UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA “MODULACIÓN DEL SISTEMA OPIOIDE EN EL EFECTO ANTINOCICEPTIVO DE LA NIMESULIDA Y DEL METAMIZOL” Autores: Daniel Enrique Díaz Guzmán Juan Carlos Vogel Alvarez 2005 “MODULACIÓN DEL SISTEMA OPIOIDE EN EL EFECTO ANTINOCICEPTIVO DE LA NIMESULIDA Y DEL METAMIZOL” Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA Por: Daniel Enrique Díaz Guzmán Juan Carlos Vogel Alvarez 2005 Director de Tesis: Prof. Asist. Fernando Sierralta García Patrocinante de Tesis: Sra. Silvia Ortiz FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por el candidato: DANIEL ENRIQUE DÍAZ GUZMÁN JUAN CARLOS VOGEL ALVAREZ Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el día 23 de Diciembre del 2005. DIRECTOR DE TESIS Prof. Asist. Fernando Sierralta García ____________________________________ COMISION INFORMANTE DE TESIS Nombre: Firma: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ “Dedicada a mi familia y amigos, especialmente a la Carmen y a mi Abuelita Blanca” Daniel “Dedico esta tesis a toda mi familia, y en especial a mis padres por todo su apoyo y amor incondicional” Juan Carlos Agradecimientos Damos las gracias al Doctor Fernando Sierralta, principal responsable del desarrollo de este trabajo, por su apoyo, comprensión, paciencia y amistad. Además a los Doctores Hugo Miranda y Gianni Pinardi, por el valioso apoyo y ayuda en este trabajo. Al personal de Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en especial al Profesor José López, y a Alejandro Correa, por su valor humano y colaboración en este trabajo. ÍNDICE Resumen Abstract Abreviaturas Páginas i ii iii Introducción 1 Marco Teórico I.- Receptores Sensoriales II.- Transmición del impulso nervioso a la médula espinal III.- Modulación de la transmisión del dolor en la médula espinal i.- La inhibición de la nocicepción. ii.- Sistema inhibitorio descendente IV.- Neuronas de Tercer Orden V.- Sistema Opioide i.- Péptidos opioides ii.- Tipos de receptores iii.- Activación de receptores: consecuencias moleculares VI.- Analgesicos anti inflamatorios no esferoidales i.- Mecanismo de acción de los AINES ii.- Papel fisiológico de las isoformas de la ciclooxigenasa iii.- Antiinflamatorios no esteroideos e inhibición de la ciclooxigenasa iv.- Consecuencias de la inhibición selectiva de la COX-2 v.- Efectos adversos de los Aines VII.- Nimesulida VIII.- Metamizol IX.- Naltrexona 4 Hipótesis Objetivo general Objetivos Específicos Materiales y métodos Tipo de Investigación Obtención de la muestra Variables Variables dependientes Variables independientes Resultados Discusión Proyecciones Conclusiones Bibliografía 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 24 25 26 27 Lista de Figuras Figura 1. Histograma de dosis-respuesta de la antinocicepción producida por la administración i.p de metamizol en el test de la formalina durante los primeros 5 minutos. Página 18 Figura 2. Histograma de dosis-respuesta de la antinocicepción producida por la administración i.p de metamizol en el test de la formalina entre los 20 y 30 minutos. Página 19 Figura 3. Histograma de dosis-respuesta del metamizol i.p. tratado previamente con naltrexona en el test de la formalina durante los primeros 5 minutos. Página 20 Figura 4. Histograma de dosis-respuesta del i.p. tratado previamente con naltrexona en el test de la formalina entre los 20 y 30 minutos. Página 20 Figura 5. Histograma de dosis-respuesta de la antinocicepción producida por la administración i.p de nimesulida en el test de la formalina durantre los primeros 5 minutos. Página 21 Figura 6. Histograma de dosis-respuesta de la antinocicepción producida por la administración i.p de nimesulida en el test de la formalina entre los 20 y 30 minutos. Página 22 Figura 7. Histograma de dosis-respuesta de la nimesulida i.p. tratada previamente con naltrexona en el test de la formalina durante los primeros 5 minutos. Página 23 Figura 8. Histograma de dosis-respuesta de la nimesulida i.p. tratada previamente con naltrexona en el test de la formalina entre los 20 y 30 minutos. Página 23 Resumen Los AINEs producen sus actividad antinociceptiva primariamente por bioinhibición de las enzimas ciclooxigenasas (COXs) a lo cual se agrega la modulación del efecto analgésico por agentes adrenérgicos, colinérgicos, serotonérgicos, nitridérgicos y opioides. Entre los AINEs se encuentra el metamizol, un AINEs no selectivo de COX-1 y COX-2 y nimesulida, clasificado como inhibidor selectivo de COX-2 (Warner, 2004). Los AINEs, producen varios efectos entre los cuales se encuentra la antinocicepción y su actividad antiinflamatoria. En este estudio del tipo explicativo con un diseño experimental de laboratorio con post-prueba solamente y grupo control, se evalúa la actividad tanto antinociceptiva como antiinflamatoria de nimesulida y de metamizol. Para ello se utilizó el método algesiométrico agudo de la formalina en ratones de la cepa CF/1 (Mus musculus). Al analizar los resultados se comprobó que tanto el metamizol como la nimesulida administradas por via i.p. presentan un efecto antinociceptivo dosis dependiente. El pretratamiento de los animales con naltrexona (antagoniosta opiode) no modificó significativamente la actividad antinociceptiva del metamizol ni de la nimesulida en la administración por via i.p. Los resultados anteriores permiten sugerir que el efecto antinociceptivo del metamizol y de nimesulida no estarían relacionados con la activación de receptores opiodes neuromoduladores. i Abstract Antinociceptive activity of NSAIDS is primarily due to bioinhibition of the cyclooxygenases (COXs) enzimes to which the modulation of the analgesic effect by andrenergic, colinergic, serotenergic, nitredergics and opioides agents is added. Among NSAIDS there is the metamizol, a non selective of COX-1 and COX-2, and nimesulide classified as a COX-1 selective inhibitor (Warner, 2004). NSAIDS produces several effects, namely antinociception and its anti-inflammatory activity. In this explanatory-type study with based on an experimental laboratory design with only post test and control group, antinociceptive activity as well as nimesulide anti-inflammatory and metamizol has been assessed. Formaline acute algesiometric method was used on rats of CF/1 strain (Mus musculus). After analyzing the results it was proven that metamizol as nimesulide given via i.p way show a dosage dependent antinociceptive effect. The animal pretreatment with naltrexone (opioidergic antagonist) neither modified significantly the antinociceptive activity of metamizol nor nimesulide administered via i.p way. The previously described results may suggest that the anticinoceptive effects of nimesulide and metamizol would not be related to the activation of neuromodulators opioids receptors. ii Abreviaturas COX: enzima ciclo-oxigenasa AINE`s: antiinflamatorios no esteroidales SNC: Sistema Nervioso Central i.p: intra peritoneal T.T.L: tiempo total de lamido iii Introducción Definición del problema en estudio ¿El efecto antinociceptivo del metamizol y de nimesulida está mediado por el sistema opioide? Importancia del problema y posibles limitaciones En los últimos 30 años, el estudio sobre el dolor se ha convertido en el campo de la investigación neurológica de más rápido desarrollo, lo cual ha tenido profundas implicancias clínicas en el tratamiento de los pacientes que sufren de este mal (Bernucci, 1994). El dolor está considerado en la gran mayoría de los casos entre los síntomas más importantes que integran la estructura general de lo que consideramos como una enfermedad. Su importancia se va configurando a partir de un saber intuitivo, producto de la experiencia sensorial que la gran mayoría de los seres humanos vamos acumulando momento a momento (Paeile y cols, 1997). En 1900, Sherrington estuvo entre los primeros científicos neurales que definió el dolor como una ayuda psíquica para un imperativo reflejo protectivo. Esta es una definición concisa que subraya la primitiva dimensión de urgencia que tiene el dolor, pues origina respuestas motoras orientadas a remover los tejidos de potenciales noxas. Más recientemente, el tema se ha expandido para abarcar los componentes subjetivos, emocionales y motivación afectiva del dolor. De muchas formas, el dolor trasciende el intento de definirlo, y es mejor considerado como una experiencia que involucra una sensación fisiológica y emocional o, como en el caso de los animales, reacciones conductuales para esa sensación (Lamont y cols, 2000). La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) define al dolor como una “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular actual o potencial “(Merskey, 1994). A lo largo de las últimas décadas del siglo XX se han logrado avances significativos en la comprensión de los mecanismos del dolor y su tratamiento. En el seno de los sistemas sensoriales, el dolor constituye una señal de alarma para intentar proteger al organismo. Esto desencadena una serie de reacciones con la finalidad de disminuir la causa, y así limitar las consecuencias de la agresión 1 (Bataille, 1997). Dichos mensajes nociceptivos son transmitidos, modulados e integrados en diferentes niveles del sistema nervioso, los cuales, iniciados en la periferia, serán conducidos hacia el asta dorsal de la médula y de ahí a diversas estructuras hasta llegar a centros superiores (tálamo, corteza). Durante los años 1970s y 1980s se acumuló evidencia sobre la existencia de un sistema de analgesia endógeno originado en el tronco encefálico, capaz de controlar mediante vías descendentes la transmisión del dolor en las astas dorsales de la médula espinal. Al respecto, se ha demostrado que la estimulación del cerebro medio en la sustancia gris periacueductal, rafe magno pontomedular y el núcleo reticular magnocelular produce una potente analgesia, donde los receptores opioides y sus ligandos (encefalinas y endorfinas) fueron identificados como los responsables. Estos descubrimientos han soportado 20 años de progreso en el campo del entendimiento del dolor y de los sistemas de analgesia, con la consecuente innovación en la terapia del dolor (Mason, 1999; Carstens, 1987). Esta modulación explica el desacoplamiento respuesta-estímulo, que se manifiesta en circunstancias emocionales intensas, como los soldados heridos en una batalla y los deportistas en competencia, algunos de los cuales no manifiestan dolor ante lesiones traumáticas extensas. De esta forma el momento psicológico en que se presenta la lesión, tendrá que ver también en la manera como se va a manifestar el dolor (Bernucci, 1994; Ortega, 1995). Hoy en día existe creciente evidencia de que los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) producen algunas de sus acciones analgésicas en el SNC. Esto se hace evidente ya desde sus reacciones adversas centrales observadas en su uso clínico, además de existir evidencia directa para este componente central en la analgesia de los AINEs. Los AINEs pueden influir indirectamente en la función neuronal alterando la hemodinámica neuronal; indometacina, a diferencia de diclofenaco y naproxeno, reduce el flujo sanguíneo cerebral de mamíferos en aproximadamente un 30 %. Los AINEs tienen un efecto inhibitorio en la síntesis central de prostaglandinas que podría ser relevante también en esta analgesia central. Además puede ser necesaria una neurotransmisión serotonérgica y catecolaminérgica intacta para la antinocicepción mediada por AINEs. Otros estudios indican la acción de opioides centrales en la antinocicepción mediada por AINEs. De esta manera una conclusión razonable sería decir que a lo menos existen tres sistemas principales involucrados en el efecto antinociceptivo central de los AINEs: 2 sistema serotonérgico, sistema de opiodes endógenos y sistema óxido nítrico, por separado o en combinación (Bjorkman, 1995; Cashman, 1996). Desde los primeros reportes clínicos se reconocen los selectivos y poderosos efectos analgésicos de la administración neuroaxial de opioides. Sin embargo las limitaciones de los opioides por la vía espinal son considerables e incluyen una gran variedad de efectos adversos tales como prurito, nauseas, emesis, retención urinaria, hipotensión, depresión respiratoria y además desarrollo de tolerancia analgésica en la administración crónica. Además de los opioides, drogas de otras clases farmacológicas también producen analgesia espinal tales como drogas alfa adrenérgicas, serotonérgicas, colinérgicas, agonistas del receptor GABA y antagonistas del receptor NMDA, sin embargo estas drogas también cuentan con efectos colaterales. Para esto, una alternativa a la terapia con fármacos aislados es el uso de múltiples drogas de diferentes clases farmacológicas en forma concomitante. De esta forma la dosis de cada droga puede ser limitada para disminuir los efectos colaterales, mientras que el efecto deseado se mantiene o se mejora. Estos resultados sugieren que la coadministración de drogas produce efectos antinociceptivos mediante distintos mecanismos, lo cual viene a presentarse como una efectiva estrategia para mejorar el manejo del dolor en una gran variedad de escenarios (Solomon y cols, 1994). 3 Marco Teórico I.- Receptores Sensoriales Se han descrito tres tipos de receptores para el dolor: a) Receptores en las terminaciones nerviosas libres o nociceptores: asociadas con fibras C no mielinizadas. Cuando se encuentran en estructuras profundas, como es el caso de la córnea, pulpa dentaria y periostio, son receptores unimodales respondiendo tan sólo al dolor. b) Mecanoreceptores de umbral elevado: responden a presiones lesivas para los tejidos y transmiten a través de fibras Aδ mielinizadas. Son responsables del dolor inicial agudo, punzante o primer dolor. c) Receptores polimodales en la piel: responden a una serie de estímulos como calor, tacto superficial, acción de sustancia química, y dolor (Burgués, 1967). Corresponden en su mayoría a fibras C y son responsables de la disestesia ardiente consecutiva o segundo dolor. (Dray, 1995; Raja, 1988). Las sustancias liberadas por los tejidos como respuesta al dolor serán las mismas que las que se liberan ante una alteración o daño tisular: desde los tejidos lesionados se liberaran iones de potasio (k+) e hidrógeno (H+), histamina, serotonina, prostaglandinas y leucotrienos. Desde la circulación sanguínea se liberan bradicinina y sustancia P desde las terminaciones nerviosas libres (Mayer, 1976). El resultado de la liberación de estas sustancias será el inicio de impulsos nerviosos con el fin de disminuir (en condiciones normales) el umbral de otras fibras nerviosas locales, y así evitar un incremento en la actividad primaria de las fibras nerviosas. II.- Transmisión del impulso nervioso a la médula espinal La médula espinal constituye la primera estación sináptica y el filtro que permite eliminar los mensajes innecesarios así como amplificar aquéllos más importantes. Las fibras nerviosas aferentes llegan al asta dorsal de la médula hasta conectar con neuronas o interneuronas. Estas neuronas denominadas laminae se encuentran a cualquier nivel del asta dorsal. Las fibras A δ contactarán con neuronas de la lámina I y II, y de ahí partirán por tractos espinotalámicos y espinorreticulares hasta centros superiores: tálamo y corteza sensorial. 4 Las fibras C conectan con estas neuronas, con interneuronas, con motoneuronas, y con neuronas simpáticas produciendo reflejos espinales y las manifestaciones simpáticas del dolor agudo y crónico. Ascienden por los mismos tractos pero de forma lenta, traduciendo una sensación difusa del dolor. Por los tractos espinorreticulares llegan a la formación reticular y de allí al sistema límbico e hipotálamo. Las fibras A γ (gamma) terminan en las neuronas laminae más profundas IV y VII, y ascienden por tractos distintos. III.- Modulación de la transmisión del dolor en la médula espinal Las neuronas de la sustancia gelatinosa de la médula son capaces de transmitir información desde fibras somatosensitivas aferentes primarias y de proyectar esta información transformada hacia otros centros. Es bien conocido que la aplicación de estímulos diversos al mismo tiempo que el estímulo doloroso, puede influir profundamente en la percepción del dolor. i.- La inhibición de la nocicepción. La inhibición de la nocicepción mediante estímulos como presión y tacto, ya fue descrita por Melzack y Wall (Melzac y col, 1965) en su teoría: “Gate Control ”. Esta teoría suponía que la transmisión sináptica de una señal dolorosa desde la primera neurona (en la raíz dorsal del ganglio) hasta la segunda neurona (en el asta dorsal) podría ser inhibida por una neurona inhibitoria actuando presinápticamente. Diversos neurotransmisores han sido encontrados en las raíces dorsales y en el asta dorsal. La sustancia P se encuentra en las raíces dorsales, en el ganglio de la raíz dorsal, y en la lámina I a IV del asta dorsal. Ha sido reconocido como el neurotransmisor de las pequeñas fibras aferentes nociceptivas primarias. Los opiáceos endógenos y las encefalinas, involucrados en el sistema de modulación descendente y local (Clancy, 1995), también están en la lámina I y II. ii.- Sistema inhibitorio descendente Estructuras espinales como es la sustancia gris periacueductal, la formación reticular, y el núcleo magno del rafe son zonas donde se originan las vías descendentes. Es bien conocido que la estimulación de la sustancia gris periacueductal produce una analgesia extensa en humanos. Los axones de estos tractos actúan presinápticamente en las neuronas aferentes primarias y postsinápticamente en las neuronas de segundo orden 5 o en las interneuronas. Estas vías median su acción antinociceptiva por mecanismos alfa-2- adrenérgicos, serotoninérgicos, y mediante receptores opioides (µ, δ y K). Más adelante se hablará con mayor especificidad sobre la actuación del sistema opioide en la regulación del dolor. IV.- Neuronas de Tercer Orden Desde el tálamo se envían haces de fibras hacia las áreas somatosensitivas I y II y en dichas áreas tiene lugar la percepción y la localización concreta del dolor. En el caso de que las fibras procedan del núcleo medial e intralaminar en proyección hasta el giro cingular se informará de los aspectos emocionales y del sufrimiento del dolor. V.- Sistema Opioide i.- Péptidos opioides La capacidad de inducir analgesia por estimulación eléctrica de determinados núcleos del neuroeje, permitió el hallazgo de sustancias endógenas opiodes: dos pentapéptidos, Met-encefalina y Leu-encefalina y un péptido de 31 aminoácidos denominado β-endorfina, los tres péptidos son capaces de ocupar selectivamente los receptores opioides, de inducir las acciones farmacológicas propias de la morfina y de ser antagonizados por el antagonista naltrexona. Estos péptidos son denominados péptidos opioides por su capacidad de imitar a los fármacos opiáceos. ii.- Tipos de receptores Tanto los opioides endógenos como los fármacos opiáceos pueden interactuar con diversos tipos de receptores. Se diferencian 3 tipos básicos de receptores opioides: el µ activado por la morfina, el κ activado por la ketociclazocina, y el σ activado por la N-alilnormetazocina. La aparición de los opioides endógenos Met-encefalina y Leuencefalina indujo la descripción de otro receptor δ, por el cual estos péptidos mostraban mayor afinidad que por el receptor µ. En cuanto a la selectividad de los antagonistas, la naloxona se comporta como antagonista a nivel de todos los receptores, pero con afinidades diferentes; en general es mayor su afinidad por los receptores µ que por los receptores δ y K. La técnica de autorradiografía demuestra que los diversos tipos de receptores se distribuyen de manera irregular por los núcleos y las áreas del SNC y por los tejidos periféricos. 6 iii.- Activación de receptores: consecuencias moleculares Con extraordinaria frecuencia la respuesta de una neurona a la acción de un opioide se caracteriza por: a) inhibición de la actividad bioeléctrica, e b) inhibición de la liberación del neurotransmisor en el que esa neurona se ha especializado, sea cual fuere su naturaleza (acetilcolina, noradrenalina, etc.). Aunque todavía no se ha identificado la secuencia de los receptores opioides ni se ha conseguido su clonación, se sabe que su activación esta asociada a las proteinas G, Los sistemas efectores intracelulares puestos en marcha por la activación de estas proteínas G son las siguientes: inhibición de la adenililciclasa, apertura de canales de Ca²+. La consecuencia es una clara inhibición de la actividad bioeléctrica de la neurona y, en la terminación nerviosa, una reducción en la capacidad de liberar el neurotransmisor. VI.- Analgesicos anti inflamatorios no esteroidales Los antiinflamatorios no esteroidales corresponden a un grupo muy diverso de sustancias que en su mayoría son ácidos orgánicos débiles derivados en general de los ácidos carboxílico y enólico. Sin embargo el motivo que los convoca bajo la sigla de AINEs es el hecho de tener un mecanismo de acción común capaz de entregarles ciertas características terapéuticas y efectos adversos que les son similares (Insel, 1996; Cashman, 1996). i.- Mecanismo de acción de los AINES El mecanismo de acción íntimo común a todo el grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), es la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Como consecuencia se inhibe la formación de prostaglandinas particularmente PGE2 y PGI2 a partir del ácido araquidónico membranario de distintos tipos celulares. Un paso adelante en el conocimiento de las acciones de los AINEs y de la fisiopatología de la inflamación, se produjo cuando diversos investigadores con Needleman a la cabeza, publicaron los primeros datos que sugerían la existencia de dos tipos diferentes de ciclooxigenasa (COX) (O’Bannion, 1991). Así, hoy sabemos que existen dos isoformas de esta enzima con distinto patrón de distribución y síntesis, ligadas a genes presentes en distintos cromosomas. 7 La diferencia más importante entre ambas desde el punto de vista farmacológico estriba en que la COX-1 se expresa constitucionalmente, es decir, es una enzima constitutiva en casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el riñón y en el tracto gastrointestinal. Su actividad tiene que ver con la participación de las prostaglandinas y los tromboxanos en el control de funciones fisiológicas; así, es responsable de proteger el epitelio gástrico, de proteger el funcionalismo renal y de agregar las plaquetas. La COX-2, por el contrario, parece expresarse en algunas células bajo el efecto inductor de determinados estímulos como algunos mediadores químicos de la inflamación; por tanto, mantiene los mecanismos inflamatorios y amplifica las señales dolorosas que surgen en las áreas de inflamación. La consecuencia inmediata de este descubrimiento resulta obvia, pues la pretensión de lograr fármacos específicos con acciones limitadas pasa, en el caso de la inflamación, por la síntesis de sustancias que inhiban de manera selectiva la COX-2, al ser ésta la que resulta inducida en circunstancias patológicas. De esta forma, podrían evitarse efectos asociados a la inhibición de la COX-1 que no participan en el espectro terapéutico (cuando de inflamación se trata) y sí en las reacciones indeseables, muy particularmente, en los efectos gastrointestinales. Así, la inhibición de la COX-2 se ha constituido en el objetivo de una nueva generación de fármacos AINEs, como el parecoxib, que conservando las propiedades terapéuticas, particularmente antiinflamatorias, presenten un perfil de toxicidad reducido, particularmente digestivo (Vane, 1994). ii.- Papel fisiológico de las isoformas de la ciclooxigenasa A pesar de cuanto hemos dicho anteriormente, debemos subrayar, para no inducir a confusión, que ambas isoformas de la ciclooxigenasa se expresan en circunstancias fisiológicas y que la COX-2 también es constitutiva en ciertos tejidos, pero ante la existencia de diversos procesos inflamatorios, la expresión de la COX-2 aumenta hasta 20 veces mientras que la de la COX-1 no lo hace o en menor grado. La expresión constitucional de la COX-1 en la mayoría de las células sugiere su responsabilidad en el mantenimiento de las funciones celulares reguladas por las prostaglandinas. Entre sus principales intervenciones figura la mediación de la agregación plaquetaria (Funk, 1991), la fisiología reproductora (Zuo, 1994), la protección de la mucosa gástrica (Whittle, 1980) y, posiblemente, funciones centrales. 8 También la COX-2 tiene numerosas funciones fisiológicas en la que pueden contribuir tanto la enzima constitucional como la inducida, así participa en la respuesta del epitelio digestivo a bacterias patógenas o diversas lesiones, el mantenimiento de la función renal (particularmente en la perfusión), en el embarazo y el parto, y posiblemente con procesos integradores centrales y la nocicepción (Furst, 1998). iii.- Antiinflamatorios no esteroideos e inhibición de la ciclooxigenasa La inmensa mayoría de los AINEs actualmente disponibles inhiben, de manera no selectiva la actividad enzimática de ambas isoformas o, en mayor medida la de la COX1, aunque los mecanismos de inhibición no sean idénticos para todos los miembros de este numeroso grupo farmacológico. Así, el acido acetil salicílico (AAS) es un inhibidor irreversible de ambas ciclooxigenasas (no es selectivo), pero prácticamente la totalidad del resto de los AINEs inhiben la enzima de forma estereoespecífica, competitiva y reversible, aunque no selectiva. Excepciones singulares a la acción más común de inhibición indistinta de ambas isoformas la constituyen nabumetona, nimesulida y meloxicam, que muestran cierta selectividad preferente, aunque no absoluta, para inhibir la COX-2 frente a la 1. La nimesulida también presenta mayor selectividad por la COX-2 y ha mostrado su eficacia en diversas situaciones clínicas, sin embargo, su tolerancia gastrointestinal no parece ser superior a otros AINEs. De esta forma, hemos llegado hasta la introducción de los primeros fármacos considerados antagonistas selectivos de la COX-2: Celecoxib y Rofecoxib. A pesar de todo, se ha discutido la falta de limpieza total en sus acciones, ya que pueden también inhibir a la isoforma 1, es decir, su selectividad es relativa. iv.- Consecuencias de la inhibición selectiva de la COX-2 Los inhibidores selectivos de la COX-2 también han recibido la denominación de "aspirinas mejoradas" y no están asociadas a los efectos colaterales de los AINEs convencionales (Vane, 1994) Esta afirmación se basó en la premisa de que los inhibidores selectivos de la COX-2 no interferirían con las funciones fisiológicas relacionadas con la COX-1. La toxicidad asociada con la terapéutica con AINEs se debe, principalmente, a la inhibición de la COX-1, mientras que los efectos terapéuticos beneficiosos derivan de la inhibición de la enzima inducible COX-2. Los compuestos que inhiben de manera selectiva a la COX-2 son analgésicos y anti-inflamatorios, y 9 presentan menor toxicidad gástrica y renal, las que normalmente se asocian al uso de los AINEs. Existe considerable evidencia con respecto a que los inhibidores selectivos COX-2 causan significativamente menos complicaciones gastrointestinales que los AINEs no selectivos (McMurray, 2002). Asimismo, debido a que la única isoforma presente en las plaquetas es la COX-1, los inhibidores selectivos de la COX-2 no tendrían que tener implicancias sobre la hemostasia. Hasta hoy no existe evidencia sólida en humanos sobre los efectos renales adversos con los AINEs inhibidores selectivos de la COX-2 que se disponen actualmente (Brater, 2001). v.- Efectos adversos de los Aines Además de compartir muchas actividades terapéuticas, los AINEs comparten también varios efectos colaterales. La tendencia a producir manifestaciones tóxicas puede diferir en gran medida entre los distintos AINEs y varias especies (Insel, 1996; Jenkins, 1987). a) Ulceración gastro-intestinal Es la más común de las complicaciones y frecuentemente se acompaña de anemia secundaria e hipoproteinemia debido a la perdida sanguínea y plasmática respectivamente. Los AINEs varían considerablemente en cuanto a la capacidad de generar este tipo de problema. b) Bloqueo de la agregación plaquetaria Tromboxano y prostaciclina son dos sustancias que pertenecen a la cascada de eicosanoides generada por COXs. La administración de AINEs debilita la adhesión plaquetaria mediante la disminución del Tromboxano A2 plaquetario, generándose así una tendencia al sangrado (Jenkins, 1987). c) Inhibición de la motilidad uterina El retraso del parto por parte de los AINEs si bien es cierto se describió como una posibilidad terapéutica, también puede ser considerado como un efecto adverso en circunstancias particulares. El mecanismo que fundamenta este proceso es la habilidad 10 de los AINEs para inhibir la síntesis de prostaglandinas, particularmente la PGF2ª, (Jenkins, 1987; Vane, 2000). d) Nefropatía El uso crónico de AINEs sumado a los factores predisponentes puede traer como consecuencia el desarrollo de necrosis papilar o de la cresta renal y nefritis interticial crónica (Jenkins, 1987). e) Reacciones de hipersensibilidad Los síntomas clínicos más frecuentes incluyen shock anafiláctico, broncoespasmo, urticaria, angioedema y erupciones cutáneas (Szczeklik, 1987). f) Discracias sanguíneas Las discrasias sanguíneas pueden ser inducidas por drogas y comprenden alteraciones hematológicas tales como agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica y trombocitopenia (Bottiger y cols, 1979). La agranulocitosis es una reacción adversa potencialmente letal de dipirona (metamizol) y en suiza se estima que la incidencia es de a lo menos 1:1439 casos. Además el 92 % de las discracias sanguíneas ocurren durante los dos primeros meses de tratamiento con dipirona (Hedenmalm y cols, 2002). VII.- Nimesulida La nimesulida es AINEs, con un grupo funcional sulfonamida y similitud estructural al fenoprofeno. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, a través de un bloqueo de la ciclooxigenasa (COX). Presenta un cierto grado de selectividad hacia la COX-2 (inducible), en relación a la COX-1 (constitucional) (Van Steenbergen, 1998). La nimesulida ha mostrado una eficacia similar a otros AINEs, aunque los estudios disponibles son insuficientes para establecer su seguridad comparada con los demás AINEs, especialmente a largo plazo. El uso de nimesulida se asocia a un mayor riesgo (en términos de frecuencia y gravedad) de inducir lesiones hepáticas, en relación con otros AINEs (Sbeit y cols, 2001). Además, la evidencia científica disponible no demuestra que nimesulida pueda considerarse un AINEs con un menor potencial de producir hemorragias y perforaciones gastrointestinales. 11 Precauciones de uso. Los pacientes que presenten resultados previos de laboratorio anormales en parámetros de la función hepática no deben ser tratados con nimesulida y a aquellos pacientes que desarrollen síntomas compatibles con una alteración hepática durante el tratamiento con nimesulida (p.e. anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga, oscurecimiento de la orina o ictericia) se les suspenderá el tratamiento y serán cuidadosamente vigilados. Estos pacientes no deben volver a ser tratados con nimesulida. Algunos casos de hepatotoxicidad han aparecido tras tratamientos de duración inferior a un mes. Además, como ocurre con otros AINEs, nimesulida no debe utilizarse en pacientes con historial clínico de úlcera péptica y enfermedad inflamatoria intestinal. En las raras ocasiones en que los pacientes tratados con nimesulida presenten hemorragia gastrointestinal o ulceraciones, debe interrumpirse la administración del fármaco. VIII.- Metamizol El metamizol es un AINEs con claras acciones analgésicas. Se sabe que los efectos analgésico y antiinflamatorio de la mayoría de los AINEs son debidos a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PGs) a nivel periférico. Sin embargo, se ha demostrado que para el metamizol existen mecanismos adicionales. Se ha descrito que el metamizol también activa la vía óxido nítrico-GMP (Ortiz, 2003). Se tiene entonces que el metamizol produce analgesia a nivel periférico por dos mecanismos diferentes: la inhibición de la síntesis de PGs y la activación de la vía óxido nítrico-GMP cíclicocanales de potasio. Además, existe evidencia de que el metamizol actúa a nivel del sistema nervioso central, tanto por la inhibición de la síntesis de PGs, como por la activación de fibras inhibitorias descendentes y de sistemas opioidérgicos. Estos mecanismos producen analgesia independientemente de su acción antiinflamatoria. Para el efecto antipirético, la inhibición de la síntesis de PGs a nivel central es el principal mecanismo de acción del metamizol. Por otro lado, se ha observado que el efecto antiinflamatorio del metamizol no es significativo a las dosis usadas en humanos. (Ortiz, 2003) La mayor preocupación con el uso de metamizol son algunos reportes en la literatura médica sobre casos de agranulocitosis y otras discracias sanguíneas asociados con el uso de este medicamento. 12 IX.- Naltrexona Acciones farmacológicas Es un antagonista no selectivo de los receptores opioides, pero tiene mayor afinidad por el receptor µ, por lo tanto, revierte todos los efectos producidos por los fármacos opioides debido a la activación de receptores del subtipo µ. Se usa principalmente en el tratamiento por intoxicación inducida por los opioides y el alcohol. Su mayor eficacia se encuentra a nivel oral que parenteral, alcanzando su concentración máxima a las 2 horas, con una vida media de catorce horas (Flores, 1974). Antagoniza tanto la acción de los fármacos opiáceos como la de los péptidos opioides endógenos y exógenos: analgesia, depresión respiratoria, miosis, coma, hipotensión, picor, hipertensión en vías biliares, bradicardia, estreñimiento, retención urinaria, convulsiones. También antagoniza la analgesia inducida por maniobras capaces de elevar la liberación de opioides endógenos (por ejemplo, la inducida por ciertas formas de estrés, acupuntura y electroacupuntura, etc…) y la depresión respiratoria en la que existe un componente de hiperfunción opioide (por ejemplo, ciertas formas de apnea del sueño, tanto en recién nacidos como en adultos). En sujetos con dependencia producen síndrome de abstinencia. El estudio de la interacción analgésica entre los AINEs no ha sido muy extenso, refiriéndose fundamentalmente a la interacción sinérgica entre ketorolaco y tramadol en ratas artríticas. Igual efecto sinérgico ha sido demostrado entre tramadol y metamizol y entre paracetamol y codeína. Sin embargo, un estudio pormenorizado entre otros AINEs no ha sido realizado (Flores, 1974). Por ello en el presente trabajo se evaluará la interacción entre metamizol y nimesulida en un modelo de dolor agudo, como es el test de la formalina y su posible modulación con el sistema opioidérgico. 13 HIPÓTESIS La acción antinociceptiva del metamizol y/o de la nimesulida tiene relación con el sistema opioide en el ensayo algesiométrico agudo experimental de la formalina en ratones. OBJETIVO GENERAL Evaluar la actividad antinociceptiva de nimesulida y metamizol en el ensayo algesiométrico experimental de la formalina y estudiar la participación del sistema opioide en dicha actividad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Evaluar la antinocicepción inducida por la administración nimesulida y metamizol en el test de la formalina. - Caracterizar la naturaleza de la potencia antinociceptiva de nimesulida y metamizol. - Evaluar la interacción del sistema opioide, por el pretratamiento con naltrexona, en la actividad de nimesulida y metamizol en el test de la formalina. MATERIALES Y MÉTODOS Se usaron ratones de la cepa CF/1 (Mus musculus) tanto machos como hembras, de 28 a 30 gramos de peso, los que fueron aclimatados al ambiente del laboratorio al menos dos horas antes de la experimentación, la cual se realizó de acuerdo a un protocolo aprobado por la Comisión de Etica de la Facultad de Medicina (cada animal recibió solamente una dosis de las drogas, las observaciones fueron efectuadas en forma randomizada, ciega y controladas con salino). Los animales fueron sacrificados inmediatamente después del experimento mediante dislocación cervical. El número total de la muestra fue de 108 ratones separados en 18 grupos de 6 ratones cada uno. La evaluación de la actividad antinociceptiva se efectuó utilizando el método 14 de la formalina. Para ello se administró una inyección subcutánea de 20 mL de una solución de formalina al 5 % en la superficie dorsal de la pata izquierda del animal. Los ratones se colocaron en un cilindro especialmente diseñado para la observación y se contó el tiempo total que ellos se lamieron la pata inyectada durante los 5 minutos inmediatos a la inyección, que corresponde a la fase nociceptiva. Luego se contó por 10 minutos, a partir de los 20 minutos de la inyección y hasta los 30 minutos, el tiempo total durante el cual los animales se lamen la pata inyectada y que corresponde a la fase inflamatoria. No se contabilizó el tiempo entre la fase nociceptiva y la inflamatoria, debido a que el ratón se encuentra en un período de quietud o de no actividad. Los animales controles fueron inyectados con solución salina al 0.9 % y la evaluación fue idéntica a la de los animales tratados. Estos se inyectaron por vía intraperitoneal (i.p), con nimesulida 1, 3, 10 y 30 mg/kg, o con metamizol 3, 10, 30 y 100 mg/kg, 30 minutos antes de la administración de la formalina, tiempo que ha sido determinado previamente y en el cual se obtiene el efecto máximo del fármaco. Para evaluar el efecto del sistema opioide, se pretrataron los animales con 1 mg/kg de naltrexona, por via intraperitoneal (i.p.) 35 minutos antes de la inyección de formalina, y se repetieron las dosis de metamizol y nimesulida, usadas previamente. Para la evaluación de las drogas, se comparó el efecto del fármaco antes y después de la administración de naltrexona y la significación estadística fue determinada por análisis de varianza y pruebas t de Student. La significación será considerada a un nivel de p < 0,05. TIPO DE INVESTIGACIÓN El presente proyecto usará un estudio del tipo explicativo con un diseño experimental de laboratorio con post-prueba solamente y grupo control. 15 OBTENCION DE LA MUESTRA La selección de los animales se realizó en forma randomizada o al azar, por lo tanto la muestra es del tipo probabilística. VARIABLES Variable independiente La administración de nimesulida y/o metamizol produce actividad analgésica y antiinflamatoria y tiene relación con el sistema opioide en el ensayo agudo experimental de la formalina en ratones. Definición conceptual: expresada como “la relación del sistema opioide con la administración de nimesulida y metamizol”. Definición operacional: La variable independiente se medirá a través del efecto de los fármacos antes y después del pretratamiento con naltrexona. Variable dependiente Definición conceptual: Está expresada como el “efecto antinociceptivo”, entendiéndose por efecto antinociceptivo a la disminución del tiempo de lamido, inducida al animal por la administración subcutanea de dosis preevaluadas de formalina. Definición operacional: Este efecto se medirá utilizando el test algesiométrico de la formalina. 16 Resultados 1.- Grupo Control: 1.1.- Grupo control inyectado solo con formalina: La administración de una solución de formalina al 5% vía subcutánea, produjo los siguientes resultados en los grupos controles inyectados con solución salina, los cuales fueron usados para el cálculo del porcentaje de nocicepción: El tiempo de lamido en los primeros 5 minutos fue de 139,71 ± 5,60 segundos (n=34), y en el periodo entre 20 y 30 minutos fue de 169,0 ± 8,01 segundo (n=41) durante el test. Estos resultados se pueden apreciar en las figuras 1 y 2, respectivamente. 1.2.- Grupo control previo tratamiento con naltrexona: La administración de una solución de formalina al 5% vía subcutánea, previo tratamiento con naltrexona, dio como resultado durante los primeros 5 minutos un promedio de 126,38 ± 8,48 segundos (n=24), y en el período final entre los 20 y 30 minutos un promedio de 155,65 ± 10,20 segundos (n=20). Dicho resultado es comparado con el grupo control sin pretratamiento con naltrexona, en las figuras 3, 4, 7 y 8. 2.- Grupo tratado con metamizol: 2.1.- Grupo tratado con metamizol solo: La administración de metamizol, 3 mg/kg, por vía i.p, tiene un efecto antinociceptivo en el tiempo de lamido de los animales, los que presentaron un promedio en los primeros 5 minutos de 80,24 ± 28,80 segundos (n=5), y de 93,6 ± 22,36 segundos (n=5) en los últimos 20 a 30 minutos del test en cuestión. Con la administración de 10 mg/kg de metamizol i.p, el efecto antinociceptivo fue significativo (p< 0.05) en el tiempo de lamido en los dos períodos evaluados, los que presentaron un promedio de 46,2 ± 15,26 segundos (n=5), para los primeros 5 minutos y de 92,8 ±16,52 segundos (n=5) en los 10 minutos finales del test. 17 La administración de metamizol, 30 mg/kg por vía i.p, tiene un efecto antinociceptivo estadísticamente significativo (p< 0.05) tanto en los primeros 5 minutos (29 ± 10,67 segundos con un n=5), así como en los últimos 10 minutos con un promedio de 66,8 ± 11,43 segundos (n=5). Finalmente, la administraión de metamizol, 100 mg/kg por vía i.p, tiene un efecto antinociceptivo en los animales que es estadísticamente significativo (p< 0.05), los que presentaron un promedio durante el tiempo de lamido en los primeros 5 minutos de 6,33 ± 1,71 segundos (n=6), y de 8,33 ± 5,27segundos (n=6) en los últimos 10 minutos del test. Todos estos resultados pueden visualizarse en las figuras 1 y 2. Figura 1. Histograma de dosis-respuesta de la antinocicepción producida por la administración i.p de metamizol en el test de la formalina durantre los primeros 5 minutos. 18 Figura 2. Histograma de dosis-respuesta de la antinocicepción producida por la administración i.p de metamizol en el test de la formalina entre los 20 y 30 minutos. 2.2.- Grupo tratado con metamizol ip, previo tratamiento con naltrexona: La administración previa de 1 mg/kg de naltrexona i.p (n=6) no modificó significativamente la acción antinociceptiva del metamizol i.p 3 mg/kg, en el tiempo de lamido durante los primeros 5 minutos, obteniéndose un promedio de 65 ± 12,30 segundos y de 116,17 ± 22,59 segundos, en los últimos 10 minutos del test. El pretratamiento con naltrexona, 1 mg/kg i.p (n=6) no modificó significativamente la acción antinociceptiva del metamizol, 10 mg/kg i.p, en el tiempo de lamido durante los primeros 5 minutos, obteniéndose un promedio de 64,17 ± 11 segundos y de 98,17 ± 15,36 segundos, en los últimos 10 minutos del test. La administración previa de 1 mg/kg de naltrexona vía i.p, no modificó significativamente la acción antinociceptiva del metamizol ip, 30 mg/kg, en el tiempo de lamido durante los primeros 5 minutos, obteniéndose un promedio de 38 ± 9,91 segundos (n=6), y de 75,5 ± 19,61 segundos (n=4), en los últimos 10 minutos del test. El pretratamiento con naltrexona, 1 mg/kg i.p, no modificó significativamente la acción antinociceptiva del metamizol, 100 mg/kg i.p, en el tiempo de lamido durante los primeros 5 minutos, obteniéndose un promedio de 32,17 ± 10 segundos (n=6), y de 16,4 ± 7,17 segundos (n=5), en los últimos 10 minutos del test. 19 Estos resultados se pueden observar en las figuras 3 y 4. Figura 3. Histograma de dosis-respuesta del metamizol i.p. tratado previamente con naltrexona en el test de la formalina durante los primeros 5 minutos. Figura 4. Histograma de dosis-respuesta del i.p. tratado previamente con naltrexona en el test de la formalina entre los 20 y 30 minutos. 3.- Grupo tratado con nimesulida: 3.1.- Grupo tratado con nimesulida sola: La administración de nimesulida, 1 mg/kg, por via i.p, tiene un efecto antinociceptivo significativo en los primeros 5 minutos del tiempo de lamido de los animales (p< 0.05), los que presentaron un promedio de 94,6 ± 7,91 segundos (n=5), pero no fue significativo en los últimos 10 minutos del test, donde presentaron un promedio de 114,4 ± 20,92 segundos (n=5). 20 Con la administración de 3 mg/kg de nimesulida vía i.p, el efecto antinociceptivo fue significativo (p< 0.05) en el tiempo de lamido en los primeros 5 minutos del test, los que presentaron un promedio de 76,8 ± 4 segundos (n=5), pero no fue significativo en el segundo periodo cuantificado del test, donde presentaron un promedio de 106,45 ± 24,45 segundos (n=5), en los 10 minutos finales del test. La administración de nimesulida, 10 mg/kg por vía i.p, tiene un efecto antinociceptivo estadísticamente significativo (p< 0.05) tanto en los primeros 5 minutos (48,83 ± 13,79 segundos con un n=6), así como en los últimos 10 minutos con un promedio de 45,5 ± 13,98 segundos (n=5). Finalmente, la administración de nimesulida, 30 mg/kg por via i.p, tiene un efecto antinociceptivo en los animales estadísticamente significativo (p< 0.05), los que presentaron un promedio durante el tiempo de lamido en los primeros 5 minutos de 45,2 ± 28,40 segundos (n=5), y de 44,16 ± 22,18 segundos (n=5), en los últimos 10 minutos del test. Todos estos resultados pueden visualizarse en las figuras 5 y 6. Figura 5. Histograma de dosis-respuesta de la antinocicepción producida por la administración i.p de nimesulida en el test de la formalina durantre los primeros 5 minutos. 21 Figura 6. Histograma de dosis-respuesta de la antinocicepción producida por la administración i.p de nimesulida en el test de la formalina entre los 20 y 30 minutos. 3.2.- Grupo tratado con nimesulida ip previo tratamiento con naltrexona: La administración previa de 1 mg/kg de naltrexona ip (n=6) modificó significativamente la acción antinociceptiva de nimesulida i.p, 1 mg/kg, en el tiempo de lamido durante los primeros 5 minutos (p< 0.05), obteniéndose un promedio de 44,17 ± 15,81 segundos, pero no fue significativo este cambio durante el segundo periodo evaluado, donde se obtuvo un promedio de 192,83 ± 22,44 segundos, en los últimos 10 minutos del test. El pretratamiento con naltrexona, 1 mg/kg vía i.p (n=6) no modificó significativamente la acción antinociceptiva de nimesulida, 3 mg/kg i.p, en el tiempo de lamido durante los primeros 5 minutos, obteniéndose un promedio de 86,17 ± 7,51 segundos y de 76,5 ± 22,55 segundos, en los últimos 10 minutos del test. La administración previa de 1 mg/kg de naltrexona i.p, no modificó significativamente la acción antinociceptiva de nimesulida i.p, 10 mg/kg, en el tiempo de lamido durante los primeros 5 minutos, obteniéndose un promedio de 69 ± 14,37 segundos (n=5), y de 126,5 ± 26,71 segundos (n=6), en los últimos 10 minutos del test. El pretratamiento con naltrexona, 1 mg/kg via i.p, no modificó significativamente la acción antinociceptiva de nimesulida, 30 mg/kg i.p, en el tiempo de lamido durante los 22 primeros 5 minutos, obteniéndose un promedio de 78 ± 24,90 segundos (n=5), y de 125,2 ± 38,83 segundos (n=4), en los últimos 10 minutos del test. Estos resultados se pueden observar en las figuras 7 y 8. Figura 7. Histograma de dosis-respuesta de la nimesulida i.p. tratada previamente con naltrexona en el test de la formalina durante los primeros 5 minutos. Figura 8. Histograma de dosis-respuesta de la nimesulida i.p. tratada previamente con naltrexona en el test de la formalina entre los 20 y 30 minutos. 23 Discusión Los resultados obtenidos del presente estudio, usando como test algesiométrico el de la formalina, indican que tanto la administración del metamizol como de la nimesulida tienen un efecto antinociceptivo y ambas poseen un efecto dosisdependiente. El efecto inhibitorio de la biosíntesis de las prostaglandinas producido por el bloqueo de las isoenzimas COX`s es diferente según el tipo de AINE`s, ya que los fármacos utilizados en este estudio tienen una potencia antinociceptiva diferente, porque para producir porcentajes similares de antinocicepción, las dosis utilizadas fueron diferentes (30mg/kg para la nimesulida, y de 10 mg/kg para el metamizol). El efecto antinociceptivo se debe tanto a la neuromodulación sobre la activación de los nociceptores periféricos (controles segmentarios), como a la neuromodulación supraespinal de la transmición de los mensajes nociceptivos, a través de las vías descendentes. Esta modulación de la actividad analgésica puede ser por liberación de neurotransmisores y/o neuromoduladores, o por aumento de la actividad de la COX-1 o bien de la COX-2. El metamizol es un AINE`s que solamente posee acciones analgésicas, efecto claramente demostrado en este estudio, sobre todo viendo su acción antinociceptiva dosis dependiente en los primeros 5 minutos del test de la formalina, en cambio la segunda fase del test de la formalina mide el efecto inflamatorio debido a la liberación preferentemente de neuromediadores, y la respuesta del metamizol es menos notoria en este aspecto, lo que concuerda con los conocimientos farmacológicos que se tienen de esta molécula. La nimesulida es un fármaco AINE`s cuyo mecanismo de acción esta dado principalmente por la inhibición selectiva de la enzima COX-2, lo que se encuentra ampliamente documentado (Van Steenbergen,1998). Esta característica es la que la hace diferente a otros fármacos AINE`s, y su gran ventaja radica en la significativa disminución de las reacciones adversas (RAM) más severas. Los resultados obtenidos en el presente estudio con nimesulida producen un efecto antinociceptivo dosis dependiente menor en su efecto al obtenido con metamizol, pero en cambio en la segunda fase del test su acción inhibitoria es mayor que la 24 obtenida con metamizol. Esto confirma la acción antiinflamatoria que tiene esta molécula en clínica. Existen indicios de la participación de los receptores opioides en el efecto antinociceptivo de fármacos AINE`s, sin embargo, esta evidencia no fue demostrada en el presente trabajo, ya que el pretratamiento con naltrexona no modificó el efecto nociceptivo tanto del metamizol como de la nimesulida. Proyecciones Los AINE`s por sus efectos terapéuticos son uno de los grupos de fármacos con mejores terapéuticas en la práctica clínica. Por esta razón, la investigación farmacéutica ha centrado sus objetivos en la búsqueda ya sea de nuevas moléculas con acciones más selectivas, o en asociaciones para disminuir las reacciones adversas que poseen este grupo de fármacos. En un futuro inmediato es necesario dilucidar las posibles interacciones con neuromoduladores y/o neurotransmisores, que sean sinergistas ya sea de su acción analgésica como de su acción antiinflamatoria, para así tratar de disminuir los efectos adversos que poseen estos fármacos. 25 Conclusiones 1. La administración de metamizol via i.p., utilizando el test de la formalina produce una acción antinociceptiva la cual es dosis dependiente, lo que demuestra una acción segmentaria. 2. La administración de nimesulida via i.p., utilizando el test de la formalina produce una acción antinociceptiva la cual es dosis dependiente, lo que demuestra una acción segmentaria. 3. La respuesta antinociceptiva del metamizol y nimesulida no fue modificada con las interacciones estudiadas con los agentes opioidérgicos empleados. 4. En el efecto antinociceptivo del metamizol y nimesulida, no es posible demostrar la acción neuromoduladora opioidérgica, empleando este test de la formalina. 26 Bibliografía 1.- Andrade SE, Martinez C, Walke AM. 1998. Comparative safety evaluation of nonnarcotic analgesics. J Clin Epidemiol; 51(12): 1357-65. 2.- Andrade SE, Martínez C, Walker AM. 1997. Comparative safety evaluation of nonnarcotic analgesics. J Clin Epidemiol; 51:1357-1365. 3.- Bataille E, Chausset R. 1997. 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