INSTANCIA Nombre y apellidos: ....................................................................................................................................................... DNI/CIF: ..................................... Domicilio: .................................................................................................................. Ciudad: ................................................................... C.Postal: ................. Provincia: .................................................. Teléfono: ............................................ Correo Electrónico: ........................................................................................... EXPONE: Que.................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... SOLICITA: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... En Mérida, a ____ de__________________ de 2.0____ FIRMA ILMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE MÉRIDA