Solicitud para Fianza de Cumplimiento de Promoción Comercial

ASSA COMPAÑIA DE SEGUROS, S. A.
R.U.C.: 3724-103-53659 D.V.43
APARTADO 0816-01622,
PANAMA, REP. DE PANAMA
TELEFONO: 300-2772 FAX: 300-2722
SOLICITUD PARA FIANZA DE CUMPLIMIENTO DE PROMOCIÓN COMERCIAL
Documentos que se deben adjuntar al presente formulario
1.
Listado de los premios indicando su valor.
2.
Copia del Pacto Social y modificaciones, o copia de certificación del Registro Público actualizada.
3.
Referencias bancarias del año en curso, no más de 60 días de expedición.
4.
Estados financieros auditados y/o declaración de renta jurada de los dos últimos años.
5.
Carta para investigar referencias en la APC firmada (carta adjunta).
6.
Firma del Convenio de Indemnización, del Acta de Reunión de la Junta Directiva, y del Documento de Codeudor
Solidario (una vez se apruebe la solicitud). Adjuntar copia de la cédula y/o pasaportes de los dignatarios que firman.
Datos Particulares:
Fecha de Solicitud:
Solicitado por:
Fiado:
Dirección
Distrito:
Teléfono(s):
Fax:
Provincia:
Apartado:
Zona:
Correo Electrónico:
Nombre del Corredor:
Acreedor / Entidad Oficial:
Licencia:
JUNTA DE CONTROL DE JUEGOS (JCJ) / CONTRALORÍA
GENERAL DE LA REPÚBLICA.
Objeto del Contrato:
Limite Máximo de Responsabilidad:
B/.
(100% del valor total de los premios)
Vigencia:
Inicio de la Promoción:
Fin de la Promoción:
(Fecha de la rifa del último premio)
Nota: El fin de vigencia de la fianza se pactará a tres (3) meses luego de que finalice la promoción, según requerido por la JCJ.
PARA USO DEL DEPARTAMENTO
Cliente #
Fianza 89B
Fecha de Emisión
Convenio #
Vigencia
Observaciones:
Sí
No
Hasta
Entregados el
Honorarios:
B/.