Form. APV CAJA de SEGURIDAD SOCIAL para ODONTÓLOGOS de la PROVINCIA de BUENOS AIRES ACTA DE JURAMENTO ( Art. 52º de la Ley 8.119 y su mod. 11.878 ) En la ciudad de..................................................... a los.................................................... días del mes de................................................................ de 20 ....................... comparece una persona que acredita llamarse.................................................................... quien previo juramento que en legal forma prestó, expuso que a fin de cumplimentar lo dispuesto por el reglamento del Artículo 52º de la Ley 8.119 modificada por la 11.878, manifiesta que se encuentra matriculado en el Colegio de Odontólogos del Distrito.......................... con el Nº........................... ; y dicha matrícula se encuentra vigente, por el único motivo de necesitar seguir ejerciendo la profesión en relación de dependencia, por un lapso de........................................ años, para completar el plazo mínimo de años de ejercicio, requeridos por el .................................................................................................................................. para acceder al beneficio jubilatorio ordinario. Declara bajo juramento además que ha procedido al cierre de su consultorio particular, sito en ............................................................................................................., y ha retirado chapas, inscripciones y/o leyendas, y que no hará publicidad que induzca a confundir su ex-ejercicio profesional en forma privada con su condición de Odontólogo en pasividad. Se compromete expresa y formalmente a comunicar de inmediato a dicha Caja, cualquier reinicio de su actividad en forma privada en cualquier jurisdicción de esta Provincia, tomando expreso conocimiento que el ocultamiento de tal actividad, le hará incurrir en falseamiento de documento público, sin perjuicio de sus responsabilidades económicas hacia la mencionada Caja, por haberes jubilatorios percibidos en forma indebida. • Adjunta, certificación de aportes jubilatorios expedido por................................................................................. ............................................................................................. • Informe del Empleador. DTO. NÚMERO DE CONTROL FECHA DE ENTRADA ORDEN FIRMA AFILIADO DIRECTO NÚMERO DE AFILIADO OF. R 0 CÓDIGO ACLARACIÓN T.F. 3 A P V FIRMA DEL DIRECTOR Sello entrada DELEGACIÓN Calle 55 Nº 740 – La Plata – (1900) – Pr ovincia de Buenos Aires – República Argentina