formulario único evaluación de capacidad intelectual y

Ley 20.201 – Decreto 170/2010
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
EVALUACIÓN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
Para ser completado en el establecimiento educacional por el psicólogo/a en colaboración con el/la docente de aula, profesor de educación
especial/diferencial y otros profesionales que participen en el proceso de evaluación.
(Escriba con letra clara y legible o marque con una equis (X) cuando corresponda)
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos
RUN
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses)
Establecimiento educacional
Nacionalidad
RBD
Lengua familia de origen
Lengua que usa habitualmente
Curso / Nivel educativo
MOTIVO DE EVALUACIÓN
Indique tipo de evaluación
Evaluación de Ingreso
Reevaluación
Diagnóstico diferencial de NEE
Otro
Señale la situación o problema que motiva la evaluación de habilidades intelectuales y/o del funcionamiento adaptativo del estudiante
SITUACIÓN ESCOLAR ACTUAL
Señale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo
Es autónomo/a
Es persistente
Participa en clases
Se motiva con facilidad
Buena autoestima
Muestra interés por aprender
Tiene motivación de logro
Pone atención al profesor/a
Cumple con sus tareas
Asiste con agrado a la escuela
Buen desarrollo habilidades sociales
Se relaciona bien con sus pares
Se relaciona bien con los adultos
Respeta normas del aula
Tolera la frustración (acorde a edad)
Familia comprometida, brinda apoyo
Familia bien estructurada, organizada
Buenos canales de comunicación
entre familia-centro educativo
Buen clima escolar de aula
Otras fortalezas (especificar):
Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en su aprendizaje y participación en relación a los logros esperados
para su edad y grupo-curso
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Señale las estrategias pedagógicas y otras medidas de apoyo implementadas previamente para ayudar al estudiante en sus dificultades y progresar
en su aprendizaje y participación escolar.
Señale las pruebas o procedimientos de evaluación pedagógica utilizados en el contexto del aula regular para la detección de las dificultades del
estudiante en las distintas áreas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.
(Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario)
Informe(s) y Evaluaciones previas: Escolar
psicopedagógica Otro(s) (especificar):
Social
Neurológico
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observación en la escuela
Examen de salud
Psicológico
Fonoaudiológico
Evaluación pedagógica
Evaluación
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FORMULARIO ÚNICO
EVALUACIÓN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
Este apartado debe ser completado exclusivamente por el/la profesional psicólogo/a a cargo de la evaluación intelectual del alumno o alumna.
a) EVALUACIÓN DE HABILIDADES INTELECTUALES
Nombre y Apellidos Estudiante
Edad
Curso/nivel educativo
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE EVALÚA (Declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 9º del DFL Nº 2/1998,
Ministerio de Educación)
Nombres y Apellidos
Rut
Psicólogo/a
Procedencia:
Especialidad
salud pública
DAEM
Fecha evaluación
particular
Nº Registro Mineduc
escuela
otro
Fono/ E-mail contacto
Fecha en que se debe reevaluar
Firma profesional
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
(Señale instrumentos y/o procedimientos utilizados para determinar el desempeño
intelectual del estudiante)
WISC III, estandarización chilena (normas UC, 2007)
, año
WAIS (normas
DESEMPEÑO DE HABILIDADES INTELECTUALES
)
ESTIMACIÓN BASADA EN EL JUICIO CLÍNICO (Fundamente razones de esta decisión,
las estrategias de valoración utilizadas para emitir el juicio clínico. Adjunte evidencia necesaria)
Su desempeño intelectual se encuentra en el
rango promedio o por sobre el promedio.
Presenta desempeño en el rango Límite o
Limítrofe (NEE transitorias)
Presenta un desempeño intelectualmente
deficiente ( NEE permanentes)
(NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 6 AÑOS)
Presenta Retraso Global del Desarrollo (RGD)
Se
presume
desarrollo
intelectual
probablemente deficiente (presenta cuadro o
síndrome que de modo habitual, cursa
asociado a esta condición).
OTRO(S) (
uso complementario
uso alternativo)
En caso de haber marcado otros, señale instrumento(s) y/o procedimiento(s) utilizados:
( CIE - 10)
(NEE permanentes)
RM Leve (F70)
RM Moderado (F71)
(NEE permanentes-Incremento)
Describa las razones de la elección del instrumento(s) y/o procedimiento(s) escogido(s):
RM Grave (F72)
RM Profundo (F73)
Presenta otros déficits sensoriales o físicos
que hacen difícil o imposible establecer nivel
de desempeño intelectual (F78)
Presenta disminución en su desempeño
intelectual que no es posible especificar (F79)
(SI se aplicaron Escalas de Wechsler) Señale rendimiento general en la prueba, índices factoriales, diferencias significativas intra e inter escalas y
fortalezas y debilidades observadas en las subpruebas.
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FORMULARIO ÚNICO
EVALUACIÓN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
CONSIDERANDO EL ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS HABILIDADES INTELECTUALES EVALUADAS, A TRAVÉS DE LAS PRUEBAS O
PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS:
Indique las principales fortalezas del estudiante en el ámbito cognitivo y señale orientaciones pertinentes respecto a las estrategias de apoyo
que requiere en el contexto del aula regular y/o especial.
Señale antecedentes relevantes o comportamientos observados durante la evaluación.
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OTROS ANTECEDENTES, OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:
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EVALUACIÓN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
La evaluación del funcionamiento adaptativo del estudiante debe ser realizada por profesionales capacitados en ello (profesor de aula, profesor de
educación especial/diferencial, psicólogo, terapeuta ocupacional, etc.). Debe considerar la observación al alumno/a e incluir información de diversas
fuentes, tales como familia, cuidadores, el propio alumno/a, sus pares, personal de la escuela u otros.
b) EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ADAPTATIVA ACTUAL
Nombre y Apellidos del o la estudiante
Edad
Curso/nivel educativo
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA (Declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 9º del DFL Nº 2/1998,
Ministerio de Educación)
Nombre y Apellidos
Rut
Registro profesional
Cargo
Especialidad
Fono / E-mail contacto
Fecha informe
Período escolar informado
Firma
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
Señale las pruebas y/o procedimientos estandarizados aplicados para evaluar el
funcionamiento adaptativo, tales como:
Inventario ICAP (adaptación española, 1993)
SIS (adaptación española, 2007)
Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS
Vineland (especifique versión
)
Otro(s)
Señale otras pruebas (formales o informales) y/o procedimientos utilizados para su
evaluación (especifique)
Señale el desempeño personal y social del
estudiante en las distintas áreas*:
MB: muy bien; B: bien; R: regular; D: deficiente
(*áreas definidas por la AAMR, actualmente AAIDD)
Comunicación
Autocuidado
Vida doméstica
Habilidades Sociales
Utilización de la Comunidad
Autodirección
Salud y Seguridad
Habilidades académicas funcionales
Ocio y tiempo libre
Trabajo
Describa aquellos aspectos destacados del desempeño del estudiante en las áreas evaluadas y aquellos en los que requiere apoyos
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Análisis y descripción de su conducta adaptativa actual
Habilidades conceptuales
Habilidades sociales
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Habilidades prácticas
c) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ESTUDIANTE (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, señale…)
El contexto familiar del alumno/a
El entorno socio-cultural del alumno/a
El contexto socio-laboral del alumno/a*
facilita
dificulta
facilita
su aprendizaje
su participación
la entrega de apoyos
dificulta
su aprendizaje
su participación
la entrega de apoyos
facilita
dificulta
su aprendizaje
su participación
la entrega de apoyos
*cuando corresponda
Señale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante
Señale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades.
d) PARTICIPACIÓN, INTERACCIÓN Y ROLES SOCIALES
Señale con el concepto que corresponda: S: siempre, G: generalmente, O: ocasionalmente, RV: rara vez, las características de la conducta del
estudiante en su interacción con el medio
Autonomía: Se desenvuelve de manera autónoma de acuerdo a su edad
En actividades de la vida diaria
En actividades escolares
Participación: Interactúa y cumple roles sociales esperados para su edad
En el contexto familiar
En el contexto escolar
En actividades de la vida en
comunidad
En actividades socio-laborales
En el contexto social
En el contexto socio-laboral
En el contexto social
En el contexto socio-laboral
Comunicación: Se comunica de manera adecuada y funcional
En el contexto familiar
En el contexto escolar
Señale el grado de participación y los roles sociales relevantes que el/la estudiante cumple en el contexto familiar – educativo – social - laboral:
OBSERVACIONES:
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EVALUACIÓN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
DIAGNÓSTICO
Nombre y Apellidos del o la estudiante
Edad
Curso/nivel educativo
(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios)
Su desempeño intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, se encuentra comprendido en el rango limítrofe.
Presenta en las distintas áreas del currículum un aprendizaje más lento y/o dificultoso, a pesar de la aplicación de medidas pedagógicas,
incluyendo apoyo personalizado.
Presenta dificultades en su adquisición de habilidades prácticas, sociales y/o conceptuales necesarias para un buen funcionamiento en la vida
diaria.
Las dificultades no pueden explicarse por la presencia en el/la estudiante de un déficit sensorial, déficit motor, trastorno psicopatológico,
trastorno socio-emocional severo.
NEE TRANSITORIAS – RANGO LÍMITE, CON LIMITACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA CONDUCTA ADAPTATIVA
(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios)
Su desempeño intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, es significativamente inferior al promedio
(intelectualmente deficiente),.
(o su capacidad intelectual, de acuerdo a la estimación basada en el juicio clínico, presenta una severa disminución).
Se observa un déficit concurrente de su actividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo
cultural) en al menos 2 áreas del desempeño personal y social.
Las limitaciones están presentes desde antes de los 18 años de edad
NEE PERMANENTES – DISCAPACIDAD INTELECTUAL
Leve
Moderada
Grave
Profunda
No Especificada
NECESIDADES DE APOYOS
(Señale los apoyos relevantes -Profesionales/ Familiares/ Materiales/ Técnicos/ Otros-, que el/la estudiante requiere en las distintas áreas
para aprender y participar en el contexto escolar y social)
Área
Necesidades de apoyos
Intensidad
Encargado/a (profesor
del apoyo
de aula, especialista,
familia, psicólogo, etc.)
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*Intensidad de apoyos: ( I ): Intermitente (naturaleza episódica); ( L ): Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado); ( E ): Extenso (en varios contextos y a largo plazo);
( G ):Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a través de la vida)
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