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CASO CLINICO: HIPODERMOCLISIS
EN UNA RESIDENCIA GERIATRICA
Ameijeiras Álvarez, Francisco José. Alumno del Curso de Especialista en Cuidados Paliativos de la UCD 2014‐2015 CASO CLINICO:
Mujer de 79 años con demencia degenerativa primaria tipo E. de alzheimer de 12 años de evolución con Fast 7e, totalmente dependiente para todas las actividades de vida diaria con un indice de barthel de 0 (totalmente dependiente), PPS v2 30% y mec de 0 (deterioro cognitivo grave), vida basal cama –
sillón geriátrico y dieta turmix con ayuda total para comer, incontinente doble. Antecedentes personales: Enfermedad de alzheimer, hiperlipidemia, epilepsia, acva isquémico en territorio de ACM izq en 2006. Alteraciones conductuales tipo agitación psicomotriz, colecistectomía en 2001 y múltiples infecciones urinarias, que en varias ocasiones necesito ingreso hospitalario para tratamiento intravenoso dirigido por urocultivos. Alérgica a penicilina y derivados. Historia actual: paciente que tras reciente ingreso hospitalario por infección urinaria el personal de enfermería solicita consulta para valoración por presentar en las últimas 48 horas un cuadro de alteración postural, presencia de picos febriles , disminución de las ingestas sólidas e hídricas, tendencia a sueño y escasa reacción a estímulos verbales. Exploración física: TA 101/56, SAT o2 97 %, Tª 38.4, glucemia capilar 74. Consciente, tendencia al sueño con respuesta escasa a estímulos verbales, apertura espontanea de ojos, no colaboradora, moviliza extremidades, lenguaje espontaneo incoherente ante preguntas sencillas. Palidez mucocutanea, normoperfundida, normocoloreada. ACP: rítmico sin soplos, disminución de murmullo vesicular con crepitanes finos en bases. ABD: blando, depresible sin defensas, impresiona de dolor palpación profunda de zona suprapúbica con puño‐percusión renal negativos, ruidos hidraereos presentes, hábito intestinal normal (según registro e información de personal cuidador). EEII. no edemas, signos de insuficiencia venosa crónica, pulsos distales presentes y simétricos. Nueurológico: no rigidez ni meningismo, moviliza cuatro extremidades con fuerza conservada y pupilas isocóricas normoreactivas. Exploraciones Complementarias: Tira de orina: leucos +++, nitritos ++, sangre +++, proteinas +, densidad 1015, ph 7.5, resto negativo Escalas Valoración Funcional: Barthel 0, PPS v2 del 10% (no tolera via oral y no alimentación via oral) Plan terapéutico: se le informa a su hijo (tutor legal) de la situación de sospecha clínica de infección urianaria complicada y de la posibilidad de derivación a medio hospitalario por la presencia en último urocultivo en donde se aislaba una E. Coli productora de beta‐lactamasas y con sensibilidad a ertapenem, gentamicina, cefotaxima. Además por el bajo nivel de conciencia y la no tolerancia oral se necesita tratamiento intravenoso, dieta absoluta y control de función renal por la nefrotoxicidad de los animoglucosidos ect… Su hijo ante la situación de su madre nos solicita que a ser posible no se derive a medio hospitalario por la situación del grado avanzado de su enfermedad de base y de las complicaciones que tuvo durante las últimas estancias en medio hospitalario prefiere que realicemos el tratamiento en nuestra unidad residencial, ya que en último episodio de alta hospitalaria el tratamiento intravenoso lo terminamos de realizar en nuestra unidad de cuidados especiales de enfermería. Ante la solicitud, las circunstancias basales (empeoramiento de PPV2), limitación de tratamiento vía oral, la necesidad de intervención terapeutica para tratar la infección urinaria complicada y tras el abordaje del equipo interdisciplinar se decide tratamiento , empírico, iv con gentamicina en dosis única cada 24 horas durante 10 días (a razón de 2mg /kg día) y administración de 500 ml de suero fisiológico en la 30 minutos posteriores a la administración del aminoglucosido, además fluidoterapia con glucosalino 500 cada 8 horas y sondaje vesical para control de diuresis con balance hidrico. Se decide realizar previa analítica de sangre (hemograma y bioquímica completa) y toma de muestra de orina (con muestra para urocultivo) , y analíticas cada 72 horas para ver evolución y presencia de nefrotoxicidad y niveles de fármaco. Tras inicio de tratamiento, a las 72 horas, tras recepción de las dos primeras analíticas (leucocitosis con neutrofilia del 80 % sin cayados y orina con bacteriurea), se aprecia mejoría del cuadro basal (estado de alerta, buena diuresis, ausencia de datos de nefrotoxicidad, ausencia de picos febriles): Ante esta situación de decide continuar con pauta iniciada y inciar tolerancia oral. No se consigue alimentación oral, a pesar de la buena evolución de cuadro. A los 7 días de inicio de tratamiento recibimos los resultados del urocultivo en donde se aisla E. coli y Proteus mirabilis sensibles a amoxiclavulanico y gentamicina. Se decide terminar pauta con tratamiento indicado, pero no conseguimos tolerancia oral. Se informa a su hijo de dicha situación y se le comenta la posibilidad de colocación de sonda nasogástrica de forma temporal con las ventajas y inconvenientes de la misma, el cual nos solicita no usar medidas artificiales de alimentación enteral, ya que según el su madre en una ocasión tuvo que estar ingresada en medio hospitalario por una colecistectomía y le comento que “nunca volvería a permitir que le colocasen una sonda nasogástrica y que prefería morirse si le tenían que volver a colocar una”. Ante nuevo escenario decidimos terminar tratamiento iniciado , una vez cumplimentado los 10 dias de tratamiento , retirar via intravenosa, programar nueva analitica y urocultivo a los 4 dias de terminado pauta , iniciar hidratacion subcutanea ( hipodermoclisis) con glucosalino infusion continua ( 1.500 ml /día ) con el objetivo de mantener hidratacion y recuperar tolerancia oral. La residente no tolera alimentacion oral en los 4 días posteriores, presenta febrículas aisladas, tensiones arteriales mantenidas, diuresis y balance hidrico negativo, tendencia a confusión, dolor leve, 20 respiraciones por minuto, crisis de agitación aisladas, presencia de flemas en orofaringe. Recibimos resultados de analítica de control tras terminar tratamiento, en donde observamos: leucos 18.000 con 77 % de neutrofilos y cayados 10 %, glucosa 122, urea 58, crea 1.26, vfg de 45, calcio 6.7, k+ 2.9, ggt 180, fosfatasa alcalina 385 y sedimento urinario: bacterias abundantes , >100 leucos /campo, 5‐10 hematies /campo. Se le informa a su hijo de situación y de sospecha de que persiste infección urinaria complicada (con posible septicemia) y que posiblemente esteamos en los últimos días de la vida su madre. Ante esta información su hijo, consensuando con sus familiares, nos solicita que prefiere no tratamientos con intención curativa y que solo realicemos control de sintomas y medidas de confort . Ante nueve situación se decide retirar hidratación subcutanea por sospecha de retención de líquidos, colocación de via subcutanea para adminsitración de medicación para control de síntomas (morfina, midazolam, y buscapina) por medio de infusor subcutaneo de 48 horas, y además segunda vía subcutanea para adminsitración de medicación de rescate y fármacos para control de temperatura si son necesarios. Tras 72 horas de iniciado tratamiento para control de síntomas la pacientes fallece. HIPODERMOCLISIS EN GERIATRIA : Es la administración de líquidos y electrolitos al espacio subcutáneo. La hidratación es sencilla y exenta de complicaciones, pero limitada a que la deshidratación provenga de una causa potencialmente reversible. Las zonas de punción recomendada son la zona pectoral, deltoidea y el abdomen (la más utilizada). Se puede hidratar con suero fiológico y glucosalino. No administrar suero glucosado. Los pacientes geriatricos en estadio terminal no precisan de grandes volúmenes para su hidratación, entre 1000 y 1500 ml al día suelen ser suficientes para mantener una diuresis adecuada. Debemos adaptar estas al nivel de actividad y bienestar al paciente. El flujo debe oscilar entre los 20 y los 120 cc/hora. La deshidratación es una situación muy frecuente en pacientes terminales. La necesidad o no de rehidratación de estos enfermos ha sido objeto de controversia. Existen motivos que pueden justificar la necesidad de tratamiento de dicha deshidratación: ‐
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La deshidratación produce confusión. La disminución del volumen intravascular y de la filtración glomerular, puede dar lugar a un fallo renal, esto puede producir una acumulación de metabolitos opioides, que son los responsables de la toxicidad opioide. La deshidratación se ha asociado con un aumento del riesgo de padecer úlceras por presión y estreñimiento. No existen pruebas suficientes que demuestren que la deshidratación no produce malestar en los pacientes, sobre todo teniendo en cuenta la frecuencia de boca seca y de sed intensa que presentan. Las causas, que pueden llevar a que la vía oral resulte impracticable en el enfermo geriátrico terminal son múltiples: ‐
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Intolerancia gástica. Imposibilidad para la deglución. Náuseas y vómitos persistentes. Intolerancia a opioides por vía oral o necesidad de dosis altas de los mismos. Malabsorción. Debilidad extrema. Estados confusionales en los que la vía oral es imposible. Situación agónica. En estos casos, lo más indicado es pasar a la vía subcutánea, cuyas ventajas en la utilización en este tipo de vía son: ‐
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Es una vía cómoda. Poco dolorosa para el paciente. Es de fácil manejo, tanto en la colocación, como en el mantenimiento por los familiares y cuidadores. Tiene pocos efectos secundarios y complicaciones. No precisa hospitalización. Favorece el cuidado del paciente en su domicilio. Mejora de la calidad de vida del paciente. Permite un buen control sintomático en la mayoría de los casos. La incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicación aguda por opiáceos es baja. Presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos. Existen otras vías de administración de fármacos en el enfermo geriatrico terminal , aunque estas presenten una serie de inconvenientes. La vía rectal y la sublingual: hay pocos fármacos utilizables por estas vías y presentan además una gran variabilidad en la biodisponibilidad. La vía intramuscular: tiene una absorción muy irregular, además de ser muy dolorosa. La vía intravenosa: en donde las complicaciones son frecuentes y disminuye la calidad de vida del paciente. Cuando la vía oral resulta impracticable, se ha considerado como método adecuado la hidratación por vía subcutánea o hipodermoclisis. Esta vía presenta múltiples ventajas, como ya se ha enumerado anteriormente. No presenta riesgo de trombosis venosas y no precisa personal médico para su administración. La desventaja de esta vía es la lenta absorción de líquidos que se consigue. Se puede administrar hialuronidasa localmente en el lugar de punción para aumentar la absorción. En diferentes estudios se ha comprobado que no existe dificultad en la infusión subcutánes de sueros, tanto si contienen hialuronidasa como si no. Además, hay que tener en cuenta que en este tipo de pacientes no es un objetivo primordial la rapidez con que se consiga la rehidratación, por lo que la utilización de hialuronidasa no sería necesaria, excepto si en algún caso se precisase una rápida rehidratación. Para la hidratación por esta vía se pueden utilizar tanto suero salino como glucosalino. Los lugares de punción, al igual que para la administración de fármacos, son la zona pectoral, brazos, región escapular y zona baja del abdomen. La cantidad de líquido a administrar puede ser muy variable, siendo en la mayoría de los casos entre 500 y 1.500 ml diarios. Además de los efectos secundarios citados de forma general (irritación local, infección en el lugar de punción), se puede producir la formación de un tercer espacio o edematización de los tejidos. Estos efectos son poco frecuentes y se solucionan fácilmente con la suspensión de la infusión, o el cambio en el lugar de punción. CONCLUSIÓN: La utilización de la vía subcutánea para la rehidratación del paciente en situación terminal, es una buena opción debido a su comodidad y escasez de efectos secundarios. La administración de fármacos mediante la inyección subcutánea se trata de una técnica muy útil en el manejo de síntomas del enfermo terminal. Es un procedimiento de utilización sencillo, tanto para el personal sanitario, como para la familia o cuidadores del paciente. Además, presenta pocas complicaciones y efectos secundarios, y se puede aplicar en el domicilio del enfermo. Por lo tanto, se trata de una técnica que se puede manejar desde una residencia de mayores. BIBLIOGRAFIA : ‐
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Soriano Fernández H., Rodenas García L., Moreno Escribano D., Roldán Castillo B., Castaño Moreno E., Palazón García E. Utilización de la Vía Subcutánea en Atención Primaria. Rev Clin Med Fam v.2 n.8 oct. 2.009. Hernández Pérez B., López López C., García Rodríguez M.A. Vía subcutánea. Utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. Medifam 2.002; 12:104‐110. De Miguel Sánchez C., Riestra Fernández A., Molina E. Vía subcutánea: indicaciones y manejo. Jano, 2009;1724:23‐25. Duems Noriega O., Ariño Blasco S. “ Eficacia de la vía subcutánea frente a la hidratación intravenosa en el paciente anciano hospitalizado: estudio controlado aleatorizado”: Revista Española de geriatría y gerontología : vol.49 Num .03.Mayo 2014‐Junio 2014.