Deshabituación tabáquica e incremento ponderal

ORIGINALES
Deshabituación tabáquica e incremento ponderal
M. Torrecilla García1, M. Martín Temprano, B. Moreno de Vega2, D. Plaza Martín,
M.A. Hernández Mezquita3, M. Barrueco Ferrero2
Centro de Salud San Juan, Salamanca. 2Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Salamanca. 3Unidad Docente Medicina
Familiar y Comunitaria Salamanca.
1
RESUMEN
La ganancia ponderal es uno de los problemas más frecuentes del
proceso de deshabituación tabáquica. Ocurre en la mayoría de los casos,
es inferior al 5% del peso total y alcanza su máximo a los seis meses.
Carece de factores predictores demostrados.
Objetivo: El objetivo del estudio ha sido analizar la evolución ponderal de los pacientes incluidos en un programa de deshabituación tabáquica durante un año.
Pacientes y método: Se realizó un estudio prospectivo, de un año
de duración. Se controló el peso de 220 fumadores incluidos en un programa de deshabituación tabáquica de un Centro de Salud Urbano.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos en función de su dependencia nicotínica. En pacientes con dependencia baja se realizó la intervención mínima sistematiza (consejo médico, entrega de documentación por escrito, apoyo psicológico y seguimiento del proceso de deshabituación), y en los pacientes con dependencia moderada-alta se realizó tratamiento sustitutivo con nicotina. Además del peso y grado de
dependencia, se determinaron las siguientes variables: sexo, edad, número de cigarrillos/día consumidos y concentración de CO espirado. Se
realizaron controles a los 2, 6 y 12 meses.
Resultados: Los porcentajes de abandono de tabaco al año de la
intervención (éxito) fue del 36% (28,6%-43,8%); en el grupo de la intervención mínima fueron del 39,4% y del 35,4% en el grupo tratado con
terapia sustitutiva con nicotina. La magnitud de la ganancia ponderal,
con los intervalos de confianza al 95 %, en el grupo de éxito fue a los 2,
6 y 12 meses: 2,3 (2,1-2,5), 3,5 (2,5-4,5) y 3,4 (2,7-4,1) kg, respectivamente. No se obtuvieron diferencias significativas al relacionar el incremento ponderal con el tipo de intervención, la edad o el sexo.
Conclusiones: El abandono tabáquico conlleva un incremento ponderal en la mayoría de ex-fumadores. A los seis meses, aproximadamente
la mitad de los participantes en el programa aumentó su peso entre 2.5 y
4.5 Kg; a partir de entonces la ganancia ponderal se estabilizó y/o disminuyó ligeramente. El fumar más cigarrillos o presentar dependencia nicotínica alta pueden conllevar una mayor probabilidad de aumentar de peso.
Correspondencia: Dr. D. Miguel Torrecilla García
Centro Salud San Juan. C/ Valencia 32. 37005 Salamanca.
Correo electrónico: mtorrecillag@papps.org.
Recibido: Marzo 2000. Aceptado: Mayo 2000
[Prev Tab 2000; 2(2): 89-94]
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000
Palabras claves: Tabaquismo; Cesación tabáquica; Incremento ponderal; Atención primaria.
ABSTRACT
The increased weight is one of the most frequent problems in the
process of tobacco ceasing. It happens in most of cases, but it is inferior
to 5% of the total weight, and it reaches their maximum in six months.
It lacks factors demonstrated predictors.
Objective: the objective of the study was to learn the ponderal
evolution of the patients included in a program of tobacco ceasing during
one year.
Patient and method: a prospective study was carried out, during
one year. The weight of 220 smokers included in a program of tobacco
ceasing of an Urban Primary Care Center was controlled.
The patients were divided in two groups in function of their tobacco
dependence. In patients with lower dependence was carried out the
systematic minimum intervention (medical advice, writing documentation,
psychological support and pursuit of the ceasing process), and in the
patients with moderate-high dependence was carried out substitute
treatment with nicotine. Besides the weight and dependence degree, the
following variables were determined: sex, age, cigarette/day consumed
and concentration of CO exhaled. Those were carried out in controls at
2, 6 and 12 months.
Results: The global percentages to stop smoking at the year of the
intervention were 36% (28.6%-43.8%); in the group of the minimum
intervention were of 39.4% and 35.4% in the group treated with substitute
therapy with nicotine. The magnitude of the gain ponderal, with the
intervals of 95%, was at 2, 6 and 12 months: 2.3 (2.1-2.5), 3.5 (2.54.5) and 3.4 (2.7-4.1) kg, respectively. Significantly differences were
not obtained when relating the increment ponderal with the intervention
type, the age or the sex.
Conclusions: The tobacco ceasing bears an increment ponderal in
most of former-smokers. At six months, approximately half of the
participants in the program increased their weight between 2.5 and 4.5
kg; from the sixth month the gain ponderal was stabilized it or diminished
lightly. Smoke more cigarettes or present high dependence can bear a
bigger probability of gaining weight.
Key words: Tobacco; Ceasing tobacco; Increase weight. Primary
Care.
89
INTRODUCCIÓN
Según la Encuesta Nacional de Salud del año 19971,
el 35,7%de los españoles son fumadores. Es conocido que
una parte importante de los fumadores desearía dejar de
fumar, pero muchos no lo intentan o, si lo intentan, no lo
consiguen, por los problemas que les plantea la deshabituación tabáquica; entre los que adquiere especial importancia el incremento de peso o el simple temor al mismo.
De hecho, la excusa más frecuentemente aducida por
los fumadores para seguir siéndolo es la ganancia ponderal; esta expectativa puede ser para algunos fumadores un
problema grave y perturbador2, sobre todo en mujeres que
usan el tabaco como mecanismo de control del apetito y
peso3, y/o en quienes han recaído en varias ocasiones con
incrementos ponderales consecutivos.
El incremento de peso es una situación previsible entre
quienes abandonan el hábito tabáquico. El metanálisis de
Kelsges4 (41 estudios longitudinales y 29 transversales que
relacionan peso y tabaquismo) cuantifica este incremento
en 4 kg, excepto un reducido porcentaje de ex-fumadores
(3,5-10%) cuya ganancia ponderal supera con holgura esas
previsiones (unos 10 kg en hombres y 13 kg en mujeres)3,5,6.
No existen factores pronósticos fiables que permitan
presuponer la hipotética ganancia ponderal en cada fumador. Los datos más concluyentes se refieren al número de
cigarrillos consumidos (superior a 25 cigarrillos/día), a la
dependencia nicotínica y a la terapia con sustitutivos de
la nicotina.
Los mecanismos implicados en este proceso más comúnmente aceptados son dos: el descenso del gasto energético y el incremento de la ingesta calórica. Varios estudios
indican que los fumadores tienen un mayor gasto metabólico basal. El peso de los fumadores es inferior al de los no
fumadores (estandarizando por talla, edad y sexo)5.
Entre las 3.800 sustancias que contienen los cigarrillos,
la nicotina es la responsable de la disminución de peso,
como se demuestra en estudios en los que se emplea esta
sustancia de forma aislada5,7. La ganancia ponderal no sólo
es inferior entre quienes emplean sustitutivos de nicotina
si no que varía con la dosis de nicotina administrada7,8. La
ganancia ponderal que ocurre en el proceso de deshabituación mediante terapia sustitutiva con nicotina puede explicarse, porque los niveles necesarios para aliviar los síntomas de ansiedad son insuficientes para disminuir la sensación de hambre. Así pues, no estaríamos hablando tanto
de aumento de peso como de retorno al peso que tendría
cada paciente en función de sexo, talla y edad si no hubiera sido fumador.
No se han demostrado variaciones en la actividad físi-
90
ca entre fumadores y no fumadores. El segundo factor implicado en la ganancia de peso es el incremento de la ingesta
(en cantidad y en aumento de la apetencia por alimentos
con alto contenido calórico). Este exceso se cifra en unas
300 calorías/día. El aumento es debido al empleo de la comida tanto como mecanismo sustitutivo como ansiolítico; además, se incrementa la percepción de las cualidades organolépticas de los alimentos9.
El incremento de peso asociado a la cesación tabáquica (por lo general inferior al 5% del peso corporal total),
no supone, sin embargo, un incremento del riesgo cardiovascular. Además, en los fumadores, la nicotina promueve
(por su efecto sobre la proteín-lipasa), un acúmulo lipídico central (troncular), menos cardiosaludable.
Dada la certeza del incremento ponderal y el conocimiento popular del mismo, éste es un aspecto que el terapeuta antitabaco debe dominar para minimizar el porcentaje de fracasos en el proceso de deshabituación tabáquica.
Se debe informar acerca de la eventualidad del mismo y de
su escasa cuantía, así como del descenso del riesgo cardiovascular. Puede ser útil explicar que, a menudo, no se
trata de un incremento sino de una recuperación del peso
“ideal”.
El profesional sanitario prevendrá sobre el incremento
del apetito (la ingesta debe reducirse en unas 200 calorías/día), recomendará dieta rica en vegetales y la práctica
de ejercicio físico; ésta última servirá como refuerzo al comprobar la mejoría de los parámetros en este campo. No se
ha demostrado ningún mecanismo capaz de evitar la ganancia de peso; es más, se comprueba cómo los intentos encaminados a abandonar el hábito tabáquico y a evitar la ganancia ponderal a un mismo tiempo y con planteamientos estrictos, han arrojado un porcentaje superior de fracasos6. En
pacientes especialmente preocupados, es conveniente informar que el incremento ponderal se abordará en un segundo tiempo, tras la consolidación de la cesación tabáquica.
El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar la evolución ponderal asociada a la cesación tabáquica entre los
pacientes atendidos en nuestra consulta y su relación con
las variables estudiadas.
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo sobre 220 fumadores
incluidos en un programa de deshabituación tabáquica realizado en un centro de salud urbano. El período de seguimiento fue de un año.
Se incluyeron todos los pacientes fumadores que acudieron a la consulta de Atención Primaria durante un perí-
Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. M. Torrecilla García y cols.
odo de 6 meses. La muestra quedó distribuida en dos grupos en función de su dependencia nicotínica medida según
el test de Fagerström: un primer grupo con mayor dependencia (Fagerström > 5 puntos), integrado por 117 fumadores (53% del total), en quienes se intentó la deshabituación mediante terapia sustitutiva con parches de nicotina;
un segundo grupo (47 % restante, 103 fumadores), en los
que se realizó intervención mínima (consejo médico antitabaco junto con la entrega de documentación escrita y
seguimiento del proceso de deshabituación tabáquica).
El criterio de inclusión fue todo paciente fumador que
acudió a la consulta durante el período indicado, y como
criterios excluyentes se fijaron los inherentes a la terapia
sustitutiva nicotínica en el caso de los pacientes incluidos
en este grupo.
En la consulta de captación y diagnóstico se clasificó
al paciente fumador en función de la fase en la que se encontraba en su proceso de abandono de tabaco y se cumplimentó la hoja de seguimiento que incluía, además de los
datos personales (nombre, edad, sexo, teléfono de contacto), los antecedentes patológicos y datos relacionados con
el consumo de tabaco tales como el número de cigarrillos/día, mg de nicotina/día, índice paquetes-año, fase de
abandono, grado de dependencia nicotínica, y concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado (determinado mediante el cooxímetro Bedfont micro-smokerlyzer). En ocasiones, la variable edad se transformó en una
variable cualitativa al formar grupos de edades comprendidas en: menores de 30 años, entre 30 y 50 años y en mayores de 50 años.
Se realizaron controles a los 2, 6 y 12 meses, además
de los controles intermedios que se consideraron oportunos en cada caso particular.
A todos los fumadores se les ofreció consejo médico
(oral y escrito) adecuado a la fase del proceso de abandono del tabaquismo en la que se encontraban: a los que se
encontraban en fase de precontemplación se les entregó una
hoja informativa sobre tabaco, y a los que se hallaban en
las fases de contemplación y preparación, además de la hoja
citada se les facilitó una hoja con el decálogo para dejar de
fumar, así como la guía práctica para dejar de fumar. El consejo en cada consulta siempre fue proporcionado por la
misma persona, y, en un tiempo aproximado de 3 minutos
se hacía ver al fumador los perjuicios del consumo de tabaco, así como las ventajas, que tanto a corto como a largo
plazo, tenía el abandono del mismo. La información (oral
y escrita) ofrecida fue siempre la misma y se ajustó a las
recomendaciones del Area de Tabaquismo de la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)11.
A los pacientes que se encontraban en fase de prepa-
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000
ración, con dependencia nicotínica alta (Fagerström superior o igual a 7), se les ofreció, además del consejo médico, soporte farmacológico (parches de nicotina), al igual
que a los fumadores con dependencia moderada (Fagerström
entre 5 y 6 puntos) que, además, presentaban un consumo
superior a 10 cigarrillos/ día o referían intentos previos de
deshabituación tabáquica fallidos por presentar síndrome
de abstinencia nicotínica.
El tratamiento sustitutivo con parches de nicotina se
ofertó según las recomendaciones del Area de Tabaquismo
de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
En cada uno de los controles programados se determinó el abandono del tabaco (testimonio personal corroborado con determinaciones menores de 10 ppm de CO mediante cooximetría); en caso negativo, se valoró la fase del proceso de abandono del tabaco en que se encontraba el paciente, el número de cigarrillos/día y la dependencia nicotínica.
El control de peso se realizó al inicio y en cada una de
las consultas programadas a los 2, 6 y 12 meses.
Las pruebas estadísticas utilizadas para la comparación
de proporciones fueron chi cuadrado, y para la comparación de dos medias independientes se empleó la t de Student-Fisher, aplicándose los test no paramétricos cuando la
distribución de la variable no fue normal. El grado de significación estadística asumido en todas los contrastes realizados fue de 0,05 (p<0,05).
RESULTADOS
De los 220 fumadores incluídos en el estudio, el 43,2%
de la muestra fueron varones (95) y el 56,8% (125) mujeres.
El porcentaje de abandono del tabaco al año de la intervención fue del 36% (28,6%-43,8%), siendo en el grupo de
la intervención mínima del 36,5% (26,9%-46,9%) y del
35,3% (24,1%-47,8%) en el grupo tratado con la terapia
sustitutiva con nicotina.
Se observó cómo entre los pacientes que lograron abandonar el consumo de tabaco, el 75,6% (65,4%-84%) vieron incrementado su peso a los 2 meses, el 51,6% (38,6%64,5%) a los 6 meses y el 49,2% (35,9%-62,5%) a los 12
meses. El incremento medio del peso ganado fue de 2,3 kg
(2,1-2,5), de 3.5 kg (2,5-4,5) y de 3.4 kg (2,7-4,1) a los 2,
6 y 12 meses, respectivamente.
Las diferencias observadas entre quienes consiguen
abandonar el consumo de tabaco y los que continuaron
fumando, en lo que a la ganancia de peso se refiere, que-
91
Porcentaje de variación ponderal
2 meses
Ganan peso
IC 95%
No ganan peso
IC 95%
6 meses
12 meses
Éxito
Fracaso
Éxito
Fracaso
Éxito
Fracaso
68 (74,7%)
(64,5%-83,3%)
23 (25,3%)
(16,7%-35,5%)
32 (53,5%)
(40,0%-66,3%)
28 (46,7%)
(33,7%-60,0%)
29 (51,8%)
(38,0%-65,3%)
27 (48,2%)
(34,7%-62,0%)
22 (19,5%)
(12,6%-28%)
91 (80,5%)
(72%-87,4%)
30 (24,4%)
(17,1%-33%)
93 (75,6%)
(67%-82,9%)
30 (27,8%)
(19,6%-37,2%)
78 (72,2%)
(62,8%-80,4%)
Significación
<0,00000001
<0,001
<0,005
TABLA I. Incremento ponderal porcentual en función del éxito o fracaso en la deshabituación tabáquica a los 2, 6 y 12 meses.
Cuantificación del peso ganado/perdido
2 meses
Ganan peso
Pierden peso
6 meses
Ganan peso
Pierden peso
12 meses
Ganan peso
Pierden peso
Éxito
2,3 (1,1)
-1,8 (1,8)
3,5 (3,0)
-1,2 (0,4)
3,4 (2,0)
-1,8 (1,3)
Fracaso
1,3 (0,5)
-1,3 (0,6)
2,7 (3,2)
-2,8 (2,5)
2,5 (2,4)
-2,5 (1,4)
Significacación
0,00003
0,9
0,3
0,1
0,1
0,8
( ) Desviación estándar
TABLA II. Cuantificación del peso ganado o perdido en función del éxitó o fracaso conseguido en la deshabituación tabáquica.
dan reflejadas en la Tabla I, apreciándose diferencias significativas entre ambos grupos a los 2, 6 y 12 meses.
La cuantificación del peso ganado y perdido se muestra
en la Tabla II. De nuevo, se refleja la tendencia a la consolidación de los resultados del segundo control, esto es, el peso
ganado se incrementó hasta los seis meses; a partir de entonces se mantuvo. Esta ganancia ponderal no fue superior al
5% del peso total. No existieron diferencias significativas
entre los éxitos y los fracasos en la deshabituación tabáquica, salvo entre quienes ganaron peso en el primer control.
No se han encontrado diferencias significativas en el
incremento de peso en función del método de deshabituación utilizado, como muestra la Tabla III. Tampoco se hallaron diferencias significativas en función del sexo (Tabla
IV).
No se obtuvieron predictores de la ganancia ponderal
estratificando los datos en función de otras variables. Cuando se analizó la influencia de la edad a la hora de ver incrementado el peso o no durante el proceso de deshabituación tabáquica, tanto entre los que consiguieron el éxito terapéutico como entre los que se mantuvieron fumando al año
de la intervención, no se apreciaron diferencias significati-
92
vas (p>0,05) entre los menores de 30 años, los individuos
de edades comprendidas entre los 30 y 50 años y los mayores de 50 años, de forma que a los 12 meses de la intervención ganaron peso el 31.4% (16,9%-49,3%), el 30% (16,6%46,5%) y el 33,3% (9,9%-65,1%) respectivamente.
El coeficiente de correlación de Pearson al relacionar
el peso con la edad fue a los 2, 6 y 12 meses de –0,12, 0,04
y 0,11. Por el contrario, en relación con el test de Fagerström
los valores fueron de 0,32, 0,36 y 0,44, a los 2, 6 y 12 meses
respectivamente. Del mismo modo, en función de los cigarrillos/día, el coeficiente de correlación es de 0,29, 0,32 y
0,42.
DISCUSIÓN
En más del 50% de los fumadores incluidos en nuestro
estudio y que lograron abandonar el tabaco se observó un
incremento de peso entre 2,7 y 4,1 kg, resultados que son
concordantes con los observados en otros estudios como
los referidos en el metanálisis de Klesges4 y los trabajos de
Rodin12 y Becoña13, entre otros.
Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. M. Torrecilla García y cols.
Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco en función del método empleado
2 meses
Ganan peso
Pierden peso
6 meses
Ganan peso
Pierden peso
12 meses
Ganan peso
Pierden peso
Intervención mínima
2,3 (1,1)
-1,0 (0,0)
3,7 (4,2)
-1,2 (0,5)
3,5 (1,8)
-1,7 (1,5)
TSN*
2,3 (1,0)
-2,3 (2,3)
3,4 (1,5)
-1,0 (0,0)
3,4 (2,3)
-2,0 (1,4)
Global
2,3 (0,1)
-1,8 (0,8)
3,5 (0,5)
-1,2 (0,2)
3,4 (0,4)
-1,8 (0,5)
0,8
0,4
0,3
0,6
0,8
0,7
Significación
*TSN: terapia sustitutiva con parches de nicotina. ( ) Desviación estándar
TABLA III. Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco según el tipo de terapia, intervención mínima
o terapia sustitutiva con nicotina.
Cuantificacion del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco
2 meses
Ganan peso
Pierden peso
6 meses
Ganan peso
Pierden peso
12 meses
Ganan peso
Pierden peso
Varones
2,3 (0,9)
-1,0 (0,0)
3,2 (1,5)
-1,3 (0,6)
3,8 (2,1)
-2,5 (2,1)
Mujeres
2,2 (1,2)
-3,0 (2,8)
3,8 (3,8)
-1,0 (0,0)
3,1 (1,8)
-1,5 (1,0)
0,7
0,2
0,7
0,4
0,3
0,4
Significación
( ) Desviación estándar
TABLA IV. Cuantificación del peso ganado/perdido entre los que han logrado dejar el tabaco en función del sexo.
Es en los controles correspondientes a los 2, 6 y 12
meses cuando el porcentaje de fumadores que ven incrementado su peso es estadísticamente superior entre los que
logran la abstinencia. Ello junto al hecho observado del
incremento significativo de peso a los 2 meses, sugiere que
dicho incremento tiene lugar en las fases iniciales del proceso6 y posteriomente se estabiliza, por lo que la intervención en el binomio dieta-ejercicio en los meses iniciales de cualquier tratamiento de deshabituación tabáquica es
fundamental para, en lo posible, evitar un excesivo aumento de peso y casi con toda seguridad unos mejores resultados en la cesación tabáquica.
A diferencia de otros estudios 7,8, en el nuestro no se
encontraron diferencias significativas entre los que consiguieron la abstinencia tabáquica con la ayuda de sustitutivos nicotínicos y los que la obtuvieron sin ellos. La explicación a esta situación puede ser que en nuestro trabajo, la
intervención o no con sustitutivos nicotínicos, no respondió a una distribución aleatoria, sino en función de la presencia de una mayor o menor dependencia nicotínica, por
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 2, Septiembre 2000
100%
80%
113
123
108
91
1160
56
2 meses
6 meses
12 meses
60%
40%
20%
0%
Ganan peso
No ganan peso
FIGURA 1. Distribución global de la variación ponderal a los 2, 6
y 12 meses.
lo que no sería comparable un paciente en el que se interviene con consejo médico a otro en el que se utiliza la terapia nicotínica. Por otra parte y como ya se ha comentado
con anterioridad parece que la acción de la nicotina a las
93
dosis habitualmente utilizadas (siempre inferiores a las que
obtenía el paciente fumando) conseguiría niveles inferiores a los necesarios para aliviar la ansiedad y para disminuir la sensación de hambre.
En nuestro estudio, aunque sin resultados muy concluyentes, el aumento de peso parece estar relacionado con
la dependencia nicotínica y/o el número de cigarrillos que
consumía el paciente al inicio de la intervención, lo que
también se comprueba en los estudios de Rodin12 y Becoña13. No se obtuvieron diferencias significativas al relacionar el incremento ponderal con el tipo de intervención ni
con el sexo, aspectos recogidos también en los estudios
mencionados.
En conclusión, el incremento de peso, si bien es un handicap más o menos importante a la hora de conseguir la abstinencia tabáquica, es moderado y se estabiliza con el tiempo, y disponemos de suficientes argumentos y armas terapéuticas para obviar esta dificultad y conseguir que nuestros pacientes fumadores logren abandonar el consumo
de tabaco sin que el aumento de peso sea óbice para ello.
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