Early Head Start Solicitud para matricular Application for Enrollment

Estoy aplicando para:
I am applying for:
 Programa basado en el hogar/ Home-based program
 Programa basado en el Centro (Nelson,Comstock, NEIS,
Sage)/ Center-based program
 Cualquier programa/En el hogar o en los centro de UNR./
Either program/Home or Center-based UNR
 Programas Combinados (estudiantes de WCSD)/ Combination Program (WCSD Student)
Early Head Start
Atendiendo a Mujeres embarazadas, bebes y niños
(hasta los 3 años de edad)
Serving Pregnant Woman, Infants and Toddlers
(up to age 3)
Solicitud para matricular
Application for Enrollment
Nombre del solicitante adulto:__________________________________________________________________________
Adult Applicant's Name:
Primer Nombre/First Name
Segundo Nombre/MI
Fecha de Nacimiento:_____ / _____ / _____Relación con el infante:
Date of Birth:
Dirección
de correo:
mes/día/ año
Apellido(s)/Last Name(s)
 Madre
Relationship to child:
 Padre
Mother
 Otro
Father
Other
:_____________________
Especifique/Specify
______________________________________________________________________________________
Calle/Street
Apt.#
Mailing Address:
____________________________________________________________________________________
Ciudad/City
Estado/State
Código Postal/Zip Code
________________________
Teléfono de Casa/Home Phone
Esta Dirección es de:  Casa
 Apartamento
This address is:
Apartment
House
___________________________
Teléfono de Trabajo/Work Phone
 Amistades/familia
__________________________
Teléfono de Mensajes/Message Phone
 Motel/Viviendas de transición
Friend/Relatives house Motel/Transitional House
 Casa móvil
Recreational Vehicle
Idiomas que habla el solicitante:
Principal:________________________Secundario:____________________________
Applicant’s Language(s) Spoken:
Primary:
Secondary:
Habilidad del Solicitante para hablar Ingles: Excelente
Applicant’s English Speaking Ability:
 Bien
Very well
 No muy bien
Well
 No ingles
Not Well
Not at all
Se encuentra embarazada la solicitante?  Si (cual es la fecha de parto? Mes/ día/ año) ____/___/____  No
Is Applicant Currently Pregnant?
Yes (If yes, what is your due date?)
month/day/ year
No se Aplica
No Not applicable
Estatus relativo al oficio (marque todas las que apliquen):
Occupational Status (check all that apply):

Trabajando (por favor incluya talon de cheque) Empleador: ____________________  Tiempo Completo (+32 hrs)  Medio Tiempo
Paying job


(please attach pay stub)
Employer
Estudiando (por favor incluya los horarios)
Escuela:_______________________
In school
School
(please attach school Schedule)
Desempleado
Experiencia Laboral
Work experience
Otro:  Ama de Casa
Other:


Part-time

Medio Tiempo

No pagado
Full time

Part-time
Pagado
Program:

Unemployed

Tiempo Completo
Entrenamiento Laboral (por favor incluya verificación) Programa: _____________________
In job training program

Full-time (32+hrs/week)
Paid
Unpaid
Sin Experiencia Laboral
No work experience
Retirado(a)
Homemaker
 Incapaz de trabajar debido a alguna incapacidad
Retired
Unable to work due to disability
Complete la siguiente sección para cada infante en la familia que sea elegible para recibir servicios directos a través de Early Head Start.
Complete the section below for each child in the family eligible to receive direct services through Early Head Start.
Nombre del Infante:
______________________________________________________________________
Child’s Name:
Primer Nombre/First Name
Segundo Nombre/MI
Fecha de Nacimiento:
_____ / _____ / _____
Sexo:
mes/día/ano
Date of Birth:
 Masculino
Gender:
Apellido(s)/Last Name(s)
 Femenino
Male
Female
Nombre del Infante:
_______________________________________________________________________
Child’s Name:
Primer Nombre/First Name
Segundo Nombre/MI
Apellido(s)/Last Name(s)
Fecha de Nacimiento:
_____ / _____ / _____
Sexo:

mes/día/año
Date of Birth:
Gender:

Masculino
Male
Femenino
Female
Relación del/los infante/es con el aplicante:_______________________________________________________
Child(ren)’s relationship to adult applicant:
Alguno de los infantes especificados son incapacitados?

Do any of the above children have a documented special need?
Si (Verificación requerida)

No
Yes (Verification required)
No
Indique cual infante: ___________________________ Necesidad Especial:____________________________
Indicate which child:
March 16/Marzo 05
Special Concern:
University of Nevada, Reno — Early Head Start — Mail Stop 392, Reno, NV 89557
Telefono/Phone: 775-327-5100 Fax: 775-327-5866
Complete all sides/
Complete todos los lados
Algún otro miembro de la familia en el hogar:
Other Family Members in home:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Relación con el/los infante/s:
Name:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Date of Birth:
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
Relationship to Child(ren):
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Información de Referencias de Agencias
Agency Referral Information
Fue referido(a) por otra agenciaNo Si:__________________________________________________
Nota* Por favor envié su referencia escrita con su aplicación. Referencia Adjunta?
Note* Please submit your written referral with your application. Referral attached?
 Si

No
No
Yes
PARA EL USO EXCLUSIVO DE LA AGENCIA
**NO SE PUEDEN PROCESAR LAS SOLICITUDES ENTREGADAS SIN EL INFORME DE INGRESOS**
**APPLICATIONS SUBMITTED WITHOUT INCOME INFORMATION CANNOT BE PROCESSED**
Verificación de Ingresos Familiares
Family Income Verification
Una Familia son todas las personas que:
 Vivan en la misma casa, Y
A family is all persons:
 Living in the same household, AND


Sean sostenidas con el mismo ingreso que los padres o
guardianes del infante que esta siendo inscrito Y además estén
relacionados por sangre, matrimonio o adopción.
Nosotros necesitamos verificar:
 Ingreso familiar del ultimo año O



Los pasados 12 meses (cualquiera que sea menos). Y
Prueba de nacimiento O
Prueba de embarazo
Supported by the income of the parent(s) or guardians of the child
being enrolled AND related by blood, marriage or adoption.
We need to verify:
 Family income from the last calendar year, OR



The previous 12 months (whichever is less). AND
Proof of Birth OR
Proof of Pregnancy
Certifico que toda la información proveída en esta solicitud es exacta y verídica al mejor de mi conocimiento.
I certify that all the information provided in this application is accurate and truthful to the best of my knowledge.
Firma/Signature: _______________________________________________Fecha/Date: ________/________/________
(Requerida/Required)
MM(mes) DD(dia)
YYYY(año)
AGENCY USE ONLY
Type of Eligibility


Public Assistance, i.e., TANF
Foster Child Verification Letter
Homelessness Verification Letter
Social Security Income
Income Under 100% of Poverty Level
Ο Last calendar year total: $ ____________ OR
Ο Previous 12 month total: $ ____________
Method of Income Verification
(Staff use Only)
 1040 Tax Statement
$ _________ per________
 Earnings (Pay stubs, W2s)
$ _________ per________
 Unemployment Compensation
$ _________ per________
 Educational Assistance
$ _________ per________
 Alimony and/or Child Support
$ _________ per________
 Other financial assistance
$ _________ per________
 Written Income Statement
$ _________ per________
Size of family unit ___________
HHS Income Guideline $ _________________
Staff signature_______________________________________
March 16/Marzo 05
Percentage _______________ %
Date ____/____/____
Total points ___________
University of Nevada, Reno — Early Head Start — Mail Stop 392, Reno, NV 89557
Telefono/Phone: 775-327-5100 Fax: 775-327-5866
Complete all sides/
Complete todos los lados