Anexo 1: rotatorio externo

Impreso Solicitud – Rotatorio externo
ANEXO 1
SOLICITUD DE AYUDAS SAMPAC (*)
Estancias cortas para formación
Este documento debe ser cumplimentado y enviado exclusivamente por correo electrónico a
ayudas@sampac.es
Recuerde que debe acompañar la presente solicitud de la documentación siguiente:
a) Por correo electrónico a ayudas@sampac.es
 Breve resumen del Curriculum Vitae.
 Justificación de la estancia y relación de gastos previstos, incluidos en una breve memoria.
b) Por correo ordinario (o por correo electrónico a ayudas@sampac.es)
 Carta de aceptación del centro elegido.
 Aval/justificante de su centro habitual de trabajo.
(*) Para optar a estas ayudas el solicitante debe ser socio de SAMPAC con una antigüedad mínima de un año, y
no debe haber recibido ninguna Ayuda SAMPAC en el último año.
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Nombre y Apellidos: *
N.I.F.:*
Email: *
Domicilio particular:*
Ciudad:*
Código postal:*
Teléfono:*
DATOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES DEL SOLICITANTE
Titulación académica : *
Hospital/Centro de procedencia:*
Servicio:*
Dirección:*
Ciudad: *
Código postal:*
Teléfono:*
Fax:
*campos obligatorios
Impreso Solicitud – Rotatorio externo
DATOS DEL ROTATORIO EXTERNO
Hospital/Servicio:*
Área de formación durante el rotatorio:
Duración de la estancia: *
Persona de Contacto:*
Dirección:*
Ciudad: *
Teléfono:*
Código postal:*
Fax:
*campos obligatorios
DATOS BANCARIOS DEL SOLICITANTE
Entidad:*
Nº Cuenta: *
Dirección:*
Ciudad: *
Teléfono:*
Código postal:*
Fax:
*campos obligatorios
Creyendo cumplir los requisitos establecidos por las normas en vigor de la sociedad, solicita la
concesión de una Ayuda SAMPAC en la convocatoria de
(Indicar el año).
Fecha: