Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. originales Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO S. RUIZ SOLÍSa, A. GARCÍA VICENTEa, S. RODADO MARINAa, M. DE LA TORREb, M. CORTÉS ROMEROa, V. POBLETE GARCÍAa, A. SORIANO CASTREJÓNa a Servicio de Medicina Nuclear. bServicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Alarcos. Ciudad Real. Resumen.—Objetivo: Evaluar la utilidad de la gammagrafía abdominal con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO en el diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritonial continua ambulatoria (DPCA). Material y método: Se realizaron un total de 35 estudios en 17 pacientes sometidos a DPCA, dividiéndose en tres grupos: un grupo control (5), un grupo de estudios en pacientes con sospecha clínica de infección del orificio de salida y/o del túnel del catéter (18), y un grupo con sospecha clínica de peritonitis (12). A todos los pacientes se les realizó una gammagrafía abdominal con leucitos marcados con 99mTc-HMPAO, comparando los resultados con el diagnóstico clínico final, para lo cual se valoró el aspecto externo del orificio de salida o del líquido de diálisis, el cultivo de material o secreción del orificio de salida y del líquido de diálisis, y la evolución clínica. Resultados: Obtuvimos, en la muestra estudiada, unos altos valores de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infección del orificio de salida (83 y 75 % respectivamente), así como una sensibilidad del 100 % para el diagnóstico de peritonitis. Detectamos un caso de infección del túnel del catéter confirmado con cultivo. No observamos captación patológica en ninguno de los casos considerados dentro del grupo control. Conclusiones: La gammagrafía abdominal con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO permite el diagnóstico precoz de las complicaciones infecciosas de la DPCA, y la monitorización de la respuesta al tratamiento, evitando así prolongarlo de forma innecesaria. PALABRAS CLAVE: Diálisis. Peritoneo. Leucocitos marcados. Radionúclidos. Complicaciones infecciosas. DIAGNOSIS OF THE INFECTIOUS COMPLICATIONS OF CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS BY 99MTC-HMPAO LABELLED LEUKOCYTES Summary.—Objective: To assess the utility of abdominal scintigraphy with 99mTc-HMPAO labelled leukocytes in the diagRecibido: 2-10-03. Aceptado: 28-10-03. Correspondencia: S. RUIZ SOLÍS Servicio de Medicina Nuclear Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Alarcos. Ciudad Real Avda. Pío XII, s/n 13002 Ciudad Real E-mail: sruizsolis@hotmail.com 29 nosis of infectious complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Material and methods: 17 patients in CAPD were evaluated (35 studies). They were divided into three groups: group control in asymptomathic patients (5), group of studies in patients with suspicion of exit site infection/catheter tunnel (18) and group of studies in patients with clinical suspicion of peritonitis (12). All patients underwent abdominal scintigraphy with 99mTc-HMPAO labelled leukocytes. The results were compared to final clinical diagnosis, assessing the exit site or dialysis liquid external aspect, material or exit site secretion culture and clinical follow up. Results: In the case studied, we obtained high sensitivity and specificity values for the exit site infection diagnosis (83 % and 75 % respectively), and a sensitivity of 100 % in the diagnosis of peritonitis as well. We detected a case of catheter tunnel infection confirmed by culture. No pathological uptake was observed in any control case. Conclusions: Abdominal scintigraphy with 99mTc-HMPAO labelled leukocytes allows the early diagnosis of infectious complications of CAPD, and the control of treatment response, avoiding its unnecessary prolongation. KEY WORDS: Dialysis. Peritoneum. Radiolabelled leukocytes. Radionuclides. Infectious complications. INTRODUCCIÓN El funcionamiento de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), como método clínico de depuración extrarrenal, se basa en el intercambio de líquido y solutos entre la sangre del capilar peritoneal y la solución de diálisis1, siguiendo los gradientes de concentración electroquímica entre ambos compartimentos. El acceso peritoneal mediante un catéter especial es el elemento clave para el éxito de esta técnica dialítica, tan importante al menos como lo pueda ser el acceso vascular en la hemodiálisis. Este catéter es un cuerpo extraño y, por lo tanto, puede ser una fuente de infección al comportarse como un reservorio bacteriano, tanto en el orificio de salida como en el túnel subcutáneo del catéter2 (fig. 1). Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 403 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO Catéter Epidermis Manguito subcutáneo Pared abdominal Manguito interno Peritoneo parietal Asas intestinales FIG. 1.—Esquema del catéter empleado en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Infección del orificio de salida y/o del túnel del catéter Se ha estimado que la probabilidad de sufrir una infección del orificio de salida del catéter es de un 46 % en el primer año, y un 70 % a los tres años de la instauración de la DPCA. No es infrecuente, además, que este evento derive en peritonitis (30-50 %) y retirada del catéter (15-57 %)3. Un orificio de salida normal presenta un aspecto normal de la piel, sin signos inflamatorios, pudiendo existir una leve secreción serosa. Un orificio infectado se muestra enrojecido, con supuración, inflamación y formación de tejido de granulación. En estos casos, el diagnóstico se basa en el crecimiento bacteriano en el cultivo de la secreción del orificio, viéndose apoyado por la presencia de polimorfonucleares en la tinción de Gram2. No obstante, la presencia de cultivos positivos en el orificio de salida, en ausencia de inflamación, no indica infección4. La infección del túnel del catéter puede presentarse como una extensión de la infección del orificio de salida con dolor, hinchazón, nodularidad y enrojecimiento sobre la porción subcutánea del catéter, e incluso síntomas sistémicos como fiebre. El mismo microorganismo causante de la infección del túnel puede provocar peritonitis recidivante. Los microorganismos causales más frecuentes son: el Staphylococcus Aureus (25-85 %), flora mixta incluyendo al S. Aureus (16-35 %), gérmenes entéricos Gram negativos (7-11 %) y hongos (1-3 %)5. Peritonitis Esta complicación acontece en el 15 a 35 % de los ingresos hospitalarios de estos pacientes, siendo la 404 causa más frecuente de transferencia a hemodiálisis (40-45 %). Asimismo, se asocia con una mortalidad del 7 al 10 % de los pacientes3. El diagnóstico clínico se basa en la triada: dolor abdominal y signos de irritación peritoneal, turbidez del líquido peritoneal (> 100 células/ml, con > 50 % de neutrófilos), y cultivo positivo del líquido peritoneal. Con dos de estos tres signos o síntomas, puede establecerse el diagnóstico de peritonitis6. Se puede aislar un germen patógeno en el 90 % de los casos en los que se presentan signos y síntomas de peritonitis junto a un elevado contaje de neutrófilos en el líquido peritoneal. La mayoría de los episodios se deben a un único microorganismo, siendo los más comunes los Gram positivos (50-65 %). Por otra parte, aunque no es usual, la peritonitis fúngica ha sido observada entre un 3 y un 10 %3. La peritonitis es relativamente fácil de diagnosticar en estos pacientes, dada la evidencia que aportan tanto los síntomas y signos clínicos, como el cultivo del líquido peritoneal. Sin embargo, las infecciones del orificio de salida y del túnel del catéter son más difíciles de diagnosticar, debido a la posibilidad de obtener cultivos positivos en ausencia de infección, así como a la escasa expresividad clínica y la dificultad para clasificar adecuadamente el aspecto externo del orificio de salida en determinados casos. La gammagrafía abdominal con leucocitos marcados con 111In ha sido utilizada para el diagnóstico de procesos inflamatorios desde 19767. Los leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO se introdujeron como método diagnóstico en 1986 por Peters et al8, ofreciendo una imagen de mejor calidad que la ofrecida por los leucocitos marcados con 111In, además de so- Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 30 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO meter al paciente a una menor dosis de irradiación9. En los últimos años, se ha generalizado el uso de leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO, como una herramienta diagnóstica muy útil para la localización de procesos inflamatorios agudos en abdomen10. En nuestro hospital hemos realizado un estudio para conocer el valor que puede tener la gammagrafía abdominal con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO en el algoritmo diagnóstico de las complicaciones infecciosas asociadas a la DPCA. MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes Hemos estudiado a 17 pacientes, 6 mujeres y 11 hombres, con edades comprendidas entre los 34 y los 82 años (edad media = 60 años). Todos ellos estaban sometidos a DPCA, con un catéter permanente Tenckhoff, de doble manguito (también denominado Dacron cuff). El manguito interno se posiciona dentro de la musculatura de la pared abdominal, mientras el externo se coloca a 2 cm del orificio de salida, en el tejido subcutáneo. Se realizaron un total de 35 estudios, en el período comprendido entre 1998 y 2003, dividiéndose en tres grupos según la sospecha clínica. Por este motivo, hay pacientes a los que se les realizaron estudios tanto para diagnóstico de infección del orificio de salida y/o del túnel del catéter como para diagnóstico de peritonitis, según la sospecha clínica en cada momento. – Grupo I: 4 estudios en 4 pacientes que acuden a control post-implante, sin evidencia clínica de peritonitis o infección del orificio de salida y/o del túnel del catéter, y un estudio en un paciente que acude para control gammagráfico tras retirada del catéter motivada por infección persistente. – Grupo II: 18 estudios en 10 pacientes que acuden con sospecha clínica de infección aguda del orificio de salida y/o del túnel del catéter. – Grupo III: 12 estudios en 8 pacientes que acuden con sospecha clínica de peritonitis. Técnica de marcaje leucocitario Se realizó el marcaje de leucocitos autólogos mediante técnica in vitro, tras la obtención de una pobla31 ción mixta de leucocitos separada previamente de la sangre del propio paciente. La metodología utilizada sigue las directrices del procedimiento recomendado por el Grupo Nacional de Radiofármacos de la Real Farmacopea Española11 y el recomendado por el propio fabricante del radiofármaco (99mTc-HMPAO o Exametazima de Tecnecio, Ceretec, Nycomed Amersham plc)12. La actividad empleada de 99mTc-HMPAO fue de 20 mCi para todos los pacientes, tras comprobar que la pureza radioquímica del preparado fuera superior al 80 %. La eficiencia del marcaje dependió del recuento leucocitario de cada paciente, siendo en todos los casos igual o superior al 70 %, en consonancia con las eficiencias obtenidas por otros autores9,13-15. Estudio gammagráfico Se obtuvieron imágenes gammagráficas planares del abdomen en proyecciones anterior y lateral, a los 30 minutos de la administración intravenosa de los leucocitos radiomarcados, y a las 2 horas. En todos los casos se utilizó una gammacámara monocabezal, equipada con colimador de baja energía y alta resolución. Las imágenes se obtuvieron en formato digital (matriz de 256 × 256), adquiriendo 1.000 kilocuentas en cada una de las proyecciones. Se realizó un análisis cualitativo de los estudios gammagráficos, obteniendo el consenso de tres médicos especialistas en Medicina Nuclear con experiencia en la interpretación de gammagrafías abdominales con leucocitos radiomarcados. Se consideró positivo para infección del orificio de salida la presencia de captación focal de leucocitos radiomarcados en pared abdominal, que coincidiera en la localización con la del orificio de salida del catéter, y que se observara tanto en la imagen precoz como en la tardía (persistiendo o aumentando su intensidad relativa con respecto al fondo en esta última). Asimismo, hemos considerado estudio positivo para infección del túnel del catéter la presencia de captación focal a nivel del orificio, pero de carácter más extenso y profundo (figs. 2 y 3). Se consideró un estudio positivo para peritonitis, aquél que presentara un aumento difuso de la captación en abdomen, tanto en la imagen precoz como en la imagen tardía (fig. 4). La presencia de actividad inespecífica de leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO en tracto gastrointestinal es un hecho bien documentado en la literatura16,17. Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 405 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO FIG. 2.—Gammagrafía en un caso de infección del orificio de salida del catéter en pared de hemiabdomen izquierdo. Se observa captación focal de leucocitos radiomarcados que coincide en localización con el orificio de salida del catéter. Imagen tardía, a las 2 horas de la inyección de leucocitos radiomarcados. FIG. 4.—Gammagrafía en un caso de peritonitis. En la imagen de la izquierda, se observa captación difusa e intensa de leucocitos radiomarcados en abdomen. A la derecha, gammagrafía de control tras 2 semanas de tratamiento antibiótico. Imágenes tardías, a las 2 horas de la inyección de leucocitos radiomarcados. testinal no se debe observar antes de las 2 horas, y sólo raramente antes de las 3 horas de la inyección10,18-22. Asimismo, para identificar y localizar correctamente el foco de captación en pared abdominal, se realizaron proyecciones tanto anteriores como laterales, siendo esta última imprescindible para una correcta interpretación de los hallazgos. Valoración clínica En los pacientes con sospecha de infección del orificio de salida y/o túnel del catéter, se realizó una valoración clínica del aspecto externo del orificio siguiendo los criterios de Twardowski4,23, clasificándolos en cuatro categorías: aspecto externo de infección aguda (IA), equívoco (EQ), bueno (B) o traumático (T). Análisis de los datos FIG. 3.—Gammagrafía en un caso de infección del trayecto subcutáneo del túnel del catéter en pared de hemiabdomen izquierdo. Se observa en la imagen superior captación focal de leucocitos radiomarcados coincidente en localización con el orificio de salida del catéter, con extensión subcutánea e intraabdominal de la actividad. Abajo, gammagrafía de control tras retirada del catéter. Imágenes tardías, a las 2 horas de la inyección de leucocitos radiomarcados. Para obviar la presencia de actividad gastrointestinal, como posible causa de errores de interpretación, realizamos la imagen tardía a las 2 horas de la inyección, basándonos en los resultados obtenidos por distintos autores que demuestran que la actividad fisiológica in406 Actualmente, el amplio espectro de hallazgos que se observa en la apariencia externa del orificio de salida, desde el infectado al no infectado, no ha permitido la existencia de una única definición para la infección del orificio de salida y/o del túnel del catéter, que sea aceptada por todos los autores. Por este motivo, la definición de la infección del orificio de salida varia de unos centros de diálisis a otros24. Adicionalmente, se acepta que un cultivo positivo por sí sólo no indica infección si no se presenta asociado a inflamación de la zona4. En nuestro hospital, se considera la existencia de una apariencia externa de infección aguda y un cultivo positivo como el criterio clínico más exacto para el diagnóstico de IA del orificio y/o Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 32 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO del túnel (“gold standard” de infección en nuestro medio), y la presencia de un cultivo negativo para flora patógena o bien una buena evolución clínica sin tratamiento antibiótico o antifúngico (en los casos sin cultivo), como criterio clínico de no infección. Por lo tanto, hemos preferido considerar, de forma empírica y de acuerdo con el criterio de los nefrólogos de nuestro hospital, como verdaderos positivos los estudios gammagráficos positivos en los casos que presentaban signos clínicos de IA y cultivo positivo. Asimismo, se consideraron verdaderos negativos aquellos estudios negativos para infección que presentaban cultivo negativo o buena evolución clínica sin tratamiento antibiótico o antifúngico. En cuanto al diagnóstico de peritonitis, fue establecido en aquellos pacientes que presentaban al menos dos de los tres signos clásicos (irritación peritoneal, turbidez del líquido peritoneal y cultivo positivo), realizando un estudio comparativo con los hallazgos gammagráficos, y considerando igualmente la evolución clínica de los pacientes. Se consideraron verdaderos positivos aquellos estudios gammagráficos positivos realizados en pacientes que presentaban el criterio clínico de peritonitis anteriormente expuesto, y verdaderos negativos aquellos estudios negativos realizados en pacientes que no cumplían dicho criterio. Se consideró buena evolución clínica, la ausencia o desaparición de los criterios clínicos de infección, documentada en la historia clínica del paciente con posterioridad a la realización del estudio gammagráfico. Se consideró mala evolución clínica la persistencia del criterio clínico de infección tras la realización del estudio gammagráfico y a pesar del tratamiento ade- cuado. En estos últimos casos, se procedió a la retirada del catéter y paso a hemodiálisis. RESULTADOS Grupo I En el grupo I, el estudio gammagráfico fue negativo en todos los casos. Los 4 pacientes de control post-implante presentaban un aspecto externo del orificio bueno, con costra en uno de ellos. Se tomó muestra para cultivo en 3 casos, creciendo en dos Corynebacterium xerosis, bacteria Gram positiva considerada flora saprofita, y en uno de ellos Escherichia Coli. En todos los casos, la evolución clínica fue buena sin tratamiento antibiótico, sin observarse signos clínicos de infección ni otra complicación significativa a corto plazo (tabla 1). Grupo II En el grupo II, el estudio gammagráfico fue positivo para infección en 9 casos, negativo en 8 casos, y dudoso en un caso. En los 9 casos positivos, 6 de ellos presentaron un aspecto del orificio externo de IA, 2 presentaron un aspecto EQ, y uno de ellos T. En todos los casos excepto en uno (que disponía de cultivo positivo en un episodio previo de infección 1 mes antes), se obtuvo muestra para cultivo en un intervalo que osciló entre 0 y 7 días antes del estudio, resultando positivo en 7 casos para flora patógena, y negativo en un caso. En los 7 casos con cultivo positivo se instauró tratamien- Tabla 1 ESTUDIOS EN PACIENTES QUE ACUDEN A CONTROL POST-IMPLANTE DEL CATÉTER DE DPCA, Y EN UN PACIENTE QUE ACUDE A CONTROL TRAS RETIRADA DEL CATÉTER (BCM) Paciente Edad Estudio Resultado Orificio Aspecto orificio Costr Gran Cultivo orificio Evolución Ex PRG 46 11/5/98 Negativo B* – – – No Buena AAP 66 3/12/99 Negativo B + – – – [Corynebact xerosis] Buena MRFE 61 26/10/99 Negativo B – – – – [Corynebact xerosis] Buena EGA 34 14/12/99 Negativo B – – – + Escherichia Coli Buena BCM 82 30/4/98 Negativo B Sin catéter – – – No Buena *B: aspecto externo bueno. 33 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 407 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO to sistémico, con buena evolución clínica excepto en 3 casos que requirieron retirada del catéter dada la falta de respuesta al tratamiento. Uno de estos últimos casos, presentó captación de leucocitos radiomarcados en la región teórica del túnel del catéter, comprobándose cultivo positivo del catéter tras su extracción. En los 8 casos con estudio negativo para infección, 6 casos presentaban un aspecto del orificio externo EQ, y 2 casos aspecto de IA. En 4 de estos casos, no se instauró tratamiento sistémico, con buena evolución clínica de los pacientes y un cultivo que demostró positividad para flora patógena en un caso y flora saprofita o de dudosa patogenicidad en dos (en un caso no se obtuvo muestra para cultivo). En los restantes 4 casos, se instauró tratamiento antibiótico, suspendiéndose en un caso tras obtener resultado del cultivo negativo para flora patógena. Es probable que el tratamiento no hubiera sido necesario en otro de estos 4 casos, puesto que se trataba de un paciente que posteriormente en un nuevo episodio de sospecha volvió a presentar cultivo positivo con gammagrafía negativa y buena evolución clínica sin tratamiento (tabla 2). Hemos realizado un estudio comparativo entre el resultado del estudio gammagráfico, como positivo o negativo para infección, y los signos clínicos observados en el orificio de salida, conjuntamente con el resultado del cultivo. Los resultados se especifican en las tablas 3 y 4. Teniendo en cuenta el criterio clínico definido anteriormente como “gold standard” para el diagnóstico de infección, tendríamos una sensibilidad (S) y un valor predictivo positivo (VPP) del 83 %, con una especificidad (E) y un valor predictivo negativo (VPN) del 75 %, en base a los resultados obtenidos (tabla 5). La limitación más importante al seguir este criterio viene determinada por la falta de categorización de los 5 casos en los que el aspecto externo es EQ para infección y fueron tratados con antibioterapia sistémica o tópica, por lo que no podemos saber la evolución clínica que hubieran presentado sin dicho tratamiento. De estos pacientes, 2 casos presentaron un resultado gammagráfico positivo con cultivo positivo, y los 3 pacientes restantes presentaron un resultado negativo con cultivo positivo en dos de ellos, y sin cultivo uno. Se observó actividad difusa en marco colónico en 7 pacientes, 3 con estudios positivos y 4 con estudios negativos, no apreciándose, por lo tanto, influencia en el resultado gammagráfico ni relación con la evolución clínica. 408 Grupo III Se realizaron 12 estudios en 8 pacientes con sospecha clínica de peritonitis (9 casos), o que volvieron a nuestra unidad para control gammagráfico tras tratamiento de una peritonitis confirmada y tratada (3 casos). Todos los casos con sospecha clínica presentaron un estudio gammagráfico positivo para infección, mientras que de los 3 casos que volvieron para control, 2 presentaron un estudio negativo, y el caso restante resultó un estudio débilmente positivo (con intensidad de captación menor que el estudio diagnóstico previo) (tabla 6). Todos los casos gammagráficamente positivos mostraban un aspecto del líquido de diálisis turbio, mientras que los 2 casos negativos presentaban un líquido de aspecto claro. El caso débilmente positivo en la gammagrafía era un estudio de control, y no tenía reflejado en su historia clínica el aspecto del líquido. En los 9 casos con estudio gammagráfico claramente positivo, el cultivo del líquido fue positivo para flora patógena en 7 casos y negativo en 2 casos (aunque uno de éstos presentó cultivo positivo en el orificio de salida para Staphylococcus Aureus), mostrando buena evolución clínica con tratamiento antibiótico en 6 casos, y mala evolución a pesar del tratamiento antibiótico en 3 casos (requiriendo retirada del catéter y paso a hemodiálisis). El caso catalogado como débilmente positivo presentó cultivo negativo y buena evolución clínica sin tratamiento. En los 2 casos de control tras peritonitis (con gammagrafía negativa), no se obtuvo muestra para cultivo, mostrando ambos buena evolución clínica sin tratamiento (tablas 6 y 7). Los resultados gammagráficos guardan una completa concordancia con el diagnóstico clínico de peritonitis y la evolución clínica de los pacientes, observándose una S y un VPN del 100 % en nuestra muestra. La única discordancia la encontramos en un caso que presenta una gammagrafía débilmente positiva, que en cualquier caso acude a nuestra Unidad para estudio de control de una peritonitis ya diagnosticada y correctamente tratada, y cuyo estudio gammagráfico muestra una clara mejoría en cuanto a la intensidad de captación con respecto al estudio previo. Se observó una posible captación leve en colon en 6 casos, sin observarse relación con la evolución clínica de los pacientes ni con el resultado gammagráfico. Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 34 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO Tabla 2 ESTUDIOS EN PACIENTES QUE ACUDEN CON SOSPECHA CLÍNICA DE INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA O DEL TÚNEL DEL CATÉTER Paciente BBC Edad 37 BBC Estudio Resultado Aspecto orificio Orificio Costr Gran Cultivo orificio Trat. sistémico Evolución Ex 3/7/01 Positivo IA – – + + Staf Aureus Sí Buena 26/7/01 Dudoso B – – – No Sí Buena JLDM 48 18/1/00 Negativo EQ + – – + Staf Aureus Sí Buena JLAM 52 21/8/98 Negativo EQ – + – + Staf Aureus Sí Buena 17/12/99 Negativo EQ – + – + Staf Aureus No [NiAg] Buena 24/8/98 Positivo T–EQ + – – + Ps Aeruginosa Sí Buena JPC 9/9/99 Negativo IA + – + + Staf Epidermidis Sí Buena JPC 25/1/00 Positivo IA – – + + Pseudomonas Sí Mala JLAM JPC 61 JPC 24/2/00 Positivo IA – + + No Sí Mala JPC 21/3/00 Positivo IA + – + + Ps Aeurigonosa Sí Retirada de catéter 28/8/98 Positivo EQ – + + + Serratia Marcescens Sí Buena 30/1/03 Negativo IA – + + – Sí [Corynebact xerosis] Buena PAC 74 PAC EGA 34 15/4/99 Positivo IA – – + + Torulopsis Glebrata Sí Retirada de catéter BCM 82 7/4/98 Positivo IA – + + + Staf Aureus Sí Retirada de catéter Buena EAM 77 28/5/99 Positivo EQ – – + – No [NiAg] MAA 48 22/11/01 Negativo EQ–B – + – No No [NiAg Buena + mupirocina] JPV 61 27/4/99 Negativo EQ – + – – No [NiAg] [Alcal xylosoxidans] Buena 2/9/99 Negativo EQ – + – – [Coryn SP, fl. mixta] Buena JPV No [NiAg] IA: aspecto externo de infección aguda; EQ: aspecto externo equívoco; T: aspecto externo traumático; B: aspecto externo bueno; Trat.: tratamiento; Costr: costra; Gran: granulación; Ex: exudado; NiAg: nitrato de plata. DISCUSIÓN Las infecciones asociadas al catéter son las complicaciones más importantes y la primera causa de morbilidad en los pacientes sometidos a DPCA, como resultado de la presencia continua del catéter como un cuerpo extraño en la pared abdominal anterior y en la cavidad peritoneal25. La penetración del 35 microorganismo causal a través del orificio de salida y del túnel del catéter dentro de la cavidad peritoneal se sigue considerando la principal vía de infección en los casos de peritonitis asociada a la DPCA26. Actualmente, la gammagrafía con leucocitos marcados tiene un papel preponderante en el diagnóstico de los procesos inflamatorio-infecciosos de origen abdominal, presentando una demostrada eficacia Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 409 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO Tabla 3 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE EL RESULTADO DE LA GAMMAGRAFÍA Y EL ASPECTO EXTERNO DEL ORIFICIO DE SALIDA CONJUNTAMENTE CON EL RESULTADO DEL CULTIVO Infecc aguda Equívoco Infecc. aguda Equívoco Cultivo + Cultivo + Cultivo – Cultivo – Gammagrafía positiva 5 2 – 1 Gammagrafía negativa 1 3 1 2 diagnóstica en entidades tales como la enfermedad inflamatoria intestinal18-23,27-29, enfermedad inflamatoria pélvica30, infecciones abdominales post-quirúrgicas31, sepsis intra-abdominal32, apendicitis33, y otros casos de sospecha de inflamación aguda abdominal (como colecistitis, diverticulitis colónica o abscesos intraabdominales)10. En el campo de la nefrología, se ha demostrado la utilidad de la gammagrafía con leucocitos marcados para el diagnóstico de infecciones del acceso vascular de hemodiálisis34,35. Se han documentado pocos estudios con leucocitos marcados en pacientes sometidos a DPCA, que permitan evaluar su eficacia diagnóstica en las complicaciones infecciosas asociadas al catéter. La totalidad de los estudios publicados hasta el momento utilizaron leucocitos marcados con 111In, habiéndose demostrado útiles en el diagnóstico diferencial entre la infección del túnel del catéter y la infección del orificio de salida36,37. Nosotros hemos realizado un estudio para determinar los beneficios que puede tener la gammagrafía con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO, en base a las ventajas descritas con respecto al marcaje leucocitario con 111In, en el algoritmo diagnóstico de las complicaciones infecciosas derivadas del catéter en pacientes sometidos a DPCA. Los resultados indican una alta concordancia de estudios positivos, en el tra- yecto de entrada del catéter en la pared abdominal, con el diagnóstico final de infección del orificio de salida, obteniendo unos resultados de S y E aceptables. Asimismo, se aprecia una estrecha relación entre la presencia de exudado con cultivo positivo, y un resultado gammagráfico positivo. Estos resultados, sin embargo, están condicionados por el hecho de que en 13 casos de los 18 estudiados por sospecha de infección del orificio de salida, los pacientes presentaban tratamiento sistémico antibiótico a su llegada a nuestra Unidad (entre 1 y 7 días), que se estableció a criterio del nefrólogo y que no se consideró prudente demorar hasta la realización de la prueba, dado que se trata de pacientes de alto riesgo. No obstante lo anterior, tan sólo obtuvimos un resultado falso negativo en base al criterio clínico seguido para el diagnóstico final. Asimismo, en 4 casos de pacientes con aspecto externo EQ y resultado gammagráfico negativo no se instauró tratamiento sistémico, aplicando antibioterapia tópica sólo en un caso y cauterización del tejido de granulación con nitrato de plata en los restantes tres casos, observando todos ellos una buena evolución clínica. Según los resultados obtenidos, consideramos que la gammagrafía puede ser una herramienta útil en los casos de sospecha de infección del orificio de salida, permitiendo confirmar la infección de forma rápida y antes de obtener el resultado del cultivo. Adicionalmente, creemos que puede tener importancia desde el punto de vista terapéutico en los casos de apariencia EQ del orificio externo, donde el resultado gammagráfico podría indicar la necesidad de tratamiento antibiótico (sistémico o tópico) en caso de positividad, y tratamiento antibiótico tópico o la simple cauterización con nitrato de plata en caso de negatividad. Es significativo el hecho de la existencia de un único caso de estudio falsamente negativo según el criterio clínico empleado, teniendo en cuenta la posible injerencia en los resultados del tratamiento antibióti- Tabla 4 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE EL RESULTADO DE LA GAMMAGRAFÍA Y LOS SIGNOS CLÍNICOS OBSERVADOS EN EL ORIFICIO DE SALIDA CONJUNTAMENTE CON EL RESULTADO DEL CULTIVO Exudado Cultivo + Granulación Cultivo + Costra Cultivo + Exudado Cultivo – Granulación Cultivo – Costra Cultivo – Gammagrafía positiva 6 – 1 1 – – Gammagrafía negativa 1 2 1 1 2 – El aspecto es excluyente, de tal forma que si hay exudado se anula la posibilidad de clasificar el estudio en otra categoría, y la existencia de tejido de granulación anula la clasificación del estudio en costra, aunque ésta estuviera también presente. 410 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 36 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO Tabla 5 co previo a la realización de la prueba gammagráfica, así como las alteraciones documentadas en la literatura que se producen en la función leucocitaria de los pacientes sometidos a DPCA38,39. La apariencia gammagráfica sugirió infección del túnel del catéter en un caso, confirmándose este hecho posteriormente en el acto quirúrgico de retirada del catéter, y en el cultivo del mismo. Asímismo, en un caso de sospecha de peritonitis pudimos observar captación focal en trayecto subcutáneo del catéter, aunque no se pudo confirmar el diagnóstico dada la buena evolución clínica del paciente con tratamiento antibiótico, no observándose la necesidad de retirada del catéter. Por lo tanto, y aunque sólo tenemos un caso confirmado, hemos observado que la gammagrafía puede identificar la infección del túnel del catéter, complicación que conlleva un manejo terapéutico más agresivo y que suele derivar en la extracción quirúrgica del catéter. Nuestro estudio no permite comprobar la utilidad en el diagnóstico diferencial ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS RESULTADOS GAMMAGRÁFICOS Y EL CRITERIO CLÍNICO OBSERVADO PARA EL DIAGNÓSTICO O EXCLUSIÓN DE INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA Infección No infección Gammagrafía positiva 5 1 Gammagrafía negativa 1 3 Se excluyeron aquellos pacientes que no cumplían el criterio clínico. entre infección del orificio de salida y del túnel del catéter, aunque de los tres casos que requirieron retirada del catéter, sólo en el caso que presentaba captación patológica en el trayecto subcutáneo se confirmó finalmente la infección del túnel del catéter. Estos resultados apoyarían los obtenidos en estudios previos por otros autores36,37. Todos los casos de peritonitis estudiados, mostraron una buena correlación entre la clínica y el resulta- Tabla 6 ESTUDIOS EN PACIENTES QUE ACUDEN CON SOSPECHA CLÍNICA DE PERITONITIS, O PARA ESTUDIO GAMMAGRÁFICO DE CONTROL TRAS EPISODIO CONFIRMADO Y TRATADO DE PERITONITIS Paciente Edad JLAM 52 7/11/00 Positivo Turbio + Ps fluorescens EGA 34 20/5/98 Positivo Turbio + E. Coli EAM 77 Estudio Resultado Aspecto líquido Cultivo líquido Trat. Evolución Sí Buena Sí Buena 12/6/98 Positivo Turbio – (+ orificio: St Aureus) Sí Retirada de catéter 16/6/98 (control) Negativo Claro No No Buena 11/1/00 Positivo Turbio + Staf Aureus Sí Retirada de catéter 23/3/00 (control) Negativo Claro No No Buena 20/4/99 Positivo [y posit en túnel] Turbio + E. Coli Sí Buena FAP 13/5/99 (control) Débilmente positivo – No Buena FAP 27/3/01 Positivo Turbio + St viridans Sí Buena EAM VPC 72 VPC FAP 65 MAA 48 18/1/02 Positivo Turbio – Sí Buena MRM 82 17/2/01 Positivo Turbio + Staf Aureus Sí Retirada de catéter JAGP 50 7/10/98 Positivo Turbio + Ps fluorescens/pútida Sí Buena Trat.: tratamiento. 37 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(6):403-13 411 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO Tabla 7 ESTUDIO COMPARATIVO DEL RESULTADO GAMMAGRÁFICO CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO FINAL DE PERITONITIS O DE NO PERITONITIS, EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LOS PACIENTES Peritonitis No peritonitis Gammagrafía positiva 9 1 Gammagrafía negativa 0 2 Los 3 pacientes diagnosticados de “no peritonitis” fueron estudios de control. do gammagráfico, tanto en lo que respecta a los estudios positivos, como a los estudios negativos de control. Aunque el diagnóstico clínico de esta entidad es fácil, puede ocurrir que el paciente presente turbidez del líquido peritoneal de diálisis, sin los síntomas propios de la peritonitis o con molestias abdominales atípicas de origen incierto, con lo que no cumpliría el criterio clínico de peritonitis al no presentar dos de los tres sígnos y síntomas que constituyen la triada diagnóstica clásica. En estos casos, creemos que la gammagrafía puede jugar un papel importante en el diagnóstico precoz de esta entidad antes de obtener el resultado del cultivo del líquido de diálisis. Asimismo, hemos observado una normalización gammagráfica en los casos de control evolutivo de una peritonitis ya diagnosticada y tratada, por lo que puede ser una prueba importante en la monitorización y seguimiento de estos pacientes. No observamos ninguna significación en la leve captación observada en colon que presentaban algunos de los pacientes estudiados. No obstante, se ha documentado en la literatura que esta técnica puede identificar inflamaciones crónicas, asépticas y subclínicas, en el intestino de pacientes en DPCA, incluso precediendo en algunos casos a peritonitis por Gram negativos40. En nuestro estudio, ninguno de los pacientes estudiados presentó peritonitis por Gram negativos; sin embargo, no podemos descartar la existencia de inflamación intestinal subclínica en los pacientes que presentaban captación en colon, dado que no es habitual observar eliminación fisiológica intestinal a las dos horas de la inyección de los leucocitos radiomarcados10,18-22. En conclusión, podemos afirmar que la gammagrafía con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO es una técnica útil en la valoración de las complicaciones infecciosas de la DPCA, permitiendo el diagnóstico precoz de las infecciones del orificio de salida en aquellos casos con aspecto externo EQ y el diag412 nóstico precoz de peritonitis en casos de presentación clínica dudosa. En cuanto a la infección del túnel del catéter, sólo hemos tenido un caso confirmado con cultivo, por lo que son necesarios más estudios que permitan definir su utilidad para el diagnóstico concreto de esta entidad. Por otra parte, es posible que ésta sea la única técnica diagnóstica de imagen que permita el diagnóstico de peritonitis e infecciones del orificio de salida o del túnel del catéter en estadíos precoces que no cursen con signos clínicos de infección, a diferencia de otras técnicas de imagen más extendidas41. Asimismo, el estudio gammagráfico nos permite monitorizar la respuesta al tratamiento de estos pacientes, según la normalización o no de un estudio previo positivo, evitando así tratamientos sistémicos innecesariamente prolongados. BIBLIOGRAFÍA 1. Nolph KD, Popovich RP, Ghods AJ, Twardowski ZJ. Determinants of low clearances of small solutes during peritoneal dialysis. Kidney Int 1978;13:117-23. 2. Montenegro J, Olivares J. Diálisis peritoneal en la insuficiencia renal crónica. In: Llach F, Valderrábano F, eds. Insuficiencia renal crónica. Diálisis y trasplante renal. Madrid: Ediciones Norma; 1997. p. 999-1047. 3. Vargemezis V, Thodis E. 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