Enfermedad por hígado graso no alcohólico

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ENFERMEDAD POR HIGADO GRASO
NO ALCOHOLICO
MANEJO NUTRICIONAL
Departamento de Nutrición Clínica
Escuela de Nutrición y Dietética
Prof. Adj. Lic. Marina Moirano
Junio 2008
Información
Clínica y
Nutricional
Diagnóstico
Nutricional
Relación
Paciente/
Profesional
Monitoreo
y
Evaluación
Intervención
Nutricional:
Planificación
Ejecución
Adaptado de ADA
OBJETIVOS
TRATAMIENTO
Contribuir a:
corregir los factores de riesgo
evitar los factores que promueven la
progresión de la enfermedad hepática
1. INFORMACION CLINICA Y
NUTRICIONAL
2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
OBSERVAR…
TRASTORNOS
METABOLICOS O NUTRICIONALES U OTROS…
FACTORES ETIOLOGICOS –
ESTADO NUTRICIONAL
Desnutrición
OBESIDAD
RESISTENCIA INSULINICA/ HIPERINSULINISMO/
DIABETES 2
DLP
HTA
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
IMC + Cintura
Distintos efectos grasa visceral –central
vs perisférica.
Grasa visceral – correlación con cfa. Cintura
Cfa. Cintura – valor pronóstico – parte del diagnóstico
SMetabólico.
NIH- NHLBI –1998
IDF (2005)
Europeos >= 94 cm/>=80 cm
Latinoamericanos >= 90/>80
OBSERVAR…
Sintomatología digestiva
(Apetito – tránsito intestinal)
mayoría asintomáticos.
Cambios bruscos de peso
corporal
Causas
Historia peso
peso máximo – peso
mínimo – peso mantenido
Tratamientos nutricionales
previos
Fármacos
NSE – disponibilidad alimentos
Nivel Educativo
Actividad física
resultados
INVESTIGAR… INGESTA
FACTOR DIETETICO DE RIESGO - EVIDENCIAS
PATOLOGIAS
Elevado consumo de alimentos ricos en energía y
bajos en micronutrientes
Obesidad
Ingesta elevada de refrescos y jugos azucarados
Obesidad
Acidos grasos saturados
Diabetes 2, ECV
Acidos grasos Trans
ECV
Ingesta elevada de sodio
ECV
Ingesta elevada de alcohol
ECV
Colesterol dietético
ECV
Dieta Nutrición y Prevención de ECNT. OMS 2003
INVESTIGAR…
FACTORES DIETETICOS
PREVENTIVOS - EVIDENCIAS
PATOLOGIA
Ingesta elevada de fibra alimentaria
Obesidad, diabetes 2, ECV
Pescado y aceites de pescado (EPA, DHA)
ECV
Verduras y frutas
ECV
Potasio
ECV
Consumo bajo a moderado de alcohol
ECV (Cardiopatía coronaria)
Acido linoleico
ECV
Acido alfa linolénico
ECV
Acido oleico
ECV
Cereales integrales
ECV
Frutos secos (sin sal)
ECV
Fito esteroles y estanoles
ECV
Folato
ECV
Dieta Nutrición y Prevención de ECNT. OMS 2003
INVESTIGAR…
Factores dietéticos de riesgo
Ingesta pacientes con NASH: Significativamente más rica en AGS y
colesterol y más pobre en AGP, fibra y vitaminas antioxidantes (E,C)
Musso G et al. Dietary habits and their relations to insulin resistance and postprandial lipemia in
nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2003; 37 (4): 909-16.
El SMetabólico en pacientes con NAFLD está asociado con una dieta que
contiene más carbohidratos y menos grasa…
Kang H et al. Metabolic syndrome is associated with greater histologic severity, higher carbohydrate, and
lower fat diet in patients with NAFLD. Am J Gastroenterol 2007; 102 (5): 1134
Los alimentos y bebidas en los hogares: ¿un factor de protección
o de riesgo para la salud y el bienestar de los uruguayos?
Una mirada a partir de los datos de la Encuesta de Gastos e Ingresos de los
Hogares 2005-2006
María Isabel Bove
Florencia Cerruti
Montevideo, Mayo de 2008
Instituto Nacional de Estadística
Consumo aparente (gramos netos por persona/día), gasto y calorías adquiridas en
Montevideo en las últimas tres Encuestas de Gastos e Ingresos de los Hogares.
Montevideo
1982-83 (*)
Grupos de alimentos
1995-96 (**)
2006-2007
Gramos netos por persona/día
Pan y cereales
413
275
249
Carnes y derivados
211
200
136
10
16
11
399
389
342
36
35
36
495
412
359
Azú
Azúcar y dulces
59
41
49
Yerba, café
café, té
té y cocoa en polvo
45
28
23
Pescados y mariscos
Lácteos y huevos
Aceites y grasas
Verduras, tubé
tubérculos y frutas
Gasto ($ mayo 2006)
Gasto total ($ mayo 2006)
70
78
61
2701
2414
Calorías
Calorí
Calorías totales (kcal
(kcal))
s/d
Metas nutricionales nacionales e internacionales y consumo
aparente observado en el país urbano
País urbano
(persona/día)
Metas / Recomendaciones
(persona/día)
Metas nacionales
Proteínas
10 a 15% de la energía
13% (92 g)
Grasas
25 a 30% de la energía
34%
Colesterol
Menos de 300 mg por día
337 mg
Ac. Grasos Saturados
Menos del 8% de la energía
12%
Ac. Grasos Monoinsaturados
9 a 12% de la energía
12%
Ac. Grasos Poliinsaturados
6 a 10% de la energía
10%
Frutas y verduras
Consumo mayor de 400 g por día
338 gramos (248 g sin tubérculos)
Azúcares
Menos del 10% de la energía
9%
Sal
Menos de 5 gramos por día
5 gramos
Guías Alimentarias Basadas en Alimentos para la población uruguaya
Lácteos
2 – 3 porciones por día
1.5 porciones
Pescado
1 -2 veces por semana (equivalente a 40
gramos por día)
8
Omega 6/Omega 3
W6/w3
5:1 a 10:1
25
Recomendaciones internacionales
Consumo aparente de frutas y verduras (por persona/ día) y de pescado (por
persona/semana) en los hogares urbano según niveles de ingreso.
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
398
352
236
95
5% más
pobre
114
20% más
pobre
40 a 60%
20% de
mayores
ingresos
5% con
mayores
ingresos
Pescado
gramos neto por persona/semana
gramos netos persona/día
Frutas y verduras
133
140
112
120
100
80
60
35
40
20
14
14
5% más
pobre
20% más
pobre
0
40 a 60%
20% de
mayores
ingresos
5% con
mayores
ingresos
Contenido en grasas (% de Calorías grasas) y en colesterol (mg/persona/día) de los
alimentos disponibles en el hogar urbano según niveles de ingreso
% Calorías grasas
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Colesterol
mg colesterol por
persona/día
5% más 20% más 40 a 60% 20% de 5% con
pobre
pobre
mayores mayores
ingresos ingresos
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
5% más
pobre
20%
más
pobre
40 a
60%
20% de 5% con
mayores mayores
ingresos ingresos
3. INTERVENCION NUTRICIONAL
PLANIFICACION
EJECUCION
PLANIFICACION
OBJETIVO Y BENEFICIOS
Si obesidad:
Reducción 10% peso inicial – no descensos bruscos (0,5 – 1 Kg/sem)
Beneficios a nivel hepático
Tras adelgazamiento/cambios composición corporal mejoría histológica y de
parámetros de laboratorio...
Thomas EL et al. Effect of nutritional counselling on hepatic, muscle and adipose tissue fat content
and distribution in non-alcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2006; 12: 5813-9
Kugelmas M et al. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification
and vitamin E. Hepatology 2003; 38:413–419
Ueno T et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver. J
Hepatol 1997; 27:103–7.
Palmer M et al. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients.
Gastroenterology 1990; 99:1408–11.
Otros beneficios pérdida de peso
Reducción 10-20% peso en obesos con Diabetes 2 marcada
mejoría en el control glicémico y sensibilidad insulina… la
pérdida de grasa abdominal mayor importancia que pérdida
de peso per se.
Descenso estimado LDLc 1% por cada kg de peso perdido.
10 kg de peso perdido pueden reducir 10% niveles CT,
15% LDLc, 30% TG e incrementar un 8% HDL c. HDL y TG
cambios más favorables después de la reducción de peso
en obesidad central.
1 % de reducción de peso lleva a descenso promedio de 1
mmHg PAS y 2 mmHg PAD… 10 kg pérdida de peso pueden
producir caída de 10 mmHg PAS y 20 mmHG PAD.
WHO. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. 1997
VLCD
LCD
Low -CHO
DIETA DE MODERADA
RESTRICCION CALORICA
OTRAS?
Reducción 500-1000 kcal
Recomendaciones
Nutricionales
Baja en grasas, alta en fibra,
control de porciones
Nigro S. 9º ICO 2002
PLAN DE ALIMENTACION
En función del estado Reducción 5-10% peso corporal.
VALOR
CALORICO nutricional
TOTAL
CHO
En función estado
Hipohidrocarbonado <= 55% VCT
nutricional/presencia
DiabetesPredominio complejos – exclusión
hiperinsulinemia o
refinados?.
HTG
Simples: Frutas, verduras, lácteos
descremados o dietéticos
Complejos: Cereales y
leguminosas
Proteínas
Completan fórmula
calórica
Utiles regeneración
hepatocitos
preservar masa
magra.
Normo –hiperproteico
Carnes magras – Vacuna –
pescado (W3) , pollo sin piel.
Lácteos descremados, proteínas
vegetales
Grasas
25-30% VCT
<15% si TG>500 mg/dl
No utilidad reemplazo por
TCM
AGS
<7% VCT
AGM
Completan
AGP
<10% VCT
AGtrans
<1%
Colesterol
< 200 mg
Fibra
> 20 g
Predominio soluble.
Frutas y verduras.
Sodio
< 2000 mg
Moderación agregado sal de
mesa y consumo alimentos
de alto contenido en sodio.
Exclusión frente HTA
< 1500 mg HTA
Alimentos magros o
descremados, aumentar
ingesta pescado (2-3 v/s).
Aceites: oliva, girasol, girasol
alto oleico, arroz, soja
Frutos secos y semillas
W3 1-2% Visión integradora. No
W6 5-8% diferencias si DLP o no.
Volumen
características Temperatura
Consistencia
del plan
Modificación fibra
Acidos orgánicos
Purinas
Sabor y aroma
Otras
FRACCIONAMIENTO
Brindan saciedad
En función
sintomatología
digestiva.
No hay evidencia para recomendar o rechazar
el uso de suplementos de antioxidantes para
pacientes con NAFLD y/o NASH
Lirussi F, Azzalini L, Orando S, Orlando R, Angelico F. Antioxidant supplements for nonnon-alcoholic fatty liver
disease and/or steatohepatitis.
steatohepatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
Antioxidantes
Naturales (ACE). Se promueve su aporte
mediante selección de alimentos.
No hay evidencia para recomendar o rechazar
el uso de probióticos en pacientes con NAFLD
y/o NASH
Lirussi F, Mastropasqua E, Orando S, Orlando R. Probiotics for nonnon-alcoholic fatty liver disease
and/or steatohepatitis.
steatohepatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
Utilidad de probióticos no suficientemente confirmada …
Probiotics and Prebiotics. WGO. Practice Guideline. 2008.
Mecanismos implicados:
Aumento del stress oxidativo-inflamación mecanismos derivados
de la acción de las bacterias intestinales.
W3 – Selección natural de alimentos ?
Spadaro L. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acids in subjects with
nonalcoholic fatty liver disease. Digestive and Liver disease. Published
online Dec 2007.
Esquema general para la selección de los
alimentos
Adaptado de:Primer Consenso Nacional de Aterosclerosis 2004
ALIMENTOS DE PREFERENCIA
ALIMENTOS A UTILIZAR POR
FRECUENCIA SEMANAL (1)
ALIMENTOS NO ACONSEJADOS
Verduras Y Frutas: al menos 5 porciones al dí
día
Carne vacuna magra
(pulpas desgrasadas)
Pollo sin piel
( de preferencia pechuga sin piel )
Pulpa magra de cerdo
Cortes grasos de vacuno u otras
carnes, gallina, ví
vísceras y achuras.
Leche o yogures descremados o semidescremados
Leche comú
común en cantidad moderada
Lácteos adicionados con Omega 3 o minerales
Quesos de bajo tenor graso: magos, ricota,
requesó
requesón descremado
Quesos de moderado tenor graso:
Muzzarella,
Muzzarella, Dambo,
Dambo, Cuartirolo o
similares
Exclusión
de alcohol
Fiambres
Quesos grasos
Paté
Patés, Corned – beef
Tocino, panceta, grasa
animal o vegetal: margarinas só
sólidas,
manteca, crema doble.
Snacks,
Snacks, productos aperitivos.
Pescados todo tipo: al menos 2 veces por semana,
de preferencia pescados grasos ( sardinas o atú
atún
fresco, palometa, salmó
salmón, lisa, bagre u otros).
Claras de huevo
Yema de huevo: no superar 3
unidades en la semana
Cereales comunes o integrales (arroz, harinas, etc)
(1) La frecuencia se determina segú
según
consumo previo y presencia de FR.
Pan y galletas comunes o integrales (sin grasa)
Embutidos (chorizos, frankfurters,
frankfurters, etc)
Azúcares
Dulces y
otros
Chocolate
Dulce de leche
Helados cremosos
Alfajores
Masitas
Bizcochos
Sodio
Leguminosas (lentejas, porotos, garbanzos)
Panes, galletas y masas prelaboradas
con grasas o aceites hidrogenados.
Aceites crudos todos. De preferencia : aceites de
arroz, soja, canola,
canola, oliva o mezclas de éste con
cualquiera de los comunes.
Comidas rá
rápidas o minutas de alto
tenor graso:
graso: papas fritas, milanesas,
tortas o tartas de fiambres o carnes,
empanadas fritas, similares.
PLAN DE ALIMENTACION
INDIVIDUALIZADO
4. MONITOREO Y EVALUACION
Nivel de comprensión/Adherencia/motivación
Evolución de peso
GRACIAS
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