introducción
de la vacuna 13-valente, al igual que sucedió con la 7-valente? Sólo
la vigilancia epidemiológica, activa y continuada, podrá responder
a esta pregunta. Aunque no serı́a de extrañar otro posible
reemplazo, qué serotipos pueden emerger y si serán más o menos
patógenos y resistentes a los antibióticos son cuestiones que ahora
no tienen respuesta. Sin embargo, de momento, la importante
disminución que se producirá de la enfermedad causada por los
seis serotipos adicionales será la nueva luz preventiva de la vacuna
13-valente.
El enfoque en el diseño futuro de nuevas vacunas neumocócicas
debe cambiar, ya que no se trata de ir añadiendo más serotipos en
formulaciones cada vez de mayor complejidad, aunque ya se está
investigando una 15-valente (Merck Research Laboratories) que
incorpora el 22F y el 33F a los serotipos de la 13-valente19. Las
nuevas tecnologı́as se están dirigiendo a obtener vacunas
alternativas de proteı́nas comunes, de células enteras inactivadas
y de células vivas atenuadas, para conseguir una amplia protección
frente a todos los serotipos de neumococo en el niño y en el adulto,
una lista que en la actualidad ha alcanzado ya el número de 93
serotipos17,20–22.
Bibliografı́a
1. Moraga Llop FA. Historia de las vacunas antineumocócicas. En: Moraga Llop FA,
editor. La enfermedad neumocócica en el niño. Barcelona: Prous Science; 2001.
p. 81–5.
2. European Medicines Agency. Prevenar 13: EPAR Product Information. [Acceso
22 de septiembre de 2010]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/
index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/001104/human_
med_001220.jsp&murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0
b01ac058001d124
3. Food and Drug Administration. Vaccines: approved products. Prevnar 13
(pneumococcal 13-valent conjugatevaccine). [Acceso 22 de septiembre de
2010]. Disponible en: http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/
ApprovedProducts/ucm201667.htm
4. European Medicines Agency. Synflorix: EPAR Product Information. [Acceso 22
de septiembre de 2010]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/
index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000973/human_
med_001071.jsp&murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0
b01ac058001d124
5. Pilishvili T, Lexau C, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, et al.
Sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate
vaccine. J Infect Dis. 2010;201:32–41.
6. Muñoz-Almagro C, Jordán I, Gené A, Latorre C, Garcı́a-Garcı́a JJ, Pallarés R.
Emergence of invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes
in the era of 7-valent conjugate vaccine. Clin Infect Dis. 2008;46:174–82.
7. Muñoz-Almagro C, Esteva C, Fernández de Sevilla M, Selva L, Gene A, Pallarés R.
Emergence of invasive pneumococcal disease by multidrug-resistant serotype
19A among children in Barcelona. J Infect. 2009;59:75–82.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Direct and indirect effects of routine
vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on
incidence of invasive pneumococcal disease. United States, 1998-2003. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:893–7.
9. Fenoll A, Granizo JJ, Aguilar L, Giménez MJ, Aragoneses-Fenoll L, Hanquet G,
et al. Temporal trends of invasive Streptococcus pneumoniae serotypes and
antimicrobial resistance patterns in Spain from 1979 to 2007. J Clin Microbiol.
2009;47:1012–20.
10. Moraga-Llop FA. Enfermedad neumocócica en la era vacunal y emergencia de
serotipos. Tendencias temporales y reemplazo de serotipos? Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2009;27:1–4.
11. Liñares J, Ardanuy C, Pallarés R, Fenoll A. Changes in antimicrobial resistance,
serotypes, and genotypes in Streptococcus pneumoniae over a 30-year period.
Clin Microbiol Infect. 2010;16:402–10.
12. Obando I, Muñoz-Almagro C, Arroyo LA, Tarrago D, Sánchez-Tatay D, MorenoPérez D, et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerg Infect Dis.
2008;14:1390–7.
13. Coll F, Moraga-Llop FA, Fernández de Sevilla M, Garcı́a-Garcı́a JJ, Jordán I, Codina
M, et al. Serotype distribution in pneumococcal pleural empyema in Barcelona,
?
- Estudios con la pauta 2 + 1 dosis, en lugar de la pauta estándar 3 +
1 dosis, para poder aplicar esta estrategia más eficiente en los
paı́ses donde la vacuna forma parte del calendario de vacunaciones sistemáticas, dato que ya se incluye en la ficha técnica
aprobada.
- Estudios que permiten el cambio a la vacuna 13-valente en
cualquier momento de la pauta con la 7-valente, que ya se ha
retirado. Es la llamada vacunación complementaria.
- Estudios que permiten la vacunación de rescate (catch-up) en los
niños que han concluido la vacunación con 7-valente, con cuatro
dosis o con un esquema completo para su edad. Es la llamada
vacunación suplementaria, que también se puede realizar en
niños pertenecientes a grupos de riesgo vacunados ya con la 23valente. Aunque en estos pacientes es mejor administrar
primero la vacuna conjugada y después la no conjugada, por
la aparición de un fenómeno de hiporrespuesta, los niños que ya
fueron vacunados con la 23-valente deben recibir ahora la 13valente.
- Estudios de coadministración de la vacuna 13-valente con las
vacunas de los calendarios de inmunizaciones sistemáticas. En
los ensayos clı́nicos, la coadministración no disminuye la
inmunogenicidad ni aumenta la reactogenicidad vacunal, en
comparación con la administración por separado.
- Los ensayos clı́nicos que están concluyendo y que permitirán su
utilización en el adulto. En éste la vacuna 13-valente sustituirá o
complementará a la actual vacuna disponible, la polisacarı́dica no
conjugada 23-valente. Una vacuna, inicialmente pediátrica, que
se introducirá más allá de la infancia, es decir, una vacuna para
todas las edades.
?
Los beneficios que aporta la vacuna 13-valente se refieren, en
primer lugar, a los seis serotipos adicionales. El 19A preocupa en
muchos paı́ses, por ser el más frecuente en la enfermedad por
reemplazo y por su gravedad y sus altas resistencias antibióticas
5–7,11
. Los serotipos 1 y 3 son causantes de neumonı́as, incluyendo
las que cursan con empiema12 o con componente necrotizante,
formas clı́nicas que han aumentado, en especial, en el último
quinquenio, como observamos en el estudio Barcino realizado
entre 2007 y 200913. El serotipo 5 ha originado brotes epidémicos
en España en este último decenio, primero en Barcelona y después
en Madrid6. Y los serotipos 6A y 7F causan enfermedad grave y de
letalidad elevada, sobre todo el segundo14; además, el conjugado
6A puede inducir inmunidad cruzada frente al nuevo serotipo
6C, un serotipo emergente15.
Otro nuevo e importante beneficio de la vacuna 13-valente es su
futura indicación en el adulto: una vacuna que protegerá más allá
de la infancia. La ficha técnica autorizada por la EMA limita su
aplicación hasta los 5 años de edad2, y en EE.UU. la FDA la aprobó
hasta los 6 años de edad para los pacientes pertenecientes a grupos
de riesgo3,16, pero el Advisory Committee on Immunization Practices
permite su utilización en estos casos hasta los 18 años de edad16.
Esta es la situación actual, aunque se están realizando extensos
ensayos clı́nicos en Holanda para comprobar su seguridad y
eficacia en el adulto con vistas a sustituir a la vacuna 23-valente,
tanto en las personas con factores de riesgo como en la población
mayor de 60 años, como ya se ha probado con la 7-valente17.
El desarrollo clı́nico de la vacuna 13-valente se ha fundamentado en los criterios inmunológicos que exige la Organización
Mundial de la Salud, basados en los datos de inmunogenicidad que
utiliza la vacuna 7-valente como comparador, ya que ésta ha
demostrado ser eficaz y efectiva18. Se ha aplicado el criterio de no
inferioridad para los siete serotipos comunes y los seis adicionales.
También se ha comprobado la actividad opsonofagocı́tica de los
anticuerpos vacunales y la inducción de memoria inmunitaria tras
la serie primaria. La seguridad vacunal se ha estudiado ampliamente y se puede concluir que su perfil es similar al de la vacuna 7valente2,16.
Además de los dos puntos básicos del desarrollo de la vacuna
13-valente, la inmunogenicidad y la seguridad, se han realizado
numerosos ensayos clı́nicos de gran interés en la práctica
clı́nica2,16:
581
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
582
14.
15.
16.
17.
F.A. Moraga-Llop / Med Clin (Barc). 2011;136(13):580–582
Spain (2007-2009). 28th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases. Niza, Francia, 4-8 mayo; 2010. p. 51.
Rückinger S, von Kries R, Siedler A, van der Linden M. Association of serotype of
Streptococcus pneumoniae with risk of severe and fatal outcome. Pediatr Infect
Dis J. 2009;28:118–22.
Cooper D, Yu X, Sidhu M, Nahm MH, Fernsten P, Jansen KU. 13-valent pneumococcal conjugate vaccine elicits strong opsonophagocytic killing (OPA)
activity to Streptococcus pneumoniae serotypes 6A, 6B, and 6C. 7th International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD-7). Tel
Aviv, Israel, 14-18 marzo; 2010. p. 267.
Centers for Disease Control and Prevention. Licensure of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and recommendations for use among children. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:258–61.
Black S, Eskola J, Whitney C, Shinefield H. Pneumococcal conjugate vaccine
and pneumococcal common protein vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA,
Offit PA, editors. Vaccines.. 5th ed, Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008 . p.
531–67.
18. World Health Organization. Pneumococcal conjugate vaccines. Recommendations for the production and control of pneumococcal conjugate vaccines. WHO
Tech Rep Ser. 2005; 927 Annex 2:64-98.
19. Indrawati L, Skinner J, Winters M, Macnair J, Manger W, Pujar H, et al. Development of an infant rhesus monkey model for preclinical evaluation of a novel
15-valent pneumococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine. 7th International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD-7).
Tel Aviv, Israel, 14-18 marzo; 2010. p. 309.
20. Nagy E, Gierahn T, Moffitt K, Denoël P, Malley R. Novel pneumococcal vaccines
and alternative vaccination strategies. Promises and challenges. 7th International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD-7). Tel
Aviv, Israel, 14-18 marzo; 2010. p. 21-4.
21. Paton JC, Boslego JW. Protein vaccines. En: Siber GR, Klugman KP, Mäkelä PH,
editors. Pneumococcal vaccines. The impact of conjugate vaccine. Washington,
DC: ASM Press; 2008. p. 421–35.
22. Vila-Córcoles A. Vaccinate your child and save its grandparents from a heart
attack? Current perspectives in antipneumococcal vaccination (Foresight). J
Intern Med. 2009;266:432–44.