planilla de enviados especiales

PLANILLA DE ACREDITACIÓN DE ENVIADOS ESPECIALES
DATOS PERSONALES
Nombres
Apellidos
Nacionalidad
País de nacimiento
Fecha de nacimiento
No. de Cédula
No. de Pasaporte
Edad
Sexo
Teléfono Oficina
F
M
Estado Civil: S
C
Otro
Celular
Correo electrónico
Función: Periodista
Camarógrafo
Fotógrafo
Productor
Asistente
Traductor
Editor
Otro:
Indique:
DATOS DEL MEDIO
Medio para el cual labora
País
Tiene oficina en Venezuela
Si
No
Tipo de medio
Agencia
TV
Diario
Revista
Radio
Web
Otro
Indique:
Dirección del medio / Sede principal
Teléfono del medio /Sede principal
Correo electrónico del Editor Jefe
Página Web
Tiempo de estadía
Desde
Hasta
Ha estado antes en Venezuela en calidad
de periodista
Si
No
En qué lugar se hospedará:
Teléfonos de contacto en Venezuela
La información suministrada se mantendrá en la mayor reserva y será de uso oficial
Declaro que todos los datos aquí suministrados son verdaderos y autorizo su verificación
Fecha
Firma