ORIGINAL BREVE Alteraciones del metabolismo glucídico en la

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ORIGINAL BREVE
Alteraciones del metabolismo
glucídico en la hipertensión arterial esencial.
Papel de la sobrecarga oral con glucosa
92.589
Pablo Stiefel, María Luisa Miranda, Ovidio Muñiz, María Dolores Nieto,
Luis Jiménez y José Villar
Unidad Clínico Experimental de Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La alta incidencia de
anomalías glucídicas asociadas con la hipertensión arterial (HTA) y la importante repercusión vascular que esta asociación conlleva nos
obliga a una mejor categorización de estas alteraciones. El objetivo de este estudio es analizar
la prevalencia de los trastornos glucídicos en la
población hipertensa de reciente diagnóstico.
PACIENTES Y MÉTODO: Se estudió a 270 hipertensos
(un 56% eran varones) de reciente comienzo y
sin tratamiento farmacológico. Junto al estudio
clínico habitual, a todos ellos se les practicó una
prueba de tolerancia oral de la glucosa (PTOG)
en ayunas con 75 g de glucosa, se calculó la resistencia a la insulina según el modelo homeostático (HOMA) y se efectuó un estudio lipídico.
RESULTADOS: El 38,5% presentaba alteraciones
glucídicas, y la intolerancia oral a la glucosa
(IOG) era la anomalía más frecuente (22,2%),
seguida de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
(12,2%) y de las anomalías de la glucemia en
ayunas (AGA) (4,1%). El perfil lipídico fue
más aterogénico en los pacientes con IOG y
DM2; los pacientes con AGA tenían un índice
de HOMA significativamente más elevado.
CONCLUSIONES: La alta incidencia de anomalías
glucídicas encontradas en nuestro estudio en
pacientes hipertensos plantea la necesidad de
efectuar en estos pacientes una PTOG de cara a
que puedan beneficiarse del establecimiento de
estrategias adecuadas para detener el deterioro
vascular de los hipertensos con DM2 y retrasar
el desarrollo de DM2 en los pacientes con IOG.
Palabras clave: Anomalías glucídicas. Hipertensión.
Diabetes. Intolerancia a la glucosa.
Abnormal glycemic metabolism in essential
hypertension. Role of the an oral glucose
tolerance test
BACKGROUND AND OBJECTIVE: There is a high prevalence of diabetes in essential hypertensive patients, hence increasing the cardiovascular risk
of these subjects. Our aim was to test the importance of a routine assessment of an oral glucose tolerance test (OGTT) in a sample of recently diagnosed essential hypertensives.
PATIENTS AND METHOD: We studied 270 recently
diagnosed untreated hypertensives (56% males). We measured fasting lipids and plasma
glucose and insulin at baseline and after OGTT.
RESULTS: 38.5% of the studied subjects had any
abnormality of glucose metabolism, glucose intolerance (22.2%) and type 2 diabetes (12.2%)
being the most common. An impaired fasting
glucose was present in 4.1% of subjects. Patients with intolerance or type 2 diabetes had a
worse plasma lipid profile, and those with impaired fasting glucose, a higher HOMA index.
CONCLUSIONS: The high incidence of glucidic abnormalities found in hypertensive patients signals a need to perform an OGTT test in them.
This can lead to the implementation of strategies aimed at halting vascular impairment in
hypertensives with type 2 diabetes and delay
the development of type 2 diabetes in patients
with glucose intolerance.
Key words: Glucidic abnormalities. Hypertension.
Diabetes. Glucose intolerance.
29
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en los
pacientes diabéticos. Además, aquella
comienza a desarrollarse en la «fase prediabética», la asociación de hipertensión arterial (HTA) con la diabetes mellitus tipo 2
(DM2) condiciona un aumento del riesgo
vascular en los pacientes diabéticos y
constituye actualmente un foco de interés creciente1. En los pacientes con DM2
la prevalencia de HTA es casi el doble
que en la población no diabética; así, en
su historia natural, el 50% de los pacientes diabéticos desarrollan HTA. Además,
los pacientes hipertensos están predispuestos a desarrollar DM2.
Hay suficiente grado de evidencia de que
con medidas higiénico-dietéticas y ejercicio regular o con el uso de metformina o
acarbosa en individuos con intolerancia a
la glucosa (IOG) la DM2 se puede prevenir o retrasar2. Aunque las anomalías de
la glucemia en ayunas (AGA) son también un factor de riesgo para la DM2, numerosos estudios muestran que la IOG es
un factor predictor de riesgo de DM2 mucho más importante3. Aproximadamente
el 30-60% de los individuos con IOG presentan valores normales de glucemia en
ayunas, por lo que con sólo la determinación de la glucemia en ayunas puede no
detectarse numerosos individuos con un
alto riesgo de desarrollar DM23.
Dada la evidencia de que en individuos
con IOG puede prevenirse o retrasarse el
desarrollo de DM2, precisamos nuevas
estrategias para identificar la población
con un alto riesgo de desarrollar DM2 y
poder trasladar esta evidencia a la práctica clínica. Efectuar una prueba de tolerancia oral de glucosa (PTOG) de forma
rutinaria puede resultar caro e incómodo
para el paciente, pero ser rentable en la
población de pacientes predispuestos a
desarrollar DM2. En el presente estudio
nos planteamos analizar la utilidad diagnóstica del test de sobrecarga oral con
glucosa en pacientes con HTA de reciente diagnóstico.
Pacientes y método
Se trata de un estudio observacional de casos consecutivos de pacientes remitidos a nuestras consultas
para el estudio de HTA entre los años 2000 y 2003.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión:
pacientes con HTA no conocida previamente o diagnosticada en un período no superior a 6 meses antes
del inicio del estudio y que no siguieran tratamiento
con antihipertensivos. Se excluyeron los pacientes
con HTA secundaria (según criterios del informe del
JNC7, presencia de lesión de órgano diana, diagnóstico previo de diabetes mellitus y cifras de presión arterial [PA] superiores a 180/110 mmHg). Se incluyeron 270 pacientes, el 56% de los cuales eran
varones. A todos los pacientes se les tomó la PA con
un esfigmomanómetro de mercurio en dos ocasiones
diferentes con intervalo de 5 min, y se midieron las
diferentes variables antropométricas. Tras una semana de dieta estable con hidratos de carbono, los pacientes fueron citados a nuestra unidad para efectuar
tras 12 h de ayuno una sobrecarga oral con 75 g
de glucosa. En la extracción basal, además de la determinación de glucosa e insulina, se determinaron
las lipoproteínas. La glucemia, el colesterol y los triglicéridos se determinaron por métodos enzimáticos
convencionales, la insulina plasmática por enzimoinmunoanálisis y las apolipoproteínas A1 y B por inmunodifusión radial. En todos los pacientes se calculó la
resistencia a la insulina mediante el modelo homeostático (HOMA).
Siguiendo los criterios de la American Diabetes Association (ADA)4, los pacientes fueron clasificados en
los grupos siguientes: a) sin alteraciones glucídicas,
glucemia en ayunas < 110 mg/dl y a los 120 min tras
la sobrecarga < 140 mg/dl; b) con AGA, glucemia basal ≥ 110 y < 126 mg/dl, y a los 120 min ≤ 140
mg/dl; c) con IOG, glucemia en ayunas ≤ 110 mg/dl,
y a los 120 min ≥ 140 y ≤ 200 mg/dl, y d) con DM2,
glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl, y/o a los 120 min ≥
200 mg/dl.
Las variables cuantitativas se expresan como media
(desviación estándar), sus diferencias se analizaron
mediante ANOVA para más de tres categorías; cuando la distribución no fue normal se utilizaron pruebas
no paramétricas (Kruskal-Wallis).
Este estudio ha sido posible en parte gracias a la financiación por la Red Temática
de Investigación Cooperativa RECAVA.
Correspondencia: Dr. J. Villar.
Unidad Clínico Experimental de Riesgo Vascular.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Avda. Manuel Siurot, s/n. 41002 Sevilla. España.
Correo electrónico: jose.villar.sspa@juntadeandalucia.es
Recibido el 15-10-2004; aceptado para su publicación el 21-2-2005.
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STIEFEL P, ET AL. ALTERACIONES DEL METABOLISMO GLUCÍDICO EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ESENCIAL. PAPEL DE LA SOBRECARGA ORAL CON GLUCOSA
TABLA 1
Características generales de la población estudiada según alteración
del metabolismo glucídico
Edad (años)a
IMC (kg/m2)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
C total (mg/dl)a
cHDL (mg/dl)b
cLDL (mg/dl)b
Triglicéridos (mg/dl)a
ApoA1 (mg/dl)
ApoB (mg/dl)
Lp(a) (mg/dl)
Ácido úrico (mg/dl)c
Glucemia (mg/dl)a
Insulina (mU/l)c
HOMAc
SAG
(n = 166)
AGA
(n = 11)
IOG
(n = 60)
DM2
(n = 33)
42,50 (12,30)
29,09 (5,07)
149,92 (14,12)
92,45 (9,62)
205,57 (50,58)
50,85 (13,31)
127,91 (45,69)
128,99 (114,55)
131,60 (27,04)
106,20 (34,09)
41,03 (56,39)
5,53 (1,55)
90,83 (9,97)
10,79 (6,06)
0,41 (0,25)
50,09 (9,25)
28,93 (2,99)
154,27 (14,58)
88,63 (7,10)
217,81 (49,47)
59,27 (18,86)
129,00 (48,97)
145,27 (163,05)
133,18 (24,33)
108,54 (35,85)
36,97 (35,66)
5,11 (1,36)
116,09 (6,71)
18,27 (16,43)
0,87 (0,77)
44,11 (10,23)
29,19 (3,99)
148,76 (14,43)
90,80 (9,38)
230,36 (55,29)
47,03 (16,51)
143,30 (50,04)
214,18 (136,59)
122,10 (21,12)
122,52 (31,75)
27,93 (38,42)
6,81 (3,39)
102,41 (14,75)
12,14 (7,27)
0,53 (0,37)
54,84 (8,40)
29,98 (3,89)
158,15 (17,78)
95,69 (9,15)
241,16 (68,59)
45,22 (12,18)
153,74 (50,65)
202,45 (137,50)
128,46 (23,69)
121,14 (35,05)
24,95 (47,73)
6,15 (1,35)
117,42 (19,28)
14,68 (7,83)
0,72 (0,42)
Los resultados son expresados como media (desviación estándar).
IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; C total: colesterol total; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad: cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; SAG: sin alteraciones glucídicas; AGA: anomalía de la glucemia en ayunas; IOG: intolerancia oral a la glucosa; DM2: diabetes mellitus tipo 2.
a
p = 0,0001. bp = 0,01. cp = 0,001.
Resultados
TABLA 2
En la tabla 1 están recogidas las características generales de los 270 pacientes
hipertensos incluidos en el estudio, clasificado según el tipo de anomalía glucídica que presentaban, así como sus características lipídicas. Aproximadamente, la
mitad de la población estudiada (38,5%)
presentaba alguna alteración del metabolismo glucídico (tabla 2), y la IOG fue la
anomalía más frecuente en nuestra serie,
seguida por la presencia de DM2. En el
grupo de IOG se incluyeron también 12
pacientes que presentaban además AGA.
La población hipertensa con DM2 tenía
una edad mayor que la no diabética (p <
0,001) y no había diferencias significativas entre los diferentes grupos de hipertensos, clasificados según la presencia
de alteraciones glucídicas, ni en el índice
de masa corporal, la PA sistólica diastólica. Los hipertensos sin alteraciones del
metabolismo glucídico y los que presentaban una AGA tenían un perfil lipídico
menos aterogénico que los que asociaban la DM2 y la IOG; estas diferencias
fueron más importantes respecto a los valores de colesterol total y de triglicéridos
(p < 0,001). El índice de resistencia a la
insulina (HOMA) fue superior en el grupo
con AGA (0,87 [0,77]) (p < 0,01) que en
el resto de los grupos.
Porcentaje de alteraciones glucídicas
en la población hipertensa estudiada
(n = 270)
Discusión
El cribado de la DM2 es un tema especialmente controvertido y es fundamental
tener en mente que su rendimiento puede variar mucho según las condiciones
de la población cribada5. En Europa, los
estudios epidemiológicos poblacionales
sobre la prevalencia de DM2 no conocida
que utilizan la PTOG son aún escasos.
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Alteración glucídica
SAG
AGA
IOGa
DM2
n (%)
166 (61,5)
11 (4,1)
60 (22,2
33 (12,2)
SAG: sin alteraciones glucídicas; AGA: anomalía de la glucemia en ayunas; IOG: intolerancia oral a la glucosa; DM2: diabetes mellitus tipo 2.
a
En el grupo de IOG incluimos 12 pacientes que tenían además AGA.
Los resultados de nuestra serie de pacientes hipertensos de reciente diagnóstico y sin tratamiento farmacológico previo
a los que se les practicó una sobrecarga
oral con 75 g de glucosa muestran una
importante incidencia de anomalías del
metabolismo glucídico: un 12,2% presentaba criterios de DM2 y el 22,2% tenía una IOG. Ello implica que si no hubiéramos efectuado el test de tolerancia a la
glucosa en nuestros pacientes, más de
un 30% se hubiera quedado sin diagnosticar de DM2 y/o IOG, situaciones ambas
que influyen poderosamente sobre el futuro cardiovascular de estos pacientes1 y sobre las que estamos obligados a actuar.
En el estudio poblacional KORA6, realizado
en el sur de Alemania, se evaluó una población de 1.353 individuos con edad
comprendida entre 55 y 74 años, sin diagnóstico de diabetes, y aproximadamente el
40% presentaba alguna alteración del metabolismo glucídico (AGA, IOG) o diabetes.
Además, los factores de riesgo cardiovascular aumentaban entre las categorías de
tolerancia a la glucosa, de aquí que los autores insistan en efectuar un cribado de
DM2 mediante PTOG en los pacientes
con obesidad central, en los hipertriglice-
ridémicos (mujeres), los hipertensos y los
que tengan antecedentes familiares de
diabetes.
Si bien es cierto que en 1977 el Comité
de Expertos Americanos de la ADA4 indicaba que «aunque el test de sobrecarga
oral con glucosa constituía un aceptable
test diagnóstico, no estaba recomendado
como de uso rutinario», 6 años más tarde
el mismo Comité7 da suficiente grado de
evidencia y de razones para incluir el test
de tolerancia a la glucosa en el estudio
habitual de los pacientes y aún más en la
población hipertensa con importantes conexiones patogénicas con la DM2.
A pesar de la importancia dada inicialmente a la nueva categoría de «glucemia
anómala en ayunas», incluso por la
ADA4, ha podido demostrarse que la IOG,
aunque no tenga una excelente reproductividad y aconsejarse su repetición
(que en este estudio no se ha efectuado,
lo cual constituye una limitación), es un
factor de riesgo tanto para la DM2 como
para las enfermedades cardiovasculares8,
mientras que el valor predictivo de la
AGA no está definido. Además la relación
entre el desarrollo de DM2, el estado metabólico y la presencia de otros factores
de riesgo vascular de los individuos con
AGA e IOG parece representar dos fenotipos clínicos diferentes. Según datos recientes9, numerosos individuos progresan
desde la normoglucemia a la IOG y a la
DM2 sin pasar por la situación de AGA.
Por otro lado, hay individuos que progresan desde la AGA a la DM2 sin pasar por
la IOG. Otros datos del mismo estudio9
muestran también diferencias clínicas
entre estos grupos de alteraciones prediabéticas; así, los individuos con AGA
tienen un número de factores de riesgo
vascular similar al de los individuos normoglucémicos; sin embargo, éstos están
incrementados en los individuos con IOG.
Scianca et al10 muestran además que la
AGA depende fundamentalmente de los
defectos en la secreción de insulina y la
IOG, de la resistencia a la insulina, por lo
que la información proporcionada tanto
por la determinación de la glucemia en
ayunas como por el PTOG es complementaria y puede ser útil en la evaluación
clínica de los individuos con riesgo de
desarrollar diabetes y también como guía
terapéutica. Por último, estos datos no
coinciden con nuestros resultados, en
que los pacientes con AGA fueron los que
presentaban un índice de HOMA más
elevado.
Nuestros datos muestran una incidencia
muy elevada de DM2 e IOG en un grupo
de pacientes hipertensos de reciente diagnóstico y sin medicación; su hipertensión
era leve-moderada y no presentaban datos
de lesión de órgano diana. Estos resultados
avalan la práctica de un PTOG en dichos
pacientes.
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