Problemas Diagnosticos en Lesiones Foliculares de Tiroides
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Problemas Diagnosticos en Lesiones Foliculares de la Glandula Tiroides Saul Suster, M.D. Medical College of Wisconsin Milwaukee, WI, USA Lesiones Foliculares Benignas de Tiroides que Pueden Confundirse con Malignidad Hiperplasia Nodular Nodulos “Adenomatoides” Adenoma Folicular Tumores de Celulas de Hurthle Hiperplasia Nodular Nodulos bien circunscritos compuestos de foliculos normales, agrandados o pequeños Ausencia de capsula fibrosa Generalmente las celulas son de igual aspecto a los foliculos circundantes “Sanderson’s polster” – lesion distintiva Hallazgos Atipicos en la Hiperplasia Nodular Hiperplasia papilar Aclaramiento de la cromatina nuclear Estriaciones e inclusiones nucleares Atipia citologica Actividad mitotica Cuerpos de psammoma Infiltracion de tejidos circundantes Inclusiones foliculares en ganglios linfaticos Hiperplasia Papilar Hiperplasia papilar florida: 39/300 (13%) Abundantes papilas con ramificaciones complejas proyectadas hacia la lumen de cavidad quistica dilatada Presencia de centros fibrovasculares Tapizamiento por celulas foliculares redondas con patron denso de cromatina y nucleolos prominentes Aclaramiento de la Cromatina Nuclear Aclaramiento de la cromatina nuclear: 45/300 (15%) Grado variable de aclaramiento de la cromatina nuclear Nucleos ovalados o redondos con escasa cromatina Marginalizacion de la cromatina en la periferia del nucleo Mas frecuente en areas hipercelulares con patron microfolicular Ocasionalmente se observa en estructuras papilares Pliegues (Hendiduras) Nucleares Identificados en 24/300 casos (8%) Asociados con areas de aclaramiento de la cromatina nuclear Pliegues longitudinales de la membrana nuclear que resultan en un aspecto de “semilla de café” Pseudoinclusiones Nucleares Ocurrieron en 24/300 casos (8%) Consisten es vacuolas intranucleares que contienen invaginaciones hacia el nucleo del citoplasma de las celulas Se observan en areas solidas con patron microfolicular de nodulos hiperplasticos Se acompañan frecuentemente de estriaciones o pliegues longitudinales de la membrana nuclear Atipia Citologica Occurrio en 21/300 casos (7%) Agrandamiento del nucleo Aumento de la cromatina nuclear Marcado pleomorfismo nuclear Celulas multinucleadas o multilobuladas Presencia de nucleolos prominentes Asociados a cambios oncociticos de las celulas Asociado a areas de crecimiento solido en nodulos hiperplasicos Actividad Mitosica Observada en 18/300 casos (6%) La mayoria corresponden a mitosis normales sin aberraciones de la cromatina Promedio: 1 a 2 por cada 20 campos de alto aumento Mas frecuentes en zonas con patron de crecimiento solido (microfolicular) en nodulos hiperplasicos Nunca se acompaña de areas de necrosis Cambios Estromales Observados en 192/300 casos (64%) Frecuentemente como secuela de aspiracion de aguja fina Fibrosis y hialinizacion Calcificaciones distroficas Cuerpos de psammoma Areas de hemorragia Degeneracion mixoide Metaplasia adiposa Formacion de hueso metaplasico Formacion de “Pseudocapsula” Cambios degenerativos secundarios Compresion de tejido conectivo circundante a los nodulos con formacion de una “pseudocapsula” Atrapamiento de foliculos por el proceso de fibrosis semejando “invasion” de la capsula Cuerpos de Psammoma Identificados en 4 casos (1.3%) Localizados dentro de la lumen de los foliculos Ocasionalmente localizados en espacios intersticiales Mas frecuentes en nodulos que muestran cambios oncociticos No estaban asociados a ningun otro hallazgo sugestivo de carcinoma papilar Infiltracion de Musculo Presente en 3 casos (1%) Foliculos hiperplasticos sin atipa infiltrando musculo esqueletico adyacente a la glandula Inclusiones en Ganglios Observado en 2 casos (>1%) Ganglios linfaticos adosados a la superficie exterior de la glandula mostraron inclusiones subcapsulares de foliculos tiroideos completamente normales y desprovistos de atipia celular Conclusiones: La hiperplasia nodular puede mostrar cambios citologicos, arquitectonicos o estromales que normalmente estan asociados a malignidad Estos cambios generalmente son focales y aislados y no se asocian a otras caracteristicas de malignidad Todos estos cambios deben ser evaluados en el contexto global de la lesion Ningun cambio de por si es patognomonico de malignidad en la tiroides Nodulos Adenomatoideos Parte normal del proceso de hiperplasia nodular de la glandula tiroides Se caracterizan por mostrar una poblacion de celulas de aspecto drasticamente diferente al de las celulas normales circundantes Se asocia a cambios hiperplasicos en el resto de la glandula No son encapsulados Hiperplasia Nodular Oncocitica Compuesta de nodulos oxifilicos con aspecto de celulas de Hurthle que pueden mostrar marcada atipia celular Se asocian a la tiroiditis de Hashimoto Pueden mostrar cambios regresivos y fibrosis perinodular que semeja una capsula Pueden ser confundidos por carcinoma de celulas de Hurthle Adenoma Folicular Se diferencian de los nodulos hiperplasicos basicamente por la presencia de una capsula fibrosa que rodea completamente la lesion Se diferencian del carcinoma folicular minimamente-invasivo por la ausencia de infiltracion vascular y de la capsula Existe controversia con respecto a que constituye verdadera “invasion capsular” Tumores de Celulas de Hurthle Caracterizados por celulas grandes con abundante citoplasma granular Basicamente se trata de una variante oxifilica/oncocitica de tumor folicular Generalmente caracterizado por agrandamiento de los nucleos con incremento de la cromatina nuclear Se aplican los mismos criterios diagnosticos que para las otras lesiones foliculares (v.g., invasion vascular o capsular) Resumen: Los tumores foliculares de tiroides pueden mostrar caracteristicas histologicas que se prestan a confusion con malignidad La lesion debe ser evaluada siempre en el contexto global de la glandula y tomando en consideracion el cuadro clinico Invasion vascular e infiltracion atravez de la capsula (v.g., de los tejidos adyacentes) siguen siendo los criterios mas confiables para el diagnostico de carcinoma folicular de tiroides Tinciones Especiales: La tincion mas “especial”
