CENTRODECONSULTAA Ñ ODELDEBUTTALLA /PESO Ú

Asociación de Personas con Diabetes de
Valdepeñas (ADIVAL)
C/ Manuel León, nº 3
Valdepeñas. 13300
Ciudad Real
adiabetesval@gmail.com
NOMBRE Y APELLIDOS
PROVINCIA
F. NACIMIENTO
Anexo I
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
POBLACIÓN/COD.POSTAL
TELÉFONOS FIJO Y MÓVIL
DIRECCIÓN
D.N.I.
FOTO
TFNO. FAMILIAR URGENCIAS
¿HAS ASISTIDO A ALGUNA ACTIVIDAD PARA DIABÉTICOS, A CUALES? SUELES PRACTICAR DEPORTE DE FORMA HABITUAL?
NOMBRE PADRE Y MADRE
Firma del padre/madre/tutor
En..................................... a.....de………….............de 2.016
AÑO DEL DEBUT
TALLA/PESO
ÚLTIMA HbA1C
Es necesario que tu Médico rellene la siguiente ficha o te facilite un informe donde se
especificarán los siguientes datos:
CENTRO DE CONSULTA
TRATAMIENTO DE LA DIABETES (NOMBRE DE LA INSULINA, DOSIS Y PAUTA DEL DÍA)
MAÑANA (DESAYUNO) .................................................................................................................................................................
MEDIODIA (COMIDA) .....................................................................................................................................................................
NOCHE (CENA) ................................................................................................................ .................................................................
HIPOGLUCEMIAS GRAVES EN EL ÚLTIMO AÑO ….................................................................................................................
¿PADECE ALGUNA OTRA ENFERMEDAD? ¿REQUIERE TRATAMIENTO? ¿CUÁL?
CANTIDAD DE HIDRATOS DE CARBONO O CALORÍAS QUE DEBE INGERIR SEGÚN SU MÉDICO
MAÑANA ........................................................................................................................................................................
MEDIA MAÑANA ............................................................................................................................................................
COMIDA ..........................................................................................................................................................................
MERIENDA .....................................................................................................................................................................
CENA ..............................................................................................................................................................................
RECENA .......................................................................................................................................................................
Dr/a D./Dª
Firma
En.....................................a.....de………….............de 2.016
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, de 13 de diciembre, los datos que
facilitan en la presente solicitud, se integraran en un fichero informatizado del que es responsable ADIVAL, y que podrá
ejercer sobre los mi smos los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante carta dirigida al Secretario
de A D I V A L , C/ M a n u e l L e ó n nº 3, Valdepeñas. CP 13300. Ciudad Real.
( ) Manifiesto mi negativa al tratamiento de los datos en los términos expresados.
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