Los Desordenes Venosos Crónicos
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ENFOQUE ACTUAL DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Juliana Buitrago Jaramillo, MD., MSc Los Desórdenes Venosos Crónicos “Conocer algo, es haber logrado las respuestas al Qué, cuándo, cómo y por qué de ese algo” Sócrates La enfermedad venosa es un proceso degenerativo, progresivo e irreversible DEFINICIONES PROBLEMAS VENOSOS CRÓNICOS “Todos los desórdenes venosos que no son agudos”, es decir, se excluye la trombosis, oclusión y el trauma” ENFERMEDAD VENOSA Aquella que “causa síntomas en los miembros inferiores incluyendo edema, hiperpigmentación, lipodermatoesclerosis y ulceración” INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA “Implica una anormalidad funcional del sistema venoso y se reserva usualmente para enfermedades más avanzadas que incluyen edema, cambios en la piel o úlceras venosas” ENFERMEDAD VS. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA vs. DESÓRDENES VENOSOS CRÓNICOS Incluye el espectro total de anormalidades funcionales y morfológicas del sistema venoso, desde.......telangiectasias hasta.....ulceración y lipodermatoesclerosis Varices Telangiectasias ENFERMEDAD VENOSA CRÓNICA Espectro clínico Úlcera venosa Cambios Tróficos EPIDEMIOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES VENOSOS CRÓNICOS EPIDEMIOLOGÍA Distribución y determinantes de las Enf. venosas crónicas en humanos.......... Prevalencia Incidencia Grupos poblacionales Factores de riesgo PREVALENCIA REPORTADA HOMBRES MUJERES Coon, 1973 (Tecumseh) 12.9% 25.9% 8000 Estados Unidos Abramson et al., 1981 10.4% 29.5% 4888 Israel Maffei et al., 1986 37.9% 50.9% 1755 Brasil Brand et al., 1988 (Framingham) 2.0% 2.6% >5000 Estados Unidos Leipnitz et al., 1989 14.5% 29% 2821 Alemania Franks et al., 1992 17% 31% 1338 Inglaterra Laurikka et al., 1993 18% 32% 5550 Finlandia Sisto et al., 1995 7% 25% 8000 Finlandia Evans et al., 1999 (Edimburgo) 40% 32% 1566 Escocia Cesarone et al., 2002 7% 7% 30000 Italia Criqui et al., 2003 (San Diego) 15% 28% 2211 Estados Unidos Lacroix et al., 2003 21.8% 62.3% 2190 Francia Carpentier et al., 2004 30.1% 50.5% 8000 Francia Mäkivaara et al., 2004 0.85 % 1.92 % 6874 Finlandia Ahumada & Vioque, 2004 5.5% 26.7% 1778 España Chiesa et al., 2005 41% 70% 5247 Italia AUTOR TAMAÑO MUESTRA LUGAR DEL ESTUDIO Úlcera venosa ( 1-2 % ) Insuficiencia venosa crónica ( 8%) Varices Tronculares ( 30%) Telangiectasias (80 %) Población sana (20%) Representación esquemática de los desórdenes venosos en la población y su relación proporcional de acuerdo a prevalencias promedio reportadas FACTORES DE RIESGO DESÓRDENES VENOSOS CRÓNICOS Desde el punto de vista etiológico................. FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN LA ENFERMEDAD VENOSA CRÓNICA FACTORES CAUSALES (PRIMARIOS) Genéticos- herencia Historia de ...Trauma de la extremidad Flebitis de las venas (piernas) Trombosis Venosa Profunda FACTORES NO MODIFICABLES (SECUNDARIOS) Género Femenino Edad FACTORES HORMONALES (SECUNDARIOS) Paridad Anticonceptivos orales Terapia de reemplazo hormonal FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA (SECUNDARIOS) Ortostatismo laboral prolongado Sentarse prolongadamente/Sedentarismo Uso de ropas apretadas o fajas Mayor índice de masa corporal Estreñimiento / Tabaquismo CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO * Factores de riesgo con mayor fuerza de asociación * Factores de riesgo con moderada fuerza de asociación y/o resultados contradictorios * Factores de riesgo con débil asociación o cuyo papel está por definir Factores de riesgo con mayor fuerza de asociación....... Factores genéticos y hereditarios Congénitos Herencia Diferencias raciales y geográficas Trauma directo sobre la pared venosa Tromboembolismo venoso Fístulas arterio-venosas La edad Único factor de riesgo consistente y repetitivo en todos los estudios Factores de riesgo con moderada fuerza de asociación y/o resultados contradictorios Género femenino Paridad La Ingesta de hormonas Obesidad Alta estatura y el ortostatismo prolongado Factores de riesgo con débil asociación o cuyo papel está por definir Sedentarismo / Sentarse prolongadamente Estreñimiento / Consumo de fibra Uso de prendas que comprimen el abdomen Otros factores derivados del estilo de vida TABLA DE HECHOS SOBRE LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA IVC Los desórdenes venosos son prevalentes y costosos para los individuos y para la sociedad a largo plazo Los desórdenes venosos son comunes en la población general; sean los hallazgos visibles (81%) o funcionales (27.9%) , ésta es la enfermedad vascular más prevalente en la población general Las telangiectasias y las varices reticulares son la manifestación de los problemas venosos más comunes en la población; se estima que hasta un 80% de la población las padece Las varices tronculares son frecuentes; se presentan hasta en un tercio de la población adulta La prevalencia de la enfermedad venosa no está relacionada con la clase social pero si se incrementa con la edad La epidemiología de la insuficiencia venosa se ve influida por los cambios en el estilo de vida El factor de riesgo independiente no modificable más importante es la herencia Parece haber un alto nivel de tolerancia a la condición entre la población que la padece, posiblemente debido a su alta frecuencia, muy lenta progresión y a que raramente lleva a la muerte Tabla 3. Tabla de hechos acerca de la epidemiología de la enfermedad venosa crónica y de los desórdenes venosos en general. ANATOMIA DE LOS SISTEMAS VENOSOS DE LOS MsIs • • • • • • Superficial Profundo Perforantes Comunicantes Sóleo-gemelar Pélvico-vulvar NOMENCLATURA DE LAS VENAS • El consenso mundial para la nomenclatura de las venas de los miembros inferiores y de la pelvis (Journal of Vascular Surgery 2005;41:719-24.) Nomenclature of the veins of the lower limb: Extensions, refinements, and clinical application Alberto Caggiati, MD, PhD, John J. Bergan, MD, Peter Gloviczki, MD, Bo Eklof, MD, Claudio Allegra, MD, and Hugo Partsch, MD, An International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology, Rome, Italy; San Diego, Calif; Rochester, Minn; Lundi, Sweden; and Vienna, Austria a e b f c d TERMINOLOGÍA DE LAS VENAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES SISTEMA VENOSO Sistema Venoso Superficial TERMINOLOGÍA ANTERIOR TERMINOLOGÍA ACEPTADA Vena Safena Magna Vena Safena Larga Vena Safena Mayor Cayado Safenofemoral Unión Safenofemoral Vena Circumfleja Superficial Vena Circumfleja Iliaca Superficial Vena Safena Accesoria Vena Safena Mayor Accesoria Anterior Vena Safena Mayor Accesoria Posterior Vena Safena Mayor Accesoria Superficial Vena Safena Parva Vena Safena Corta Vena Safena Menor Venas Metatarsiales Dorsales Venas Metatarsiales Superficiales (dorsales y plantares) Red Venosa Plantar Red Subcutánea Venosa Plantar Venas Metatarsiales Plantares Venas Digitales Superficiales (dorsales y plantares) Sistema Vena Femoral Vena Femoral Superficial Vena Femoral Común Vena Femoral Venoso Venas Perforantes Venas Comunicantes de la Femoral Profunda (Venas acompañantes de las arterias perforantes) Venas Geniculares Plexo Venoso Genicular Profundo ANATOMIA DE LOS SISTEMAS VENOSOS DE LOS MsIs ANATOMIA DE LOS SISTEMAS VENOSOS DE LOS MsIs Presión venosa en sujeto de pies FISIOLOGÍA VENOSA Flujo venoso y la contracción muscular normal SV Sup SVP músculo perforante Reposo contracción relajación FISIOPATOLOGÍA DE LA ULCERA VENOSA Y LOS CAMBIOS TRÓFICOS Estasis Venosa Crónica Hipertensión Venular Dilataciones venosas Apertura de las anastomosis arterio-venosas Exclusión del lecho Edema Várices Estasis linfática Alteraciones Tisulares Hipoxia Acumulación de Sustancias de Desecho Trastornos Tróficos ESTIGMAS DE DESÓRDEN VENOSO AL EXAMEN FÍSICO CLASIFICACION CEAP PATOFISIOLÓGICA CLÍNICA ETIOLÓGICA ANATÓMICA La paciente tiene un MID clasificado como C2EpAsPr Clasificación -CEAP • Primaria • Secundaria • Congénita • C1aC6 • Superficial • Profundo • Perforantes Clínica Etiológica Anatómica Fisiológica • Obstrucción • Reflujo • Ambos CLÍNICA • • • • • • • C0: Sin evidencia de signos clínicos C1: Telangiectasias, venas reticulares C2: Várices C3: Edema sin alteraciones del trofismo C4: Alteraciones cutáneas moderadas C5: Alteraciones cutáneas avanzadas C6: Úlcera activa ETIOLÓGICA • Congénita • Primaria • Secundaria E Etiología Primaria Secundaria Congénito • • • • Herencia Raza Sexo Embarazo Terapia Hormonal Sobrepeso Edad Avanzada • Trombosis venosa (Post-trombótico) • Fístula arteriovenosa • Klippel Trenaunay Klippel Trenaunay ANATÓMICA • Superficial – Safena interna, safena externa • Profunda – Cava, iliaca, gonadal, femoral, profunda, poplitea, tibiales, venas musculares • Perforantes – Muslo, pierna. PATOFISIOLÓGICA • Reflujo • Obstrucción • Mixta Técnicas de Diagnóstico No invasivos Anatómicos • Doppler • Ultrasonido a color Funcionales • Pletismografia venosa • Fotopletismografía Invasivos Venografía Medidas Higiénicas • Dieta sana • Frutas y verduras (Poca grasa) • Ejercicio regular (Bomba muscular) • Elevación intermitente de extremidades • Descansos frecuentes y cortos • Cambio de sitio de trabajo Aun sin evidencia Rajú S et al. Chronic Venous Insufficiency and Varicose Veins. N Engl J Med. 2009;360:2319-27 Terapia de Compresión Piedra angular del manejo de la IVC •Efecto sobre fisiopatología de la enfermedad •Disminuye recurrencia de úlcera (< adherencia) •Mejora calidad de vida •Disminuye incidencia y severidad de SPT Clases de Soporte- CEN (Gradiente de compresión) Clase CEN Presión (mmHg) Nivel de compresión A 10-14 Ligera I 15-21 20 Leve II 23-32 30 Moderado III 34-46 40 Fuerte IV > 49 60 Muy Fuerte Contraindicado: EAOC y perdida significativa de la sensibilidad Recomedación para uso (Terápia de compresión) Indicación Nivel de Recomendación Clase I Clase II Manejo de ulcera venosa y prevención de SPT Grado A CoS, C1 Grado B C1 +esclero Grado B X C2A Grado C X C2S Grado C C3-C6 Grado C Linfedema Grado C Clase III Clase IV X X X X X X Tratamiento farmacológico Vanoactivos (VA) • Efecto antiedema y disminución de los síntomas asociados • Potencian el efecto de la compresión terapéutica Naturales • • • • • • • Flavonoides Rutósidos Escina Diosmina micronizada Hidrosmina Saponosidos Centella asiática Sintéticos • • • • Dobesilato de calcio Naftazone Aminaftone Chromucarbe • Otros: Pentoxifilina*, Prostaglandina E * Clasificación de los VA Mecanismo de acción: • Microcirculación • Macrocirculación Efectos Farmacológicos: • Aumento del Tono venoso • • • • Inflamación Drenaje linfatico Hemorreológico (flujo sanguineo) Resistencia capilar Indicación de VA según eficacia terapéutica • Síntomas relacionados con varices o atribuidos a la EVC (Edema) • En estadios avanzados utilizar como coadyuvante de la escleroterapia, cirugía y/o terapia compresiva Vía de administración: • Pocos estudios para VA en uso tópico Revisión Cochrane (Martinez et al) TRATAMIENTO • Eliminar los puntos de reflujo, los troncos venosos insuficientes y la extirpación completa de colaterales o perforantes insuficientes • Hay múltiples estrategias quirúrgicas para obtener excelentes resultados • Hay lugar para el tratamiento médico? TRATAMIENTO • • • • • • • Manejo Médico. Elastocompresión. Cuidado de la heridas y la piel Medicamentos Escleroterapia Cirugía Fisioterapia TRATAMIENTO • Recomendaciones – – – – – – – – Evitar inmovilidad prolongada Practicar un deporte adecuado: caminar, natación Ejercicios específicos. Elevar las extremidades Evitar el sobrepeso. Evitar el estreñimiento. Evitar el uso de ropa demasiado ceñida. Utilizar calzado adecuado. TRATAMIENTO • Elastocompresión. – – – – – – Disminuye calibre várices Disminuye presión capilares Mejora la fracción de eyección Disminuye el reflujo venoso Mejora el drenaje linfático Reducción del edema . TRATAMIENTO: FLEBO… • Diosmina y Hesperidina – ↓ pesadez, congestión – Mejora el Flujo linfático – ↑ el tono venoso – ↑ resistencia capilar • Escina • Antibióticos, diuréticos C0 Doppler Ultrasonido a color • Gold standar no invasivo para reflujo y TVP. • Es mas sensible y especifico que la venografía para reflujo • Excelente en detección de perforantes. • No utiliza contraste, costo efectivo Triplex venoso transvaginal Dupplex color de miembros inferiores Plesmografía venosa Flebografía TRATAMIENTO NO SE CURAN!!! Prevenir complicaciones Mejorar los síntomas (calidad de vida) CEAP C1 Von Graf CEAP C1 TELANGIECTASIAS: • Laser • Escleroterapia Clorhidrato de lapidium Polidocanol ESCLEROESPUMA EN TELANGIECTASIAS.mp4 CEAP C2 FLEBECTOMÍA AMBULATORIA C3 Edema C4 Cambios Tróficos •Pigmentación •Atrofia Blanca C5 Úlcera venosa cicatrizada C6 Úlcera venosa CEAP C4 C4ESAPm C4 Corona flebectásica de van der Molen CEAP C5 CEAP C6 TRATAMIENTO La enfermedad venosa es un proceso degenerativo, progresivo e irreversible Ablación quirúrgica, térmica y química Siempre uso de medias de compresión Rompiendo paradigmas: Cirugía del sistema superficial con insuficiencia Del sistema profundo?............Si !!!!! Ann Vasc Surg. 1996 Mar;10(2):186-9. Correction of lower extremity deep venous incompetence by ablation of superficial venous reflux. Sales CM, Bilof ML, Petrillo KA, Luka NL Ann Vasc Surg. 1994 Nov;8(6):566-70. Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping. Walsh JC, Bergan JJ, Beeman S, Comer TP Rompiendo paradigmas: Cirugía con la ulcera «en caliente» ?............Si !!!!! La ulcera venosa no es contraindicación del tratamiento Por el contrario………….es la indicación !!!! ABLACIÓN QUIRÚRGICA TRATAMIENTO DEL REFLUJO AXIAL…………..CLAVE! ABLACIÓN TÉRMICA Laser Endoluminal • Resultados a 5 años • Recurrencias del 5% • Complicaciones 210% ABLACIÓN TÉRMICA ABLACIÓN QUÍMICA ABLACIÓN QUÍMICA En conclusión………… La cirugía abierta sigue siendo el estándar de oro contra el cual se comparan los otros métodos terapéuticos, pero los meta-análisis no han mostrado Diferencias en cuanto a la consecución de los resultados. Por se el desorden venoso crónico una enfermedad degenerativa, hereditaria, Progresiva y crónica NO ES CURABLE, pero si es controlable y podemos y Debemos prevenir sus complicaciones con el fin de ofrecer a nuestros pacientes Una mejor calidad de vida. Al momento de decidir, evaluar el paciente individual, la pierna individual y el Contexto en términos de conveniencia, costos, recuperación….etc. Úlcera venosa • Problema de salud publica • 2% del costo de los servicios en UK • 9834 US $ por ulcera en US, • 7 consultas especializadas • Clínicas de Ulceras < costos • Calidad de vida se deteriora TABLA DE HECHOS SOBRE LA ÚLCERA VENOSA Afectan aproximadamente el 2% de la población adulta de los países desarrollados. Es posible que la proporción sea mayor en Colombia Se relacionan con la edad y el género, y sus picos de incidencia están en la octava década en los países desarrollados, pero en los países en vía de desarrollo puede estar más temprano (cerca de los 40 años) La mayoría son de origen venoso puro, pero pueden ser multifactoriales Tienen pobres tasas de cicatrización y altas de recurrencia (20-75%) Los pacientes con enfermedad venosa profunda tienen una peor respuesta al manejo conservador o quirúrgico que aquellos con insuficiencia venosa superficial La calidad de vida de los pacientes que la padecen es pobre Dadas sus condiciones de cronicidad y poca mortalidad, demandan enormes costos y han sido descuidadas por los médicos y los sistemas de salud CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS VENOSAS Úlceras Venosas Puras Secundarias a insuficiencia venosa superficial, con reflujos importantes (80%), o como secuelas de síndrome postrombótico (20%). Desde el punto de vista semiológico, Las UV puras tienden a ubicarse en el tercio inferior de la pierna, en la cara medial cuando corresponden con insuficiencias del sistema de la vena safena mayor y en la lateral cuando derivan de insuficiencias del sistema safeno menor. La mayoría de las veces se presentan asociadas con estigmas de IVC avanzada como la lipodermatosclerosis, flebolinfedema, dermatitis ocre, reacciones eczematosas, y según su cronicidad, con atrofia blanca. Las UV puras tienden a ser poco dolorosas, salvo en los casos de inflamación o infección activas. Úlceras venosas mixtas, predominantemente venosas Secundarias a IVC concomitantes con grados moderados de insuficiencia arterial (Índice T/B entre 0.7 y 0.9).Pueden tener grados variables de claudicación arterial, y ausencia de pulsos. Suelen ser más dolorosas que las anteriores. Úlceras venosas mixtas, predominantemente arteriales Secundarias a IVC, concomitante con grados importantes de insuficiencia arterial (Índice T/B < 0.7) y que requieren para su manejo intervención sobre el árbol arterial. Sospecharla ante la presencia de historia familiar de enfermedades no venosas tales como ACV, enfermedades cardíacas y antecedentes personales de tabaquismo, diabetes mellitas, enfermedad arterial periférica definida o claudicación intermitente, dolor isquémico de reposo. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LAS ÚLCERAS VENOSAS • Defina la presencia de etiologías asociadas • Controle los factores que afectan la cicatrización • Seleccione un apropiado manejo local dependiendo de la fase en que se encuentre la úlcera • Siempre incluya elastocompresión a menos que el ITB < 0.6 • Defina un plan de mantenimiento para la úlcera cicatrizada Bota de Unna Pasta Dome, 1896 Contiene: Calamina, glicerina, gelatina, magnesio, Ox de zinc, paraben. 993 pacientes, 15 as, una bota semanal > 73% cicatrizaban en Tiempo de 9 semanas. Comparación con CE, ambos en el 70%, tiempo de 7.3 semanas Hendrick, J Am Ac Dermatol, 1985;12:90 Lippman; arch Phys Reab 1994,75,436 ELASTOCOMPRESIÓN MEDIAS DE COMPRESIÓN Mujeres MEDIAS DE COMPRESIÓN Hombres Por su atención....... Gracias
