Brackets individualization in the Straight

Volume 4 - Número 4 - Julho / Agosto - 1999 - Separata
Brackets individualization in the Straight-Wire technique: a review
of the concepts and some suggestions for prescribed use
Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire:
revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
ISSN 1415-5419
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
Maringá
v. 4
n. 4
p.1-40
jul./ago. 1999
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Tópico Especial
Individualización de los brackets
en la técnica de Straight-Wire:
revisión de conceptos y sugerencia
de prescripción de uso
Leopoldino Capelozza Filho*, Omar Gabriel da Silva Filho**,
Terumi Okada Ozawa**, Arlete de Oliveira Cavassan**
RESUMEN
La técnica de Straight-wire utiliza brackets programados o construidos individualmente para cada diente con el
objetivo de posicionarlos correctamente
en el final del tratamiento. Desde su
introducción, la propuesta original de
Andrews preveía, además de los brackets
estándares utilizados en un gran número
de pacientes, la necesidad de usar diferentes prescripciones que tuvieran en cuenta
el tipo de maloclusión, el tratamiento
elegido y la posición deseada o posible
para los dientes en el final del tratamiento.
En otras palabras, la individualización del
aparato. Los conceptos de normalidad
y las posibilidades de la ortodoncia han
siendo redefinidos desde la década de 70,
cuando se formularon estos preceptos, y
ahora merecen una revisión, lo que será
tema de este artículo.
PALABRAS CLAVE: Straight-wire. Individualización. Prescripción de brackets.
* Profesor Asistente Doctor de la Facultad de Odontología de Bauru de la Universidad de São Paulo (FOB-USP) y
Responsable por el Departamento de Ortodoncia del Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales) de la Universidad de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP.
** Ortodoncistas del HRAC-USP, Bauru-SP.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
21
Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
INTRODUCCIÓN
El surgimiento de los brackets programados fue, sin
duda, una de las grandes evoluciones de la Ortodoncia en
la segunda mitad del siglo XX. Creado por Lawrence F.
Andrews como parte de un concepto para el tratamiento
ortodóncico, denominado Straight-Wire10, fue rápida e
incontestablemente adoptado por la mayoría de los ortodoncistas americanos21. Introducido en Brasil en el inicio
de la década de 80, principalmente por la iniciativa de
Trevisi, fue cautivando progresivamente los profesionales
de nuestra ortodoncia, aún considerando las dificultades de
la época para trabajar con material importado. Esta inherencia temporal exigió que se adoptara como opción única
solamente los brackets estándares entre los diversos de un
amplio abanico introducido originalmente por Andrews10.
El tiempo, con su acción inexorable, introdujo cambios
positivos y significativos en los conceptos de normalidad
en ortodoncia y en el comportamiento de la economía
brasileña, que exigen y permiten una revisión en esta posición adoptada al principio del Straight-Wire en nuestro
medio. El objetivo de este artículo es presentar un método
para la adopción de un proceso de individualización de
los brackets programados, según las características de la
maloclusión, del tratamiento a elegirse y del pronóstico
para la terminación.
CONSIDERACIONES GENERALES
El primer paso para el desarrollo del aparato totalmente
programado fue la definición de lo qué sería ideal. El artículo “As seis chaves da oclusão normal” (Las seis llaves de la
oclusión normal) publicado por Andrews en 19728 y que se
tornaría un clásico, definió, a partir del examen de la corona
clínica de los dientes de portadores de oclusión normal, los
objetivos que se debería buscar para la obtención de una
excelente oclusión. A partir de ese momento se pensó en
el aparato como una interfaz que permitiría a los dientes
asumir estas posiciones deseadas mediante el uso de arcos
continuos, sin ningún tipo de doblez. Sería muy interesante
que todos que trabajan con este recurso definido como brackets programados de Straight-wire intentaran comprender
este y otros conceptos básicos mediante el cual el aparato
fue desarrollado en la fuente original, el libro “Straight-Wire
- The Concept and Appliance”10 o en su traducción9. Sin
desmerecer a los demás autores que contribuyeron con
sus ideas y opiniones para la diseminación de esta técnica,
queda muy claro que el innovador, el concepto, la forma y
también muchos de los cambios que son continuamente
introducidos y descritos como nuevos, están en esencia
presentes en la propuesta original.
A partir de la definición de los objetivos buscados y con
el ideal de permitir su obtención usando arcos sin ningún
tipo de doblez, Andrews imaginó y proyectó los brackets
totalmente programados. Es fundamental destacar los puntos básicos utilizados en la confección de los brackets para
22
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
su correcto uso. A continuación se hacen comentarios con
este objetivo. Los brackets fueron concebidos y construidos
de forma que cuando los dientes están posicionados adecuadamente, las ranuras coinciden con el plano de Andrews3
(superficie con la que el plano medio transverso de cada
corona coincidirá, cuando los dientes estén idealmente
posicionados). De esa forma, el punto EV (eje vestibular),
punto medio del eje vestibular de la corona clínica de cada
diente posicionado de forma ideal, coincidirá con el plano de
Andrews2. Los brackets fueron diseñados para cada diente,
coincidiendo el blanco de la ranura (punto central de la ranura) con el punto EV, porque fue en relación con este punto
que los valores considerados ideales a partir de la muestra
utilizada en el artículo “Las seis llaves para la oclusión normal”8, fueron definidos. Las angulaciones fueron tomadas a
partir del ángulo formado en sentido mesiodistal2 entre el
eje vestibular de la corona clínica y una línea perpendicular
al plano de Andrews (ambos pasando por el punto EV). Las
inclinaciones ideales fueron, del mismo modo, definidas a
partir de valores obtenidos del ángulo formado en sentido
vestibulolingual entre el eje vestibular de la corona clínica
y una línea perpendicular al plano de Andrews2 (ambos
pasando por el punto EV). Las variaciones para dentro y
para fuera en la posición de las coronas dentarias en sentido
vestibulolingual fueron definidas a partir de la prominencia
de las coronas medidas de la línea de almena (línea imaginaria a nivel del plano medio transverso de la corona, que
conecta las partes más vestibulares de las áreas de contacto
de los dientes posteriores y caninos y el ángulo incisolingual
de los dientes anteriores). La línea de la almena, proyectada
vestibularmente hasta rozar con las mayores prominencias,
que son las de los molares, debería coincidir con el blanco de
la ranura de los brackets, que como ya hemos visto, coincide
con el punto EV. La base de los brackets tuvieron diseño
adecuado para permitir que la ranura, al recibir un hilo sin
doblez, introduzca en cada diente angulación, inclinación
y posición adecuada para dentro y para fuera, desde que el
blanco de la ranura coincida con el punto EV.
Considerando estos preceptos, se conseguirá sacar de
los brackets programados su expresión máxima, siempre
que se ponga en cada diente el bracket con el blanco de
la ranura coincidiendo con el punto EV (eje vestibular o
punto medio de la corona clínica) y la forma de arcos de
nivelación utilizada en el tratamiento mejor representación
de la línea de la almena, ampliada hasta formar una tangencia con la prominencia vestibular de los molares. Puede
no ser sencillo posicionar los brackets adecuadamente y
definir la línea de la almena de forma correcta o deseable
para un paciente con maloclusión, pero debe ser siempre el
objetivo deseado. En síntesis: considerando el precepto del
bracket totalmente programado ser la interfaz generalmente
adecuada para posicionar el diente de manera perfecta, los
arcos adecuados en forma y los brackets bien posicionados
en los dientes son la fórmula ideal.
Leopoldino Capelozza Filho, Omar Gabriel da Silva Filho, Terumi Okada Ozawa, Arlete de Oliveira Cavassan
1 – INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS BRACKETS
PROGRAMADOS
La simplificación del abordaje del concepto de uniformidad, determinado por la filosofía de la técnica de Straight-wire, provoca manifestaciones de absoluta creencia en
la posibilidad de tratar todos los pacientes sin nunca poner
dobleces para la individualización y, al mismo tiempo, descrédito absoluto por parte de otros profesionales que juzgan,
incluso en hipótesis, que esta intención no tiene propósito.
Ni tanto ni tan calvo. El equilibrio y la exención que permite
a los hombres la selección de medios más adecuados para
obtener sus propósitos ni siempre ha sido factor principal
en la evaluación, indicación e incluso juzgamiento de los
innumerables procedimientos técnicos que se adoptan para
tratamientos de las maloclusiones. La postura presentada por
uno de los iconos de la mecánica ortodóncica, Profesor Burstone, al contestar a una pregunta en entrevista que concedió
a la revista Dental Press13, es la postura a ser estimulada,
difundida e imitada. Al preguntarle sobre en qué técnica la
aplicación de fuerza sería mejor controlada, contestó: “Para
alcanzar los objetivos del tratamiento, lo fundamental es
producir el sistema de fuerza planeado. Algunas veces se
puede hacer eso con un arco continuo; otras veces, con
un arco segmentado. No es el arco, es el tipo de activación
puesta en el arco o en el hilo. Es verdad que es difícil un arco
continuo producir un sistema de fuerza correcto y previsible,
una vez que tenemos interfaces bracket / hilo produciendo
un sistema de fuerza en cada bracket. Como afirmamos
anteriormente, no debemos pensar en técnicas. Las técnicas
se refieren al pasado de la ortodoncia cuando era puramente
un arte. Hoy debemos imaginar dónde queremos que los
dientes queden y proyectar el aparato adecuado para ofrecer
el correcto sistema de fuerza para hacerlo. Poner ciegamente
segmentos de hilos o hilos continuos seguramente no es
mirar hacia el futuro”.
En otras palabras, dijo que el mejor tratamiento a ser
adoptado para la corrección de una maloclusión, incluyendo la mecánica a ser desarrollada, dependería: del tipo de
maloclusión a ser tratada y de los objetivos definidos por el
tratamiento. Analizada bajo las perspectivas de localización,
gravedad y etiología y de las características individuales de
su portador, destacando la edad y la queja o el deseo del
paciente con el tratamiento, se definirían plano y metas.
Resumiendo, plano de tratamiento individualizado, aparato y mecánica individualizada. Eso seguramente es mirar
hacia el futuro.
Los brackets programados, según ya mencionamos en la
introducción de este artículo, mostraron su eficiencia con la
aprobación confirmada por su extenso uso en la ortodoncia
mundial21. Vienen siendo usados por ortodoncistas que
utilizan diferentes recursos mecánicos y no sólo el concepto de trabajar únicamente con hilos sin dobleces. Lo que
estamos discutiendo en este artículo es la individualización
de brackets para que posicionemos los dientes de nuestros
pacientes adecuadamente en el final del tratamiento, independiente de otros recursos que necesiten ser utilizados
durante el tratamiento.
Uno de los conceptos básicos de los brackets programados es que cada bracket fue diseñado individualmente
para cada diente, considerando la posición que ellos deberán idealmente ocupar en el final del tratamiento. En
esta perspectiva, “imaginar usar brackets programados de
prescripción única sin aceptar la necesidad de individualizar
los arcos, implica aceptar la posibilidad de terminar todos
los casos igualmente, independiente de la maloclusión
original, de las características faciales de su portador y de
la mecánica exigida para su tratamiento. Mucho menos ya
sería considerado magia”14. El uso solamente de los brackets
estándares para todos los pacientes, práctica ampliamente
utilizada en nuestro ámbito, implica necesariamente estar
abierto a la adopción de dobleces de todo tipo, siempre que
eso sea necesario para facilitar a la oclusión características
individuales que permitan una terminación adecuada. La
propuesta original del straight-wire consideraba esa limitación y, con el objetivo de utilizar arcos sin dobleces, tenía,
además de los brackets estándares, opciones para individualizar, considerando la posición final de los dientes4 y la
mecánica utilizada para el tratamiento de maloclusión5. Esta
individualización propuesta originalmente para los brackets
fue acepta, rechazada, discutida y/o alterada durante los
años de uso de los brackets programados y de la acumulación de experiencia de varios autores7,12,27,34, pero me
parece lógica y mucho más inevitable si nuestra aspiración
en tratar nuestros pacientes sin introducir dobleces en los
arcos utilizados son mayores. La individualización debería
ser clasificada, según su intención, en individualización para
el movimiento e individualización para la terminación.
1.1. – INDIVIDUALIZACIÓN PARA EL MOVIMIENTO
Esta individualización presupone poner en los brackets
de los dientes involucrados en el movimiento las características capaces de contestar a las exigencias de la mecánica
adoptada, preservando inmediatamente en el final del
movimiento las características de posición consideradas
ideales.
La propuesta original de Andrews5 preconizaba, por
ejemplo, brackets individualizados para dientes involucrados en movimiento de translación (Tab. 1, 2). De esa
forma, en casos de extracción donde caninos, premolares y
molares están involucrados en movimiento de translación,
los brackets deberían ser elegidos según este movimiento, su
dirección y la magnitud. Los caninos que serían distalados,
tenderían a perder la angulación distal y a sufrir rotación
distolingual. Para evitar eso, la angulación presente en el
bracket del canino debería ser mayor, con este aumento
variando de 3º (11º + 3º = 14º) a 4º (11º + 4º = 15º), dependiendo de la magnitud de movimiento planeada (media
o máxima). Para evitar rotación distolingual, la mesial del
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
23
Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
TABLA 1 - Prescripción de Andrews para brackets de dientes superiores involucrados en movimientos de translación.
Canines
1st Pre molar
2nd Pre molar
Translation
Average
Maximum
Average
Minimum
Average
Maximum
Angulation
14º
15º
5º
0º
-1º
-2º
Rotation
4º
6º
4º
2º
4º
6º
Inclination
-7º
-7º
-7º
-7º
-7º
-7º
2nd Molar
1st Molar
Translation
Minimum
Average
Maximum
Minimum
Average
Maximum
Angulation
3º
2º
1º
3º
2º
1º
Rotation
12º
14º
16º
12º
14º
16º
Inclination
-13º
-14º
-15º
-13º
-14º
-15º
TABLA 2 - Prescripción para brackets de dientes inferiores involucrados en movimientos de translación.
Canines
1st Pre molar
2nd Pre molar
Translation
Average
Maximum
Average
Minimum
Average
Minimum
Angulation
8º
9º
5º
0º
-1º
-2º
Rotation
4º
6º
4º
2º
4º
6º
Inclination
-11º
-11º
-17º
-22º
-22º
-22º
2nd Molar
1st Molar
Translation
Minimum
Average
Maximum
Minimum
Average
Maximum
Angulation
0º
-1º
-2º
0º
-1º
-2º
Rotation
2º
4º
6º
2º
4º
6º
Inclination
-30º
-30º
-30º
-35º
-35º
-35º
bracket tendría mayor densidad, creando una antirrotación
variando de 4º a 6º, dependiendo de la magnitud de movimiento planeada. Los segundos premolares, que serían
impelidos hacia mesial, presentarían tendencia inversa a los
caninos, o sea, tenderían a inclinar hacia mesial y a sufrir
rotación mesiolingual. Para evitar esa inclinación hacia mesial, la angulación presente en el bracket del premolar sería
menor (Tab. 1), con esta disminución variando de –2º (2º
- 2º = 0º) a –4º (2º - 4º = -2º), dependiendo de la magnitud
de movimiento planeado (mínima, media o máxima). Para
evitar la rotación mesiolingual, la distal del bracket tendría
mayor densidad, creando una antirrotación variando de 2º a
6º, dependiendo de la magnitud de movimiento planeada.
Los molares tendrían la misma tendencia de los segundos
premolares y recibirían ajustes de naturaleza similar, recibiendo accesorio con menor angulación y con densidad
mayor en la distal para mayor rotación. Además, tendría
mayor torque lingual para impedir inclinación vestibular.
Más recientemente, McLaughlin, Bennett y Trevisi
propusieron en la prescripción del MBT 12,27 que estas
alteraciones en las características de los brackets para movimientos de translación no son necesarias. Justifican esta
24
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
afirmación basados en el hecho de que en sus experiencias
la extensa área de contacto generada entre hilo y bracket
en sentido anteroposterior es suficiente para controlar la
angulación de las coronas. En mi opinión, aunque durante
la mecánica pueda haber pérdida de la angulación del
canino y aumento de la angulación mesial del premolar, el
período obligatorio de presencia del arco rectangular para
liberación de los torques, reorganización del tejido en el
área de la extracción y terminación del caso, va a terminar
por reintroducir en los dientes directamente involucrados
en el movimiento de translación la posición ideal perdida
en el momento del movimiento. De esa forma, parece bastante razonable abdicar del uso de individualización para
movimiento de translación.
Aún en la introducción del MBT12,27, los autores cambian
las prescripciones de los brackets para incisivos superiores
e inferiores (Tab. 3) en una flagrante individualización para
movimiento. La justificativa basada en la amplia y reconocida experiencia de los autores nuevamente parece acertada:
el contacto entre la ranura del bracket y el hilo rectangular
(.019” x.025”), responsable por la introducción del diente
de la inclinación prescrita en el bracket, es muy pequeña
Leopoldino Capelozza Filho, Omar Gabriel da Silva Filho, Terumi Okada Ozawa, Arlete de Oliveira Cavassan
TABLA 3 - Prescripciones MBT para inclinación en los brackets de los dientes incisivos superiores e
inferiores en comparación con los datos obtenidos en el estudio de Andrews y con la prescripción original de Straight Wire.
Anterior Teeth Inclination
Upper
Central
Upper
Lateral
Lower
Central
Lower
Lateral
Andrews´average
6.11º
4.42º
-1.71º
-3.24º
MBTTM Versatile +
17.0º
10.0º
-6.0º
-6.0º
Original Straight Wire
7.0º
3.0º
-1.0º
-1.0º
y, consecuentemente, gran parte de esta prescripción de
inclinación no es introducida en el diente. En esta perspectiva, ellos recomiendan como modelo para los incisivos
superiores el uso de inclinaciones muy mayores que, por
ejemplo, el modelo original del Straight-wire de Andrews
(Tab. 3). De esa manera, los dientes anteriores superiores
sometidos a una mecánica de retracción presentarían en el
final del movimiento posición potencialmente más ideal,
visto que la pérdida del torque, ocasionada por la pequeña
área de contacto entre el hilo rectangular y los brackets,
estaría compensada por la mayor inclinación de los brackets. Funcionaría como un “torque vestibular resistente”,
que en la mecánica de edgewise se añade al hijo y después
se introduce en el bracket. Al usar este recurso, un tipo de
individualización para movimiento, es necesario estar atento
a la posición dentaria en el período siguiente al final de
la retracción. Si los dientes están posicionados adecuadamente en el final de la retracción, es razonable admitir que
si el hilo rectangular continua presente, parte del torque
resistente presente en el bracket, ahora en la ausencia del
movimiento que justificaba la resistencia, será progresivamente liberado en cantidad directamente proporcional
al tiempo de permanencia del hilo rectangular. Esta es la
limitación básica de la individualización para movimiento: por el hecho de los brackets estar con prescripciones
diferentes de aquellas consideradas ideales para los dientes
en el final del tratamiento, después de la fase activa de la
mecánica que justificó la adopción de la individualización,
es necesario la adopción de procedimientos en los arcos o
en los brackets para terminar de manera excelente, considerando las particularidades de cada caso. En mi opinión,
eso permite que este tipo de individualización para movimiento sea conveniente solamente para los casos donde
en el planeamiento es previsible problemas significativos
para el control del torque. Una gran retracción de incisivos
superiores, que presenten poca inclinación vestibular en
la posición inicial, sería probablemente la situación clínica
más común para el uso de este tipo de individualización.
De cualquier modo, aun en esta circunstancia, siempre se
debe recordar que hay excesos en los brackets que deberán
ser ponderados en la fase final del tratamiento.
Para los incisivos inferiores, los autores del MBT12,27
prescribieron como modelo brackets con inclinación ne-
gativa muy superior al original del Straight-wire (Tab. 3).
La justificativa está nuevamente relacionada a la mecánica,
con el objetivo de minimizar el movimiento de vestíbulo,
versión que los incisivos inferiores tenderían presentar
principalmente durante la fase de nivelación inicial. Este
tipo de prescripción (inclinación –6º) seguramente es indicada, pero es difícil admitir que pueda ser usada como
modelo, o en otras palabras, ser usada en la gran mayoría
de los casos. Se trata nuevamente de una individualización
para movimiento, y como ya comentamos en el párrafo
anterior, al terminar la fase del tratamiento que justifica la
individualización, es necesario que se analice si la diferencia determinada en la prescripción es deseable o no en las
próximas fases del tratamiento o en la posición final de los
dientes involucrados. Esta inclinación negativa, conferida
por los brackets a los incisivos inferiores, podría ser útil
de modo genérico durante los movimientos iniciales de la
nivelación del arco inferior, en casos donde estos dientes
estuvieran apiñados, casi una regla para las maloclusiones.
Incluso admitiendo la alta frecuencia de esta ocurrencia,
al terminar la nivelación e introducir los arcos rectangulares, estarían presentes problemas potenciales. Lo más
flagrante es si una retracción anterior está programada:
los incisivos estarían recibiendo a través de la prescripción
recomendada (inclinación -6º) torque lingual, que sumado
al movimiento de retracción introducido en un hilo rectangular (.019”x.025”), crearía un torque lingual activo que
en general no es deseable en un movimiento de retracción
anterior inferior. Otra situación incómoda a la adopción
de esta prescripción como modelo se refiere a la posición
más frecuente de los incisivos inferiores en la maloclusión
de Clase II, div 1. En esta maloclusión, gracias a su componente más frecuente, la deficiencia mandibular28,29, tenemos
como regla incisivos inferiores inclinados y salientes como
resultado de una adaptación compensatoria. Aunque podamos diagnosticar la deficiencia mandibular e intentar
tratarla, sabemos que la compensación dentaria mantenida
o introducida será, en la mayoría de los casos, el gran factor
de corrección de las relaciones oclusales1. En este contexto,
parece contraindicado el uso de brackets que permitan al
diente inclinar hacia lingual por dos principales motivos:
1) un diente originalmente inclinado hacia vestibular, al
recibir el arco rectangular tendería inclinar hacia lingual
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
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Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
(torque lingual) y, en la imposibilidad de este movimiento
ser liberado en la corona (por falta de espacio), la tendencia
sería que la raíz se moviera hacia vestibular. Recordando
la situación aquí discutida, Clase II div. 1, con dientes
originalmente ya inclinados hacia lingual y en tratamiento
compensatorio, intentar mover las raíces de los incisivos
inferiores hacia vestibular significa tirarlas contra la cortical
ósea y correr el riesgo de este movimiento fisiológicamente
indeseable22. 2) en este tipo de tratamiento generalmente
se adopta durante o por lo menos en la terminación el uso
de elásticos de Clase II. El uso de este recurso mecánico
apoyado en arco rectangular inferior tendería provocar un
movimiento imposible de obtenerse y, al mismo tiempo,
una acentuación de la tendencia del movimiento del “balance” de los dientes anteriores. El movimiento es imposible
de obtenerse porque en las circunstancias de la situación
clínica aquí descrita, lo que se desea crear o mantener es
la inclinación vestibular de los incisivos inferiores, objeto
de deseo definido por limitaciones anatómicas. Los elásticos de Clase II apoyados en hilo rectangular, con torque
lingual en los brackets suelen limitar la vestíbulo-versión
de la corona, dificultando y alargando una mecánica que
como regla de seguridad biológica debe ser breve15. La tendencia de “balance” de los incisivos, movimiento altamente
indeseable por su potencial iatrogénico en términos de
reabsorción radicular15,26, típico de la mecánica de elásticos
intermaxilares, debido a su característica intermitente, sería
agravada cuando ejecutada sobre los arcos rectangulares
y los brackets determinantes de significativa inclinación
lingual. Eso es fácilmente comprendido si se considera que
durante el uso de los elásticos la corona de los incisivos
suele inclinarse hacia vestibular y, en el momento que se
interrumpe el uso de los elásticos, a inclinarse hacia lingual,
por la acción del torque activo en esta dirección introducido
por el bracket.
Lógicamente todos estos movimientos indeseables y
sus consecuencias pueden ser controlados a través de la
individualización de la mecánica, poniendo torques compensatorios en los arcos rectangulares, o también adoptando
selectivamente arcos redondos al revés de los rectangulares.
La pregunta es si no es exactamente eso que se quiere evitar. Como ya fue comentado anteriormente, esta es la gran
limitación de las individualizaciones para movimiento. Su
adopción debería exigir cuidadosa y previa ponderación
sobre la relación coste / beneficio a obtenerse.
1.2. – INDIVIDUALIZACIÓN PARA TERMINACIÓN
Este concepto, también conectado intrínsicamente a la
definición básica de la filosofía de Straight-wire, fue presentado en la propuesta original de la técnica4. La mayor
variación en las medias obtenidas para la inclinación de los
incisivos durante el estudio de modelos de oclusión normal8
era una clara evidencia no de mayor variación anatómica en
la corona de estos dientes, sino de variación en la posición
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de estos dientes compensando diferentes relaciones de
esqueletos, con suficiente habilidad para crear excelentes
oclusiones. Con base en esta observación, y con objetivo de
evitar dobleces en los arcos (torques compensatorios), se
ha propuesto tres prescripciones diferentes de inclinación
para los brackets de los incisivos superiores e inferiores,
considerados originalmente todos como brackets modelo.
Las particularidades que caracterizaron la introducción
del concepto y de la técnica de Straight-wire en Brasil, ya
presentadas en la introducción de este artículo, minimizaron
la importancia de este tema. Además, hay que añadir que
nuestra tardanza en fundamentar y aceptar la limitación
de la cefalometría como elemento de diagnóstico y la revocación de ciertos preceptos y metas oriundas de la misma,
como ideales en la ortodoncia, generó un retraso en nuestra
aceptación a este principio de individualización.
El concepto de compensación o ajuste de posición de
los elementos dentarios y de forma o posición de bases
óseas, maxila y mandíbula, principalmente en regiones
menos acondicionadas genéticamente ante desarmonías
esqueléticas11 es un hecho incontestable. Los dientes
suelen presentar un movimiento contrario y compensatorio al desajuste creado por una desarmonía esquelética
maxilomandibular. Muy bien acepto desde el punto de
vista sagital y en grandes desarmonías esqueléticas11,17, es
importante el reconocimiento de que este fenómeno es
tridimensional y afecta a un número mucho mayor de lo
que se puede imaginar de individuos.
Recientemente, durante entrevista ofrecida a la revista
Dental Press6, en respuesta a una cuestión que formulé
sobre cuántos pacientes necesitarían cirugía ortognática
para alcanzar absoluta armonía facial, Andrews elaboró
una contestación que transcribo a continuación: “Setenta y
tres de mis últimos cien pacientes presentaban condiciones
que necesitaban cirugía ortognática para alcanzar los Seis
Elementos de la Armonía Orofacial. Veinte de los setenta
y tres pacientes fueron seleccionados para la cirugía, y los
otros cincuenta y tres fueron tratados lo más cerca de los
Seis Elementos a medida que sus condiciones originales permitían. Los pacientes no son rechazados para el tratamiento
caso elijan un tratamiento opcional, desde que se sientan
mejor con el resultado”. En otras palabras, eso significa que
cincuenta y tres de cien pacientes, por lo tanto un 53% de
los pacientes del Dr. Andrews, fueron tratados de forma
compensatoria. Eso permite concluir que potencialmente
más de la mitad de los pacientes ortodóncicos necesitarían
brackets con prescripción diferenciada para permitir la
individualización para terminar.
A los críticos de la calidad que los casos compensados
presentan al final del tratamiento, me gustaría decirles que
están siendo más papistas que el papa. Me gustaría reforzar
este parecer en los resultados de un trabajo de investigación
realizado en la región de Bauru, que fue publicado por
Martins30. En ese trabajo, entre otros objetivos, se intentaba
Leopoldino Capelozza Filho, Omar Gabriel da Silva Filho, Terumi Okada Ozawa, Arlete de Oliveira Cavassan
determinar el valor del Impa (ángulo del incisivo inferior
con el plano mandibular) para jóvenes leucodermas. Para
eso, un amplio grupo de niños fue examinado y se ha elegido
aquellos portadores de caras armónicas y oclusión normal.
El Impa medio obtenido fue 93.85º, y este fue el resultado
más valorado y de mayor impacto. No obstante, el análisis
de la muestra estudiada mostró para esta dimensión el
valor mínimo de 84º y el valor máximo de 105.5º, lo que
significa que en una muestra de individuos seleccionados
por ortodoncistas, como portadores de caras armoniosas y
oclusión normal, es posible una variación de 21,5º en el
valor del Impa, o en otras palabras, en la posición del incisivo
central inferior en relación con el plano mandibular, eso
es el retrato de compensación introducido naturalmente,
resultado de la interacción entre el modelo de crecimiento determinado genéticamente y el medio ambiente, con
calidad para impresionar positivamente a ortodoncistas y,
muy importante, estable, ya que normal y natural. Si esta
evidencia de variación alrededor de lo “normal” fue insuficiente para el lector, sugiero que investigue en la literatura
todo y cualquier trabajo que haya definido parámetros para
la posición dentaria a través de la cefalometría. El promedio,
que es el valor difundido y utilizado, siempre estará acompañado por un significativo desvío-patrón y gran amplitud
de variación entre el menor y el mayor valor definido para
la muestra de individuos normales.
Parece razonable, por lo tanto, admitir que si queremos
cumplir uno de los preceptos básicos del Straight-wire,
“cada bracket diseñado individualmente para cada diente,
considerando la posición que ellos deberán ocupar de forma ideal en el final del tratamiento”, deberemos adoptar
la individualización para terminar.
La adopción de esta práctica implica en determinar
apriorísticamente la probable posición en que los dientes
anteriores deberán estar al final del tratamiento. Eso es más
sencillo de determinar en pacientes adultos, y más complejo
en individuos en crecimiento, pero los ortodoncistas en
general son bien entrenados para este tipo de pronóstico.
De cualquier modo, interesa más determinar la dirección
de la compensación y su magnitud aproximada, sin la falsa
pretensión de determinar exactamente la posición de los
incisivos al final del tratamiento.
¿Cuáles son los mecanismos de compensación en sentido anteroposterior natural y cómo los brackets podrán
preservarlos o instituirlos? La observación de los casos de
maloclusión con involucro esquelético muestra que naturalmente hay una inclinación de los dientes en dirección
contraria al error esquelético. La maloclusión de Clase II de
la figura 1 muestra clínicamente inclinación lingual de los
incisivos superiores y vestibular de los incisivos inferiores,
lo que se confirma a través de la imagen radiográfica. Este
movimiento de inclinación reduce la discrepancia creada
en sentido anteroposterior, o la sobresaliente, y aumenta el
perímetro del arco inferior, generando espacios que minimizan el apiñamiento o que permiten la migración mesial de
los molares. Esta compensación es más o menos hábil para
aceptar las relaciones dentarias dentro de las condiciones de
discrepancia creada por el error esquelético. Algunas veces,
como en la figura 2, tenemos un paciente patrón facial de
Clase II, deficiencia mandibular, no tratado ortodóncicamente, pero tan eficientemente compensado, que su oclusión es
de Clase I. La fuerte inclinación vestibular de los incisivos
inferiores, que puede ser verificada en telerradiografía, disminuyó el traspaso anterior, creando perímetro inferior para
acomodar todos los dientes sin apiñamiento significativo y
también creó condiciones para una erupción mesial de los
molares que llegaron a establecer una relación de Clase I
con los molares superiores (Fig. 2). Los dientes superiores
también participaron de esta compensación, pero es más
significativa en el arco dentario inferior. La localización de
la compensación en este caso, aunque sea en general más
significativa en los dientes inferiores11, fue selectiva, o sea,
involucró el componente esquelético responsable mayor
por la creación de la maloclusión, la mandíbula, lo que en
mi opinión es altamente positivo por no macular de modo
severo el componente esquelético de mayor calidad, en el
caso la maxila. La competencia del proceso de compensación está, en mi opinión, conectada a las características de
la maloclusión y determinadas por el modelo genético de
su portador, pero también a las inherencias ambientales.
Probablemente una cara patrón II que por determinación
genética permita una adecuada función de su portador, y
TABLA 4 - Prescripción de Andrews para brackets de incisivos
superiores para tratamiento de maloclusiones con modelo I, II y III.
CLASS II
Angulation
UPPER ARCH
CLASS I
Central
Lateral
CLASS III
Central
Lateral
Central
Lateral
Incisors
Incisors
Incisors
Incisors
Incisors 5º
Incisors
5º
9º
5º
9º
12º
9º
1,8 mm
Inclination
2º
-2º
7º
3º
In/Out
1,8 mm
2,5 mm
1,8 mm
2,25 mm
8º
2,25 mm
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Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
A
B
D
C
E
F
G
H
I
J
K
FIGURA 1 - Maloclusión de Clase II, div 1, deficiencia mandibular, parcialmente compensada en los incisivos superiores e inferiores. Las telerradiografías evidencian la
deficiencia mandibular presente en el inicio del tratamiento (D) y todavía presente en el final (E). La compensación ocurre en los incisivos superiores e inferiores por inclinación
lingual y vestibular, respectivamente (A, C), y también por angulación disminuida en los incisivos superiores (B). En el final del tratamiento es visible la participación significativa
C dentaria individualizada (F, G, H) y su importancia como agente que posibilita la creación de una buena oclusión, a pesar del error esquelético. La oclusión
de esta posición
obtenida es estable por 2 años después, probablemente contando con un progresivo y natural ajuste compensatorio de los elementos dentarios (I, J, K).
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Leopoldino Capelozza Filho, Omar Gabriel da Silva Filho, Terumi Okada Ozawa, Arlete de Oliveira Cavassan
esta es exactamente la situación del paciente de la figura
2, crea condiciones para una oclusión Clase I. Este es un
punto a considerar al determinar la estabilidad potencial
en casos donde el tratamiento compensatorio esté siendo
considerado como hipótesis.
Las maloclusiones de Clase III son probablemente
aquellas donde los mecanismos compensatorios, incluyendo
los dentarios, son más eficientes11,17. Eso probablemente se
deba al hecho de que un día todo paciente portador de una
maloclusión de Clase III fue normal. Definida como una
maloclusión que, aunque con modelo establecido precozmente31,32,35 sólo es expresa morfológicamente, en general
a partir del inicio de la dentadura mixta, permite establecimiento de una rutina fisiológica y un intento de mantener
la equivalencia de crecimiento20. Eso permitiría que los
resultados de la compensación fueran más eficientes.
La figura 3 muestra un paciente portador de maloclusión
Clase III, eficientemente compensado en el área dentaria.
A pesar del modelo facial III, deficiencia relativa de maxila
y prognatismo, la relación dentaria tiene una gravedad minimizada por la compensación. Este proceso, nuevamente
más expresivo en el arco inferior, sería caracterizado por una
inclinación vestibular de los incisivos superiores y lingual
de los inferiores.
Después de esta explicación conceptual sobre la compensación por inclinación, volveremos a la propuesta original de Andrews4 para las inclinaciones en los brackets de
los incisivos. De las tres prescripciones para incisivos, una es
para usarse en el tratamiento de casos con relación maxilomandibular normal, modelo I; otra en los casos con relación
maxilomandibular modelo II y la última para casos con
relación maxilomandibular modelo III (Tab. 4, 5). Como
ya discutimos, se trata de individualización para terminar y,
por lo tanto, para la selección del bracket importa la relación
maxilomandibular prevista para el final del tratamiento.
Aunque el propio Andrews4 haya propuesto un método
para determinar la correlación entre la posición del largo
eje del incisivo en la cefalometría y el eje vestibular de la
corona del incisivo, y así determinar cuál el bracket a elegir,
en mi opinión eso es poco relevante, porque interesa más
determinar la dirección de la compensación y su magnitud,
sin la falsa pretensión de una determinación exacta de la
posición final de los incisivos. Aunque no sea razonable
admitir que los ortodoncistas sean capaces de predecir exactamente dónde los dientes estarán posicionados en el final
del tratamiento, la dirección en que ellos serán movidos es
altamente previsible. En general, es simple definir esta meta
en adultos, porque si el caso no es quirúrgico, la relación
de bases del inicio será la misma del final del tratamiento.
En individuos en crecimiento, portadores de maloclusión
normal en relación con bases excelentes, es perfectamente
razonable prescribir los brackets con inclinación modelo. Ya
que normalidad sólo existe en carácter absoluto, ellos son
los candidatos a tener dientes perfectamente posicionados,
una vez que sus bases óseas guardan relación normal.
Para el tratamiento de maloclusión Clase II, donde sea
previsible resquicios de este modelo II de relación maxilomandibular al final del tratamiento, Andrews4 indicaría
la receta de inclinación disminuida para incisivos centrales
(2º) y laterales (-2º) superiores (Tab. 4) y la receta de inclinación aumentada para todos los incisivos inferiores (4º,
Tab. 5). El objetivo, según ya presentado, sería permitir la
inclinación compensatoria a los dientes, disminuyendo la
anchura del arco superior y aumentando la del arco inferior,
permitiendo una excelente oclusión a pesar del error en la
relación esquelética maxilomandibular.
También según Andrews4, para el tratamiento de la
maloclusión Clase III, donde sea previsible la presencia
de la morfología impresa por este modelo en la relación
maxilomandibular, al final del tratamiento estaría indicada
la receta de inclinación aumentada para incisivos centrales (12º) y laterales (8º) superiores (Tab. 4) y disminuida
para todos los incisivos inferiores (-6º, Tab. 5). El objetivo
sería introducir la inclinación compensatoria a los dientes
anteriores, aumentando la anchura del arco superior y
disminuyendo la anchura del arco inferior, permitiendo
una oclusión excelente, a pesar del error en la relación
esquelética maxilomandibular.
Además de las inclinaciones compensatorias, que acabamos de describir, otro mecanismo de adaptación adoptado naturalmente es la angulación selectiva de los dientes
anteriores. Parece obvio admitir que las coronas dentarias
más anguladas ocupan más espacio y viceversa. Con la disminución de la angulación, creamos espacios que pueden
TABLA 5 - Prescripción de Andrews para brackets de incisivos
inferiores para tratamiento de maloclusiones con modelo I, II
y III.
TABLA 6 - Prescripción de Andrews para accesorios, brackets o
tubos de molares que serán terminados con relación de Clase II
(véase comparación con la prescripción para finalizar en Clase I).
CENTRAL AND LATERAL INCISORS
Ang.
2nd Molar
1st Molar
A (CL II)
B (CL I)
C (CL III)
Cl I
Cl II
Cl I
2º
2º
2º
Angulation
5º
0º
5º
0º
-9º
-9º
-9º
-9º
Cl II
Incl.
4º
-1º
-6º
Inclination
In/Out
2,3 mm
2,3 mm
2,3 mm
in / out
1mm
1mm
1mm
1mm
Rotation
10º
0º
10º
0º
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Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
A
B
C
D
E
F
G
I
H
J
K
FIGURA 2 - Paciente naturalmente compensado, con gran eficiencia, probablemente obedeciendo determinante genética y favorecido por el modelo funcional.
La deficiencia mandibular expresa morfológicamente en el perfil (B) podría sugerir que la maloclusión a ser encontrada en la dentadura sería Clase II. No es. Los incisivos
inferiores inclinados y salientes permitieron una relación molar de Clase I (C, E). El paciente fue tratado con expansión rápida de la maxila (G, H) (continúa en la página
siguiente).
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Leopoldino Capelozza Filho, Omar Gabriel da Silva Filho, Terumi Okada Ozawa, Arlete de Oliveira Cavassan
L
M
N
O
FIGURA 2 - (continuación de la página anterior) aceptando sus características compensatorias naturales (I-O).
significar pérdida de perímetro, y cuando la angulación es
aumentada, se aumenta el perímetro, pero se ocupa parte
del espacio, habiendo, por lo tanto, sólo la posibilidad parcial
de inclinación mesial de los dientes posteriores. Este tipo
de procedimiento tiene sus límites para la aplicación en los
incisivos superiores fuertemente establecidos por razones
estéticas, principalmente para aumento de angulación. La
disminución de angulación, o sea, limitar la angulación natural generando espacio parece ser más aceptable, aunque
limitada obviamente por el carácter funcional implícito en
la guía anterior. Los caninos superiores e inferiores podrían
ser manipulados con angulaciones aumentadas o disminuidas dentro de límites que discutiremos a continuación
e incisivos inferiores, por tener una pequeña angulación
modelo (2º), dejarían un margen de maniobra bastante pequeño, considerando las limitaciones funcionales implícitas
en la guía anterior.
En casos de maloclusión Clase II, la compensación en
el arco superior sería por disminución de angulación de
los dientes anteriores, incluyendo caninos (Fig. 1A, 1C),
eficiente para disminuir el perímetro del arco y permitir
menor protrusión de estos dientes, minimizando la sobresaliente. En el arco inferior la compensación por angulación
sería menos eficiente porque, aunque aumentando la masa
dentaria y contribuyendo para aumentar la anchura del arco
y disminuir la sobresaliente, crearía mínimo espacio que
podría ser ocupado sólo con movimiento de inclinación
de la corona de los dientes posteriores, y no con verdadera
migración mesial de los dientes y mejora sustancial de la
relación de los molares. Al elegir los brackets que serán
utilizados en áreas a compensarse por angulación en el
tratamiento de la Clase II, div 1, es necesario definir dónde se desea introducir las alteraciones y en qué magnitud
para entonces definir los brackets con prescripción para
posicionar los dientes de modo individualmente ideal
(compensados) al final del tratamiento.
Los tratamientos que tienen la intención de terminar
con los molares en relación Clase II caracterizan condición
donde será necesario individualizar la angulación para
finalizar los primeros y segundos molares superiores (Tab.
6). Para los primeros molares será necesario utilizar un
accesorio desprovisto de la angulación mesial de 5º, y de
la rotación mesiovestibular de 10º, útiles para posicionar
perfectamente el molar en relación convencional, pero
inadecuadas para la terminación en relación molar de
Clase II. En esta posición, el molar superior deberá estar
verticalizado y sin rotación, con la cúspide mesiovestibular
ocluyendo donde debería ocluir la cúspide mesiovestibular
del segundo premolar (Fig. 4D, 4F). Para el segundo molar
se recomendaría la misma prescripción.
En la Clase III, la compensación por angulación es naturalmente más expresiva en el arco inferior. La angulación
distal de los caninos (Fig. 5A, 5C), contrariando frontalmente el modelo, es muy frecuente y parece ser directamente
proporcional a la gravedad de la discrepancia esquelética
y a la efectividad de la compensación. Eso permite que los
incisivos inferiores puedan asumir una posición más verticalizada (inclinación compensatoria lingual), mejorando
el traspase anterior; pero cuando pasa del punto, o sea, la
angulación del canino pasa del vertical (angulación cero),
empieza a consumir espacio, que no disponible provoca
apiñamiento. Por lo tanto, el límite para compensación
por disminución de angulación en una individualización
planeada en un tratamiento ortodóncico es para los caninos
inferiores angulación cero. Este límite podrá ser o no alcanzado dependiendo de la necesidad del caso a ser tratado,
considerando incluso el aspecto funcional relacionado a la
guía canina. Por el mismo motivo, o sea, generar espacio o
no ocuparlo, y también por el aspecto funcional relacionado
a la guía anterior, el límite para compensación por disminución de angulación de los incisivos inferiores también es
angulación cero. Eso es deseable, aunque la ganancia sea
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A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
FIGURA 3 - Paciente modelo Clase III, deficiencia maxilar relativa y prognatismo mandibular (A, B) mostrando compensación natural expresa por la inclinación lingual de los
inferiores (F) y también verticalización de los caninos inferiores (C, D, E). La discrepancia transversal y la mordida de tope fueron corregidas con expansión rápida y tracción
maxilar (G, H, I). La inclinación de los incisivos superiores creó espacios (J, K, L) que fueron ocupados por los dientes posteriores,(continúa en la página siguiente).
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M
N
O
P
Q
R
FIGURA 3 - (continuación de la página anterior) corrigiendo la relación molar (M, O). Al final, las compensaciones dentarias son evidentes (M, N, O, P), pero aceptables
funcional y estéticamente. La paciente hizo mentoplastia (P) y está satisfecha con el resultado (Q, R).
discreta, porque crea espacio que puede ser ocupado con
inclinación lingual de los incisivos, contribuyendo para la
mejoría del traspase anterior. La compensación por aumento
de angulación en el arco superior en los casos de maloclusión Clase III es limitada para los incisivos superiores por
motivos ya comentados, y para los caninos deberá considerar la relación funcional a ser establecida con el canino
inferior y no debería sobrepasar, como regla, la angulación
ya consagrada por el uso (11º)9,10.
En la figura 5 tenemos un ejemplo claro de compensación en la maloclusión Clase III. La angulación distal de los
caninos inferiores, eficiente para permitir que los incisivos
también compensen con inclinación lingual, mejora el
traspase anterior, pero crea apiñamiento. ¿Eso podría ser
considerado una compensación natural excesiva? Para esta
respuesta es necesario considerar que cuanto más agotados
estén los recursos compensatorios en el inicio de un tratamiento ortodóncico de una maloclusión esquelética, peor
será el pronóstico para este tratamiento11. Devolver a los
caninos una posición mínima de normalidad (angulación
cero) en el caso presentado significa introducir angulación
hacia mesial, movimiento que en esta circunstancia será
complicado por la componente mesial de corona de este
movimiento, con efecto protrusivo sobre los dientes anteriores, absolutamente indeseable. Quizá haya otra opción para
que este movimiento de caninos no tenga esta componente
anterior negativa, como obtener espacio posterior; pero de
cualquier modo, el pronóstico empieza a quedar malo y la
respuesta a la pregunta que generó este comentario parece ser positiva, o sea, probablemente la compensación es
excesiva. Eso debería permitir la posibilidad de considerar
la hipótesis de cirugía.
La maloclusión de Clase III tiene un diferencial significativo entre las maloclusiones de carácter sagital, que merece
destaque cuando el tema es tratamiento compensatorio.
Aunque poco frecuente en la población33,36, ella es la mayor
responsable por llevar sus portadores a buscar recursos quirúrgicos para su corrección33. Eso sugiere que el potencial
de la maloclusión Clase III para crear deformidad facial
reconocida por su portador es relevante, principalmente
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A
B
C
D
E
F
G
A
FIGURA 4 - Paciente con agenesia de incisivos laterales superiores (A, B, C) tratada con mesialización de los
dientes posteriores, terminando en relación molar de Clase II, primeros premolares en la posición de caninos y
caninos en la posición de incisivos laterales (D, E, F). Los molares deben tener angulación cero y no pueden
presentar rotación mesiovestibular. Los premolares necesitan ser angulados como caninos y menos inclinados
hacia lingual, debiendo recibir brackets de caninos. Los caninos necesitan de torque vestibular y pueden recibir
bracket de canino cabeza abajo, además de plastia en las superficies mesial, distal e incisal. El resultado es
bueno funcional y estéticamente (G).
B
C
FIGURA 5 - Paciente Clase III, compensada con angulación negativa de caninos inferiores (A, C), además de la usual inclinación lingual de los incisivos inferiores y
vestibular de los incisivos superiores. Los incisivos inferiores también presentan compensación por angulación, estando verticalizados (B). Esta angulación negativa de
caninos inferiores es considerada excesiva.
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Leopoldino Capelozza Filho, Omar Gabriel da Silva Filho, Terumi Okada Ozawa, Arlete de Oliveira Cavassan
en el sexo femenino. Nuevamente recorriendo a estadísticas33, aunque la Clase III tenga distribución poblacional
no relacionada al sexo18, mucho más mujeres recurren al
tratamiento quirúrgico. Eso confirma que la maloclusión de
Clase III, destacando de modo real o relativo la mandíbula
de sus portadores, aleja más las mujeres que los hombres
de aquello que es reconocido como equilibrado o armónico.
Con estos pensamientos, antes de considerar la selección de
brackets para los tratamientos compensatorios, deberíamos
dar gran atención a la cara de nuestros pacientes y a sus
quejas, muy frecuentemente no explícitas, pero fácilmente
investigadas por un profesional atento y bien entrenado.
2. – INDICACIONES PARA USO DE LA
INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS BRACKETS PROGRAMADOS
Antes de desarrollar este tema, me gustaría elucidar que
la adopción de lo que introduciremos aquí como sugerencia
para la individualización del uso de los brackets programados está lejos de atender totalmente a las necesidades
de individualización que el tratamiento y la terminación
de la oclusión de nuestros pacientes puede exigir. Entiendo que este proceso, a pesar de esta limitación, es válido
porque permitirá que un número mayor de pacientes sea
tratado con arcos sin o con menos dobleces, atendiendo
mejor los preceptos de la técnica de Straight-wire, con
las ventajas inherentes para el profesional que la adopta y
para el paciente sometido a ella. Además, considero que las
individualizaciones adicionales más frecuentemente exigidas cuando se adopta la individualización son: 1) uso de
recursos mecánicos adoptados para ejecutar determinados
movimientos dentarios correctivos de modo más eficiente; 2) uso de dobleces para individualizar el movimiento;
3) uso de dobleces para individualizar la terminación.
Ejemplificando: 1) si tenemos una altura facial anterior
adecuada y sobremordida profunda, creada por incisivos
superiores extruidos y guardando una relación mala con
el labio superior, considero necesario planear la mecánica
de intrusión con un sistema de palancas25. Eso podría ser
rotulado como una individualización para el movimiento a
ser adoptada porque la mecánica de straight-wire no tiene
recursos para ejecutar esta corrección de modo eficiente,
o sea, localizando la acción correctiva y controlando los
efectos colaterales; 2) introducción de curva reversa en el
arco rectangular inferior cuando en el final de la nivelación
el resquicio de la curva de Spee es un impedimento para la
secuencia del tratamiento. Esta curva sería retirada así que
el arco estuviera absolutamente nivelado; y 3) introducción
de un torque posterior vestibular para mejorar la inclinación
de dientes posteriores inferiores en un paciente con atresia
dentaria original, donde la acción del torque generado por la
inclinación de los brackets y tubos del área no es suficiente
para expresar normalidad morfológica.
Este reconocimiento de las limitaciones de la técnica
está implícito en su respuesta original3: “Si los brackets
individuales pudieran producir resultados satisfactorios
sin cualquier doblez en los hilos en un alto porcentaje
de pacientes, entonces los brackets hechos a medida no
tendrían que ser construidos para cada persona. Esta es la
situación”. La hipótesis, como el propio Andrews admite
y dice haber probado, es tratar con brackets programados
y adopción de aparatos individualizados la mayoría de los
pacientes sin cualquier doblez en los hilos. Afirmar que es
posible tratar todos los pacientes sin cualquier doblez en
los hilos y sin el uso de recursos mecánicos adicionales es
menospreciar la inteligencia de los ortodoncistas y rechazar
la experiencia acumulada del uso de la técnica de Straightwire hace años.
Volviendo al tema específico de este apartado, lo que
se pretende aquí es resumir los comentarios ya descritos
en este artículo, componiendo un conjunto de indicaciones
para el uso de brackets programados elegidos de modo individualizado. Además de las prescripciones originales introducidas por Andrews 9,10 y por otros autores12,27,34, también
ya presentadas en este texto, haremos la sugerencia de otras,
intentando justificar el porqué de la alteración. Incluiremos
también las variaciones sugeridas para brackets y tubos en
lo que llamamos de conjunto de brackets modelo.
2.1. – PRESCRIPCIÓN DE BRACKETS MODELO
En la tabla 7 presentamos los brackets que recomendamos como modelo. Básicamente son las prescripciones de
los brackets modelo de Andrews 9,10 para tratamiento de
maloclusión Clase I, modelo I, pero presentan diferencias
que serán descritas y justificadas a continuación.
Los caninos superiores tienen diferencias para la angulación e inclinación. La angulación de 11º original siempre
TABLA 7 - Prescripción modelo recomendada.
UPPER
Torque
Angulation
Rotation
Central
7o
5o
—-
Lateral
3o
9o
—-
Canine w/ H
-5 o
8o
—-
Premolars w/ H
-7
0
Double/triple tubes 6 SD
-10 o
0o
10 o
Single tube 7 BD
-10 o
0o
10 o
LOWER
Torque
Angulation
Rotation
Incisors
-1 o
2o
—-
Canine w/ H
-11 o
5o
—-
1st premolar w/ H
-17 o
2o
—-
2 premolar w/ H
-22
2
o
—-
Double tube or combo 6 SD
-25 o
0o
5o
Single tube 7 SD/BD
-25 o
0o
5o
nd
Obs: Slot .022” x .025”
SD = Soldering
w/ H = with hook
/
/
o
o
o
—-
Headbear tube .045”
BD = Bonding
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
35
Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
nos pareció excesiva. En la práctica clínica, innumeras veces
tuvimos que adoptar dobleces o pegamento compensado del
bracket para aliviar la angulación mesial de la corona de los
caninos superiores y permitir una relación más adecuada de
las raíces de estos dientes con la de los primeros premolares.
Esta observación clínica fue fundamentada en un estudio
comparativo entre la posición radicular final, evaluada a
través de radiografía panorámica en casos tratados por las
técnicas de edgewise y Straight-wire y considerados bien
terminados16. Una de las conclusiones de este trabajo fue
la de que los caninos en los casos tratados por la técnica de
Straight-wire suelen exhibir una angulación excesiva, que
era corregida por dobleces en la fase de terminación. Basado
en eso, adoptamos una angulación de 8º. La inclinación de
los caninos superiores también nos parecía frecuentemente
exagerada, impidiendo una relación vertical y transversa más
adecuada, estática y funcionalmente con los caninos inferiores. Por eso adoptamos una inclinación disminuida para 5º.
Para los premolares superiores, la alteración fue la
supresión de la angulación mesial, con los brackets para
todos los premolares superiores pasando a presentar angulación 0º. El uso clínico de brackets con angulación 0º,
una tendencia de la mayoría de las prescripciones actuales,
ha mostrado eficiencia con una buena posición de las coronas y, consecuentemente, de las raíces de estos dientes.
Sugerimos también que estos brackets, así como el de los
caninos, tengan siempre ganchos, recurso muchas veces útil
durante la mecánica.
Para los primeros molares superiores no hay alteración
significativa. La ausencia de angulación distal en la prescripción del tubo molar se debe al hecho de que la posición
adecuada de la banda dará al tubo y consecuentemente
al molar la angulación distal de 5º preconizada por Andrews9,10. Cambio significativo se refiere al accesorio del
segundo molar superior. Contraindicamos absolutamente el
uso de tubo molar que determine a este diente la angulación
mesial de corona. Seguramente esta no es la angulación modelo o más frecuente de este diente. Quizá esta angulación
pueda ser deseable en casos de adultos con la situación de
los terceros molares solucionada y la oclusión realmente
madura. En pacientes en crecimiento, me parece obvio que
este diente, el segundo molar superior, presente angulación
distal de corona obedeciendo a su eje de erupción, que
es flagrantemente distal. La preconización de tubos para
pegamento patrón, o uso rutinero en segundos molares
superiores, está conectado al hecho de considerar esencial
que la colocación del accesorio en este diente se haga de
modo absolutamente individualizado, ponderando sobre los
reflejos que su movimiento podría provocar en la oclusión
del individuo en cuestión. Muchos problemas verticales
que aparecen durante la fase de nivelación podrían ser
explicados por el abordaje equivocado del segundo molar,
basado en premisa patrón.
En el arco inferior los cambios en relación con la pres-
36
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
cripción original del Straight-wire están restringidos a la
disminución de la inclinación prescrita para los primeros y
segundos molares inferiores. Sólo se sugiere eso basándose
en las observaciones clínicas que sugieren ser frecuentemente exageradas las prescripciones originales, pero parece
ganar importancia con la opción hacia la misma dirección
adoptada por el MBT12,27.
2.2. - PRESCRIPCIÓN DE BRACKETS PROGRAMADOS
PARA TRABAJAR CON INDIVIDUALIZACIÓN PARA LA
TERMINACIÓN
Las prescripciones recomendadas para la individualización para terminación son presentadas en la tabla 8,
separadas por arco y por maloclusión.
Para mejor comprender qué va a ser propuesto, sería
importante considerar que en mi opinión, si un único factor
tuviera que ser formulado para indicar la compensación,
sería la opción primaria por concentrar la compensación
en el componente esquelético comprometido y ejecutarla
siempre de modo conservador. El tratamiento compensatorio es un tratamiento opcional y debería, cuando ejecutado,
permitir que el paciente sometido pudiera, en caso de cambio de opinión, recibir el tratamiento correctivo absoluto
sin pérdida de calidad.
2.2.1. - BRACKETS PARA CLASE II
La individualización para terminación está indicada en
la maloclusión Clase II, esencialmente para los portadores
de Clase II con error esquelético, o sea, discrepancia en
la relación maxilomandibular provocada por deficiencia
mandibular. Los conocimientos hoy acumulados permiten
aceptar que la maxila en la Clase II sea más receptiva al
manejo ortopédico19,37, mientras la mandíbula, aunque con
gran variación, presente respuesta menos efectiva cuando
estimulada a crecer durante el tratamiento de la maloclusión Clase II1. Aun respondiendo a estímulo ortopédico,
la mandíbula restringe esta respuesta positiva al período
activo del tratamiento, con la tendencia de crecer de modo
deficiente en el postratamiento137, y volviendo a exhibir
en el final del crecimiento diferencias similares a aquellas
presentadas en relación con lo normal en el retratamiento123,24. Dentro de esta perspectiva, la individualización para
terminación en los casos de maloclusión Clase II quedaría
mejor indicada para los casos con deficiencia mandibular.
La individualización para este tipo de maloclusión
estaría restringida a los brackets de los incisivos inferiores
que obedecerían exactamente a la prescripción original
de Andrews4 para Clase II, según está representado en la
tabla 8. El objetivo del uso de estos brackets es permitir
la obtención de una oclusión excelente, a pesar del error
esquelético a través de una inclinación vestibular mayor
de los incisivos inferiores, contribuyendo para disminuir el
traspase anterior, aumentando el perímetro del arco inferior
y creando la posibilidad para mesialización de los dientes
Leopoldino Capelozza Filho, Omar Gabriel da Silva Filho, Terumi Okada Ozawa, Arlete de Oliveira Cavassan
posteriores y relación molar adecuada.
De manera opcional, en el arco superior, dependiendo
de la posición inicial de los caninos, podría ser adoptado el
bracket con angulación de 5º (Tab. 8). Para quedar más claro,
si los caninos superiores del portador de la maloclusión están
naturalmente compensados con menor angulación, podría
ser deseable mantenerlo así. La opción por un bracket con
menor angulación no provocaría la angulación mesial de la
corona y consecuentemente evitaría la mesialización de los
dientes anteriores y el aumento del traspase horizontal. No
creo razonable adoptar, según recomendado por Andrews4,
los brackets con inclinación disminuida para los incisivos
superiores (Tab. 4). Con mi experiencia, considero que el
uso del Anclaje Extrabucal y principalmente de la mecánica
con elásticos de Clase II apoyados en arcos rectangulares
que rutinariamente son de calibre .019”x.025” tenderán a
llevar los incisivos superiores a una posición más verticalizada que lo ideal. El uso de los brackets con inclinación
disminuida podrían contribuir para agravar esta condición
final de los incisivos superiores. De cierta manera, la inclinación determinada por la prescripción de los brackets
modelo para los incisivos superiores funcionaría como un
torque resistente, preservando parcialmente la inclinación
vestibular en la posición final de los incisivos superiores.
Considero excepción en este procedimiento los casos de
maloclusión Clase II, donde ya exista originalmente una
disminución de inclinación aceptable estéticamente y
sea previsible mantenerla durante el tratamiento. En esta
situación, los brackets con inclinación disminuida (Tab. 4)
podrían ser adoptados para los incisivos superiores.
Una condición especial surge en los casos de maloclusión Clase II, o no, que son planeados para finalizarse con
los molares en relación de Clase II. Con seguridad, será
necesario individualizar los brackets para la terminación de
los primeros y segundos molares (Tab. 8). Para los primeros
molares será necesario utilizar un accesorio desprovisto de
la angulación mesial de 5º y de la rotación mesiovestibular
de 10º, útiles para posicionar perfectamente el molar en
relación convencional con el molar inferior, pero inconvenientes si la terminación exige relación molar de Clase II.
Un accesorio sin angulación y sin rotación, solamente con
inclinación lingual (Tab. 8), permitirá un molar verticalizado
con la cúspide mesiovestibular ocluyendo donde debería
ocluir la cúspide mesiovestibular del segundo premolar (Fig.
4D, 4F). El segundo molar, que en la prescripción modelo
aquí recomendada (Tab. 7) ya no tenía angulación mesial,
pierde sólo la rotación con la individualización (Tab. 8).
Una de las condiciones clínicas frecuentes donde se
adopta la terminación de los molares en relación de Clase
II son los casos de agenesia de incisivos laterales, cuando
se planea el cierre del espacio anterior. En esta situación,
cuando los caninos ocuparán la posición de los incisivos
laterales superiores, sería deseable individualizar los brackets para todos los elementos dentarios que ocuparán las
posiciones atípicas. De esa manera, además de los molares
que tendrán sus accesorios individualizados según lo descrito anteriormente, los caninos y los primeros premolares
superiores merecerán atención. La individualización de los
primeros premolares es relativamente obvia. Ellos recibirán
brackets de caninos superiores, por lo tanto, con una inclinación lingual un poco menor (5º al revés de 7º) y una angulación sensiblemente aumentada (8º al revés de 0º), con
el objetivo de permitir que en la posición de los caninos los
premolares se asemejen a este diente estática y funcionalmente (Fig. 4D, 4F). Nuevo pegamento o doblez de ajuste
son frecuentemente necesarios para reforzar el “maquillaje”
de este diente. Los caninos van a ocupar el área anterior
del arco superior, donde los dientes presentan, incluso por
definición anatómica, inclinación vestibular (Fig. 4E). Por lo
tanto, el bracket modelo del canino con inclinación lingual
(-5º, Tab. 7) es desaconsejable. Del mismo modo, aunque
con inclinación más adecuada, la hipótesis de poner bracket del incisivo lateral en el canino es contraindicada, por
la diferencia de espesor, que acabaría introduciendo en el
canino una doblez para dentro, y también por el diseño de
la base, más plana y diseñada para la superficie vestibular
del lateral y no del canino. Frecuentemente haremos plastia en las superficies mesial, distal e incisal de los caninos,
pero no en la superficie vestibular. De esa manera, parece
razonable utilizar el bracket del canino cabeza abajo, una
vez que la angulación del 8º, según la prescripción modelo
sugerida aquí (Tab. 7) se mantiene es estéticamente aceptable, la adaptabilidad de la base del bracket es muy buena, e
invertimos la inclinación que pasa de -5º (lingual) para 5º
(vestibular), condición deseable para el área. Así, el canino
con plastia en su corona clínica y determinación adecuadas
de angulación e inclinación, podrá ocupar mejor la posición
de incisivo lateral (Fig. 4D, 4E, 4F).
2.2.2. - BRACKETS PARA CLASE III
La individualización para terminación está básicamente
indicada para todos los portadores de esta maloclusión,
cuando ella, analizados los factores estéticos y funcionales,
esté dentro del espectro de tratamiento solamente por
recursos ortodóncicos. Ya que por regla esta anomalía
envuelve una relación maxilomandibular discrepante, con
participación de la maxila y/o mandíbula, cualquier tratamiento no quirúrgico presupone compensación.
Los brackets que serán utilizados son presentados en la
tabla 8. En hipótesis, del mismo modo adoptado y descrito
para la maloclusión de Clase II, los brackets individualizados
e introductores de inclinación compensatoria deberían ser
adoptados para el arco dentario de la unidad esquelética
causadora de la maloclusión de Clase III. En la práctica,
por la característica de la maloclusión Clase III, que en
general presenta naturalmente, y por lo tanto, al inicio del
tratamiento, posiciones compensatorias para los incisivos
superiores e inferiores11, será frecuente el uso de todo ar-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
37
Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
senal de individualización de los brackets programados. Eso
preserva o introduce mayor compensación, aumentando la
capacidad de corrección de la maloclusión, a pesar del error
esquelético. De esa manera, en el arco superior serían adoptados brackets con inclinación aumentada para los incisivos
centrales y laterales, de modo proporcional en relación con
la inclinación considerada modelo. Los valores preconizados
son 14º de inclinación para los incisivos superiores y 10º para
los incisivos laterales (Tab. 8), valores superiores a los preconizados por Andrews9,10, pero manteniendo una diferencia
de 4º entre la inclinación de los incisivos centrales y laterales.
Esta diferencia es muy valorada por Andrews9,10 por haber
guardado relativa constancia en la muestra examinada para
la definición de los valores modelo8, y parece importante
en la determinación de la relación estética y funcional de
los incisivos centrales y laterales. Las angulaciones serían
TABLA 8 - Prescripción de brackets programados para trabajar con individualización.
Upper Arch
CL II
Torque
Ang.
Rot.
-5o
5o
—
-10o
-10o
0o
0o
0o
0o
1
2
3 w/H
4 w/H
5 w/H
6
7
Brackets .022” x .028”
|
Double Tube .022” x .028” / .045”
Lower Arch
CL III
Torque
Ang.
14º
5º
10º
9º
-2º
11
|
CL II
Torque
4º
4º
Ang.
2o
2o
CL III
Torque
Ang.
-6º
0º
-6º
0º
-11º
0º
Triple Tube .022” x .028” / .020” x .025” / .045”
TABLA 9 - Sugerencia de estoque de brackets programados
para trabajar con individualización para finalizar en el arco superior e inferior.
UPPER ARCH
STANDARD
1
2
3 w/H
4 w/H
5 w/H
6
Torque
7º
3º
-5º
-7º
-7º
-10º
Ang.
5º
9º
8º
0º
0º
0º
Rot.
___
___
___
___
___
10º
7
-10º
0º
10º
Inventory
90%
90%
50%
100%
100%
40% TT
40% DT / 20%ST
70% BD / 30% SD
CL II
Torque Ang. Rot.
CL III
Inv.
-5º
5º
___
10%
-10º
0º
___ 5% (extra)
-10º
0º
___ 5% (extra)
Torque
14º
10º
-2º
Ang.
5º
9º
11º
Inv.
10%
10%
10%
TT=Triple Tube; DT=Double Tube; ST=Single Tube, BD=Bonding; SD=Soldering; w/H=with Hook.
1
2
3 w/H
4 w/H
5 w/H
6
Torque
-1º
-1º
-11º
-17º
-22º
-25
7
-25
LOWER ARCH
STANDARD
Ang. Rot.
Inventory
Torque
2º
___
50%
4º
2º
___
50%
4º
5º
___
90%
2º
___
100%
2º
___
100%
0º
5º
50% DT
30% RDT / 20%ST
0º
5º
70% SD / 30% BD
CL II
Ang.
2º
2º
DT=Double Tube; RDT=Retangular Double Tube; ST=Single Tube; BD=Bonding; SD=Soldering
Brackets .022” x .028” / Double Tube .022” x .028” / .045” / Triple Tube .022” x .028” / .020” x .025” / .045”
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R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
CL III
Inv.
40%
40%
Torque
-6º
-6º
-11º
Ang.
0º
0º
0º
Inv.
10%
10%
10%
Leopoldino Capelozza Filho, Omar Gabriel da Silva Filho, Terumi Okada Ozawa, Arlete de Oliveira Cavassan
mantenidas para los incisivos por determinación estética
y funcional, según ya comentado en este artículo, pero
aumentada para 11º en los caninos (Tab. 8). El objetivo de
este aumento de inclinación en los incisivos y de aumento de
angulación en los caninos tiene por meta preservar o aumentar el perímetro del arco superior, favoreciendo la creación
de un traspase positivo anterior. Los espacios creados por
la inclinación de los anteriores permitirían la mesialización
de los dientes posteriores, aumentando la posibilidad de
los molares superiores alcanzar relación adecuada con los
inferiores. Además, sugerimos para los caninos superiores
una inclinación lingual más discreta (-2º al revés de –5º),
porque eso parece ser una adaptación con frecuencia adoptada naturalmente en la maxila de portadores de Clase III,
capaz de ayudar a compensar el déficit transverso creado
por la inadecuada relación maxilomandibular. Eso también
parece favorecer la relación estética entre los incisivos, fuertemente inclinados hacia vestibular y los caninos, con esta
prescripción, menos inclinados hacia lingual.
En el arco inferior, los brackets de los incisivos inferiores
tendrían como prescripción, angulación negativa de –6º
(Tab. 8), según sugerido por Andrews4 (Tab. 5). Eso, según
debe estar claro, crearía o más frecuentemente preservaría
una largura de arco menor, favoreciendo el mantenimiento
del traspase anterior positivo. Para evitar que este movimiento hacia lingual críe apiñamiento, la naturaleza suele
dejar los caninos e incisivos inferiores sin angulación (Fig.
5). Adoptamos este precepto en nuestra prescripción,
sugiriendo los brackets que mantengan todos los dientes
anteriores, incluyendo caninos sin angulación (Tab. 8).
Eso no tiene participación estética significativa y, desde el
punto de vista funcional, en general permite una relación
adecuada de caninos.
2.2.3. - ESTOQUE DE BRACKETS
El profesional que pretende trabajar con individualiza-
ción de brackets programados puede sentir un desestímulo
en función del número aumentado de especificaciones
de accesorios que tendrá que mantener en estoque. Este
problema puede ser minimizado si hacemos un planeamiento con base en el número de casos que tratamos en la
unidad de tiempo que separa una compra de material de
otra. Actuando y haciendo la compra usual de número de
casos, solamente discriminando en porcentaje los brackets
diferentes que hacen parte de las prescripciones individualizadas, podríamos mantener en estoque un número de
brackets semejante a aquel mantenido antes de la adopción
de esta propuesta. Exigiendo de los fabricantes un proceso
de identificación práctico y eficiente de las unidades de
cada diente, modelo o atípico, y estuches para adecuado
almacenaje, podríamos eliminar los inconvenientes de este
proceso y posibilitar que nuestra práctica clínica esté más
cerca de los preceptos básicos del Straight-wire, con ventajas
inherentes para profesional y paciente.
Presentamos en la tabla 9 una sugerencia de estoque en
porcentaje que podría servir como punto de partida para
que, basado en su casuística y en la premisa de qué y cuándo usted pretende individualizar, pueda ser generado un
esquema personalizado para compra de brackets y tubos.
Algunas especificaciones se refieren a las preferencias
personales o uso de recursos mecánicos específicos. Ejemplificando, un 40% de tubo triple para los primeros molares
superiores son determinados en función del uso de palancas
para intrusión de dientes anteriores, verticalización o tracción de elementos dentarios aislados, o también el uso de
sobrehilo. Otro ejemplo, un 70% de tubos para pegamento
directo para segundos molares superiores son necesarios
para permitir la manipulación de la angulación en el momento del pegamento, requisito esencial para inclusión de
este diente durante la fase de nivelación del tratamiento
ortodóncico de pacientes jóvenes, según ya discutido en
este artículo.
Brackets individualization in the Straight-Wire technique: a review
of the concepts and some suggestions for prescribed use
The Straight-wire technique uses programmed or individually
the treatment to be adopted and the desired or the best position
built brackets for each tooth with the aim of aligning the teeth
of the teeth at the end of the treatment, that is the individualiza-
appropriately at the end of the treatment. Since its introduction
tion of the appliance. The normality concepts and the orthodon-
Andrew’s original purpose predicated the Standard brackets to be
tic possibilities were reviewed since the 70’s, when its definitions
used in a large number of patients and also the necessity of using
were formulated, and now deserve a review. This review will be
different prescription that consider the kind of malocclusion,
the aim of this article.
KEY WORDS: Straight-wire. Individualization. Brackets prescription.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999
39
Individualización de los brackets en la técnica de Straight-Wire: revisión de conceptos y sugerencia de prescripción de uso
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R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.4, n.4, jul./ago. 1999