¿Se pueden saltar las recomendaciones de

Preguntas formuladas al
Dra. Yolanda Vilches Aguirre, tras su ponencia:
SECPAL: Estrategias en el manejo del dolor irruptivo.
• ¿Se pueden saltar las recomendaciones de fichas técnicas de fentanilos?
La indicación de fentanilos transmucosos en ficha técnica es para manejo de dolor irruptivo en paciente con dolor
oncológico y dosis de base de opioides, es decir tolerantes a opioides. La utilización de estos fármacos en pacientes
con dolor no oncológico está actualmente fuera de indicación (off-label) y no avalado por literatura científica actual.
Sin embargo es habitual que se utilicen en esta indicación y en USA por ejemplo en 2007, casi un 70 % de las prescripciones de fentanilos transmucosos (CFOT) era fuera de indicación. Esto ha acarreado problemas con uso abusivo
e incluso muertes en relación con el fármaco, por lo que desde diciembre de 2011, en USA , todos los fentanilos
transmucosos están incluidos en un programa de evaluación de riesgo para evitar su uso off label.
• Las guías de práctica clínica en Andalucía recomiendan la morfina para el DIO frente a los
fentanilos. ¿Su opinión?
Hay otras guías como la NICE de 2012, Guía SIGN 2008 y las Guías Americanas del Instituto Nacional de la Salud
que también consideran que los fentanilos transmucosos no deben ser los fármacos de primera elección para dolor
irruptivo, siendo los opioides de liberación inmediata los fármacos de primera elección. Sin embargo hay pacientes
que por la rapidez de inicio y duración del episodio irruptivo se benefician de las características farmacocinéticas
de estos fármacos y creo que debe disponerse de ellos, aunque sean de segunda elección, para individualizar el
tratamiento según cada paciente. Por ejemplo la Guía ESMO 2012 (sociedad europea de oncología médica) considera
que los opioides por vía IV, SC y los fentanilos transmucosos son los fármacos más adecuados para DI por inicio de
acción rápido y corta duración de acción respecto a la morfina oral (nivel de evidencia IA). Los opioides de liberación
inmediata pueden ser una alternativa en el dolor incidental provocado por maniobras voluntarias si se administra 30
minutos antes.
• ¿Cómo abordar dolores de corta duración pero intensos en dolor basal controlado? ¿Fentanilo rápido o ajuste basal?
Una de las estrategias fundamentales para manejo de dolor irruptivo es controlar adecuadamente el dolor basal.
Esta maniobra no disminuye la incidencia de DI, pero si reduce el número de episodios, su intensidad y duración. La
guía ESMO 2012 aconseja que si se producen 4 o más episodios de DI durante dos días seguidos, se debe ajustar
la analgesia de base. Si el dolor de base está bien controlado, puede utilizarse fentanilo transmucoso, por ejemplo
nasal, si son muy intensos y breves, y requieren una respuesta rápida.
• Teniendo los fentanilos mucosos. ¿Tienen aún algún papel la morfina oral?
Los opioides de liberación inmediata pueden ser una alternativa en el dolor incidental provocado por maniobras voluntarias si se administran 30 minutos antes, por ejemplo de forma previa a movilización en metástasis ósea o antes
de cura dolorosa y en aquellos pacientes con episodios de DI que tardan en llegar a la máxima intensidad de dolor
y que tienen una duración más larga.
• ¿No hay peligro de considerar irruptivo todo dolor con opioide de base? Sería bueno diagnosticar bien el dolor disruptivo.
Para poder hablar de DI es necesario que el paciente tenga dolor basal y que el dolor de base esté bien controlado,
es decir que tenga EVA menor de 3-4,durante más de 12 horas al día y por lo menos durante 3-7 días previos. Sin
embargo es cierto que en ocasiones al paciente le cuesta diferenciar los picos de DI ( que suelen tener intensidad
severa) de pequeñas exacerbaciones de su dolor de base que son poco intensas y breves y que en ocasiones no
requieren analgesia extra
• El dolor producido y esperado por ejemplo en la movilización de un paciente con metástasis
óseas ¿es irruptivo o incidental?
Es por definición dolor incidental. El dolor irruptivo se llama espontáneo o idiopático si no hay factor desencadenante
e incidental si existe factor desencadenante que lo precipita. El factor desencadenante puede ser volitivo (por ejemplo
movilización voluntaria) o no volitivo (por ejemplo el dolor costal que puede aparecer con la tos). El dolor por final de
dosis (que aparece antes de la administración del opioide de base pautado), que en algunas clasificaciones se incluye
dentro del DI, no debe incluirse ya que su manejo se basa en subir la dosis del opioide de base.
• ¿Qué proporción de fentanilo de rescate según el opioide de base utilizaría según la evidencia actual?
Depende del fentanilo transmucoso. Con Abstral y Effentora,60 mg de morfina VO equivaldrían a 100 mcg de Abstral
o Effentora, 120 mg de morfina :200 mcg Abstral o Effentora y 180 mg de morfina :300 mcg. Con Pecfent 60 mg de
morfina basal equivaldría a 100 mcg de Pecfent o a 50 mcg de Instanyl.
• Los fentanilos nuevos tienen un menor tiempo de duración de acción pero su vida media
es más larga que la de la morfina oral? ¿Por qué decimos que los fentanilos rápidos son más
adecuados al dolor irruptivo por su menor tiempo de duración de acción? ¿Vida media del
fentanilo en ficha técnica 7h y morfina 4 a 6?
La t ½ ,o vida media plasmática o de eliminación es el tiempo que tarda la concentración de un fármaco en disminuir
un 50% su valor inicial, es un indicador de la tasa de eliminación, en el caso de los fentanilos es el resultado de la
redistribución entre el plasma y el compartimiento de los tejidos profundos. La T ½ depende del fentanilo que utilicemos y de la dosis. Es interesante la tabla que aparece en el artículo de Smith de J Pain Research 2013 ;6:189-200
en este sentido en donde se ve distinta t media en función del fármaco y de la dosis. Esto es diferente de la duración
del efecto del fármaco.
¿Trataría dolor incidental intenso en dolor crónico benigno con preparaciones de fentanilo?
Estaría fuera de indicación el utilizar fentanilo transmucoso en dolor crónico no oncológico. Lo plantearía solo en caso
de ausencia de otras posibilidades o en tiempo de espera de las mismas, en pacientes con dolor que altere mucho
calidad de vida , durante cortos periodos de tiempo y vigilando perfil del paciente (lo evitaría en paciente joven, con
antecedentes de ansiedad, depresión o de adición a sustancias o alcoholismo) y haciendo vigilancia estrecha dentro
de Unidad del dolor