DECLARACION JURADA DE PATRIA POTESTAD Y REPRESENTACIÓN LEGAL Quienes suscribimos el presente documento, declaramos bajo juramento ser quien(es) ejerce(mos) la patria potestad o tutela del niño y/o adolescente _______________________________________quien a la fecha cuenta con _____ años de edad, precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi (nuestro) hijo (a) o tutelado (a), participar voluntaria y libremente en el IX CONCURSO NACIONAL DE MARINERA LIMA 2013, que se realizará el próximo ____/_____/2013 en_____________________________________________________, representando a la escuela de baile ___________________________________________________________, para lo cual autorizo (amos) su participación. Finalmente, en el supuesto caso que mi hijo (a) o tutelado (a) ganase algún premio, designo al Sr./Sra. ___________________________________ con DNI __________________* para que reciba el premio pecuniario que corresponda. Sin más que declarar, eximo a la Municipalidad Metropolitana de Lima de cualquier disputa que pudiera suscitarse respecto a la patria potestad, tenencia, custodia, tutela o representatividad legal del niño o adolescente o de la designación del receptor del potencial premio a recaudar, quedo de ustedes. Lima, _______de_________ de 2013 Nombres y Apellidos__________ _______________________________________________ DNI___________________ Domicilio____________________________________________________________________ Huella Digital ______________________________ Firma Nombres y Apellidos ___________ _____________________________________________ DNI___________________ Domicilio___________________________________________________________________ Huella Digital ______________________________ Firma *Adjuntar copia de DNI vigente **Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre que ejerzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela, adjuntando copia de su(s) DNI vigente. 10-10