36 Enfermedad Tromboembólica Venosa. Profilaxis C. Rodríguez Matute INTRODUCCIÓN El tromboembolismo venoso sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en pacientes hospitalizados1. El término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba entidades clínicas como la trombosis venosa profunda (TVP) en los miembros inferiores o superiores y su complicación, el tromboembolismo pulmonar (TEP). La necesidad de la profilaxis para esta enfermedad viene apoyada por una serie de factores: • Su elevada incidencia: Se estima unos 300.000 casos/año en Estados Unidos que corresponde a una incidencia de 1 por 1.0002 de los cuales el 42% corresponde a las TVP, el 44% a los TEP y el 14% a ambas entidades. La mortalidad es del 3.8% para pacientes con TVP y del 38,9% para los pacientes con TEP3. • La existencia de TVP silente hace que el TEP pueda ser la primera manifestación de la enfermedad. • Aproximadamente el 10% de las muertes hospitalarias son atribuidas al TEP. En el 70-80% este diagnóstico no se consideró previamente a la muerte4. El TEP es la causa de muerte hospitalaria más comúnmente prevenible. • Dificultad diagnóstica y necesidad de un tratamiento precoz. • La mayoría de las TVP sintomáticas asociadas con la admisión hospitalaria ocurre después del alta5. • El coste-efectividad de la profilaxis ha sido repetidamente demostrada. Establecida la necesidad de profilaxis debemos preguntarnos a qué tipo de pacientes debemos aplicarla. Para ello establecemos tres grupos de riesgo: los propios del paciente (Tabla I), los derivados de intervenciones quirúrgicas (Tabla II) y los asociados a procesos médicos (Tabla III). Esto apoya la necesidad de realizar una anamnesis adecuada que valore los factores de riesgos del paciente, los antecedentes familiares y personales y el tratamiento concomitante a fin de realizar una profilaxis como se recomienda en el conjunto de los consensos internacionales al respecto. No podemos olvidar que la suma de factores en un mismo paciente potencia su riesgo trombótico. TIPOS DE PROFILAXIS Métodos físicos Se asume que estos métodos usados como única forma de profilaxis son efectivos 407 408 C. Rodríguez Matute Tabla I. Factores de riesgo propios del paciente. Adquiridos Congénitos Otros Edad superior a 40 años. Antecedentes de ETEV. Inmovilización prolongada. Parálisis de MMII. Obesidad. Embarazo y puerperio. Ingesta de estrógenos. Venas varicosas. Síndrome antifosfolípido. Tratamiento antipsicótico. Fumador. ADVP. Cirugía reciente. Déficit de antitrombina. Déficit de proteína C. Déficit de proteína S. Factor V Leiden. Gen 20210 A de la protrombina. Disfibrinogenemias. Hiperhomocistinemia. Elevación del factor VIII, IX o XI. Resistencia a la proteína C sin factor V Leiden. Aumento de lipoproteinas. MMII: Miembros inferiores, ADVP: Adictos a drogas vía parenteral, ETV: Enfermedad tromboembólica venosa. para los pacientes de los grupos de riesgo moderado y bajo, así como en aquellos en los que se consideraría elevado el riesgo hemorrágico inducido por los agentes farmacológicos. Objetivo de estos métodos: prevención del éstasis venoso: • Movilización precoz y persistente: sólo recomendada en pacientes sometidos a cirugía general de bajo riesgo (evidencia Grado 1C+)10. Ver tabla II. • Vendaje o medias elásticas: Optimo con un perfil de presión de 18 mmHg en el tobillo, decreciendo gradualmente a 8 mmHg en el hueco poplíteo. Su función es reducir el diámetro de las venas de las pantorrillas y acelerar el flujo venoso. • Compresión neumática intermitente (CNI): Botas o polainas hinchables que generan ciclos de compresión (10 segundos cada minuto a una presión de 35-40 mmHg) que se trasmiten al sistema venoso del pié y pantorrillas y determina su vaciado en dirección proximal, evitando el éstasis venoso y promoviendo la actividad fibrinolítica endógena. Consiguen una reducción del riesgo de TVP entre el 6080%6. • Presión intermitente a través de una cámara de aire adaptada a la planta del pié. Mejora el retorno venoso al producir un aplanamiento del arco, similar al que se produce con el apoyo y la marcha. La séptima Conferencia de Consenso del American Collage of Chest Physicians (ACCP). recomienda que se utilicen principalmente en pacientes con alto riesgo de hemorragias (Grado 1C+) o como complemento a una profilaxis basada en anticoagulantes (Grado 2A), dirigiendo una especial atención a asegurar una utilización apropiada y un cumplimiento óptimo del dispositivo mecánico (Grado 1C). Métodos farmacológicos Como medicamentos anticoagulantes conocemos a un conjunto heterogéneo de fármacos cuya utilidad clínica se basa en el enlentecimiento de la coagulación sanguínea a través de tres mecanismos de acción: la potenciación de la antitrombina, la interferencia en la síntesis de proteasas dependientes de la vitamina K y el bloqueo directo de la trombina. 409 Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis Tabla II. Categorías de riesgo en cirugía*. Tabla III. Factores de riesgo asociados con procesos médicos. Riesgo bajo • • • • • • • • • Cirugía menor (< 30 minutos) Paciente < 40 años. No factores de riesgo Riesgo moderado Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo. Cirugía menor en 40-60 años. Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo Riesgo alto Cirugía menor en > 60 años. Cirugía mayor en > 40 años. Cirugía mayor y factores de riesgo. • • • • • • • • Riesgo muy alto Cirugía mayor en > 40 años y antecedente de ETV. Cáncer. Trombofilia. Politraumatizados graves. Artroplastia de cadera o rodilla. Fractura de cadera. Lesión medular espinal. *Modificado de Geerts WH, Heit JA, Claget GP et al. Chest 2001; 119:132S-175S. ETV: Enfermedad tromboembólica venosa • • Heparina no fraccionada (HNF): Su acción antitrombótica se debe a la capacidad de potenciar la actividad de la antitrombina. Presenta marcadas interacciones que contribuyen a la variabilidad en la respuesta anticoagulante de cada individuo. La cinética de eliminación es compleja y su vida media depende de la dosis. La vía de administración habitual es la endovenosa en perfusión continua mediante bomba. La administración discontinua da lugar a una mayor dosis diaria y a un mayor riesgo hemorrágico. La vía subcutánea sería igualmente eficaz si se reparte la dosis total diaria en dos inyecciones. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Se obtienen a partir de la HNF mediante despolimerización de sus cadenas. Presentan escasa interacciones por lo • Neoplasia. Insuficiencia cardiaca congestiva. Ictus cerebral. Infarto agudo de miocardio. Catéter venoso central. Traumatismo mayor. Lesión medular espinal. Quemados (> 40% superficie corporal) Pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Neumopatía crónica. Enfermedad inflamatoria intestinal. Coma (Glasgow < 7) Sepsis. Hiperhomocistinemia. Trombofilia. Síndrome nefrótico. Alteraciones mieloproliferativas. que su biodisponibilidad es elevada, su cinética de eliminación regular y una vida media más prolongada e independiente de la dosis. Son tan eficaces y seguras como la HNF y más fáciles de utilizar. Presenta una relación más predecible entre la dosis y la respuesta, por lo que pueden dosificarse según el peso sin necesidad de controles periódicos. Se administran por vía subcutánea abdominal una vez al día, tratando de evitar el área periumbilical. Anticoagulantes orales: Actúan interfiriendo competitivamente con la vitamina K ya que poseen una similitud estructural con ella. En nuestro país están comercializadas la acenocumarina y la warfarina, siendo la primera la más empleada. Debe ajustarse la dosis utilizando el tiempo de protrombina mediante el INR (International Normalized Ratio). Debido a la necesidad de monitorización con el fin de ajustar las dosis y obtener el nivel de anticoagulación 410 • C. Rodríguez Matute adecuados, así como el riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas, son poco utilizados como profilaxis primaria. Fondaparinux: Actúa inhibiendo al factor Xa sin presentar actividad antitrombina. Es el fármaco más actual dentro de las posibilidades de profilaxis farmacológicas. Recomendado en la última Conferencia de Consenso (ACCP)10, sobre todo como profilaxis en cirugía ortopédica. En estudios experimentales ha demostrado mayor eficacia antitrombótica que la HNF y la HBPM y menor riesgo hemorrágico. Profilaxis en pacientes sometidos a cirugía El riesgo de presentación de ETV postoperatoria aumenta en proporción al número de factores de riesgo que concurran en cada paciente, la intervención practicada, la duración de la intervención, el tipo de anestesia aplicada y la inmovilización postoperatoria. A continuación expresamos los factores de riesgo más importantes en los pacientes quirúrgicos y su influencia en el desarrollo de ETV expresada cono Odds Ratio (Razón de probabilidad)7: Factores asociados a una OR> 10 • Fractura de cadera, fémur o tibia. • Artroplastia de cadera o rodilla. • Politraumatismo grave. • Lesión medular aguda. • Cirugía mayor: intervención intraabdominal de más de 30 minutos bajo anestesia general y no abdominal de más de 45 minutos. • Transfusiones preoperatorias. Factores asociados a OR entre 2 y 9 • Edad >60 años. • Vías venosas centrales. • Cáncer. • Quimioterapia intravenosa. • Insuficiencia cardiorrespiratoria. • Terapia hormonal sustitutiva. • • • • • • Puerperio. Antecedentes de ETV. Enfermedad inflamatoria intestinal. Trombofilia congénita o adquirida. Inmovilización postoperatoria de más de 6 días. Obesidad (IMC> 29 Kg/m2). Factores asociados a OR<2 • Reposo absoluto en cama previo de más de 3 días. • Edad 40-60 años. • Varices en miembros inferiores. • Cirugía laparoscópica. La cirugía mayor es uno de los más importantes factores de riesgo de la ETV. Cabe destacar especialmente la cirugía ortopédica de cadera y rodilla, donde su incidencia, sin la aplicación de medidas profilácticas, puede alcanzar hasta el 50%. Le siguen en importancia la cirugía urológica abierta (32%) la cirugía general (25%) y la neurocirugía (22%) 6. La profilaxis resulta costo-beneficiosa frente a la no aplicación de ésta teniendo en cuenta las estancias hospitalarias, los fármacos utilizados y su administración, las técnicas diagnósticas a emplear y las posibles indemnizaciones. Entre los mecanismos de acción que intervienen en la formación de los trombos, además de la triada de Virchow, cabe destacar la activación de la coagulación potenciada por la liberación de tromboplastina a partir de los tejidos lesionados y la hemólisis inducida en el área quirúrgica. En cuanto al tipo de anestesia utilizada algunos autores sugieren que el riesgo de ETV es menor si se emplea anestesia espinal o epidural comparada con la general8. El hematoma espinal tras la colocación de un catéter epidural, en pacientes que reciben tromboprofilaxis, es inusual9. Recomendaciones respecto de la administración de HBPM en pacientes en los que se utiliza anestesia neuroaxial: - Realizar la anestesia pasadas 10-12 horas 411 Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis de la administración de la HBPM. Administrar la siguiente dosis de HBPM pasadas 4-6 horas de la inyección subaracnoidea o de la colocación del catéter epidural. - No retirar el catéter epidural hasta pasadas 10-12 h de la última dosis de HBPM. Los niveles de riesgo tromboembólico en pacientes sometidos a cirugía según el último consenso de la ACCP 10 están reflejados en la tabla II y se aceptan para cirugía general, ginecológica y urológica. El principio activo a utilizar, las dosis recomendadas y las distintas presentaciones comerciales que disponemos en nuestro país quedan reflejados en la tabla IV según el riesgo quirúrgico que presente cada paciente. Se recomienda que la decisión para usar profilaxis sea individualizada considerando la comorbilidad de los pacientes y los factores de riesgo. Las heparinas de bajo peso molecular son seguras y eficaces en la prevención de la ETV en los pacientes que van a ser intervenidos. Algunos trabajos han demostrado que las HBPM son más eficaces que la heparina no fraccionada, con la ventaja de la administración una vez al día y menor riesgo de hemorragia, trombopenia y osteoporosis. La profilaxis no aumenta el riesgo hemorrágico en la cirugía general si se administran dosis de HBPM inferiores a 3.400 UI dos horas antes de la intervención. Cuando se requieran dosis más elevadas en pacientes de alto riesgo, la profilaxis con HBPM debería comenzar de 10-12 horas antes de la intervención. Como el riesgo de ETV tras el uso de laparoscopia abdominal/ginecológica es desconocido, se recomienda que la decisión para usar profilaxis sea individualizada, considerando la comorbilidad de los pacientes y los factores de riesgo. La cirugía transuretral se considera de bajo riesgo por lo que la movilización rápida y persistente es la mejor medida profiláctica. Deberemos tener presente, a pesar de ello, - Tabla IV. Profilaxis en los distintos grupos de riesgos quirúrgicos. GRUPO DE RIESGO Bajo Desaconsejamos otras medidas profilácticas que no sea la movilización precoz y persistente (grado 1C+) Moderado - HNF: 5000 UI 1-2 h antes de la cirugía para continuar con 5000 U/12 h. - Bemiparina (Hibor‚): 2.500 UI/día empezando 2 h antes ó 6 h después de la intervención. - Dalteparina (Boxol‚, Fragmin‚): 2.500 UI/día 2 h antes de la intervención. - Enoxaparina (Clexane‚, Decipar‚): 20 mg (2000 UI)/día 2 h antes de la intervención. - Nadroparina (Fraxiparina‚): 0.3 ml (2850 UI)/ dia 2-4 h antes de la intervención. - Tinzaparina (Innohep‚): 3.500 UI (0.35 ml)/dia 2 h antes de la intervención. En paciente de riesgo hemorrágico elevado: - Medias elásticas o aparato de CNI. Alto - HNF: 5000 UI / 8 h. Bemiparina: 3.500 UI/ día 2 h antes. Dalteparina: 5.000 UI/día 8-12 h antes. Enoxaparina: 40 mg (4000 UI)/ día 2-12 h antes. - Nadroparina: 0.4 ml (3800 UI)/día 2-4 h antes. - Tinzaparina: 50 UI/ Kg peso/día 2 h antes. En paciente de riesgo hemorrágico elevado: - Aparato de CNI. Muy alto Se recomienda que a cualquier método farmacológico expuesto en el apartado anterior se le combine el uso de medidas mecánicas (medias o CNI). HNF: Heparina no fraccionada. CNI: Compresión neumática intermitente. que las medidas profilácticas a adoptar dependerán de la edad de los pacientes y de otros factores de riesgo asociados. 412 Tabla V. Prevención de la ETV en cirugía ortopédica. Grupo de riesgo - Prótesis total de cadera. - Prótesis total de rodilla. - Cirugía de fractura de cadera. Profilaxis recomendada - HBPM a las dosis habituales de alto riesgo 12 h antes o después de la intervención o la mitad de la dosis habitual de alto riesgo 4-6 h tras la cirugía seguidas de las dosis habituales de alto riesgo al día siguiente. - Fondaparinux (Arixtra‚) 2.5 mg/ día comenzando 6-8 h después de la cirugía. - Dosis ajustadas de anticoagulantes orales comenzando antes de la intervención o la tarde después (INR: 2-3) - Recomendamos profilaxis mecánica si los anticoagulantes están contraindicados por el alto riesgo de sangrado. HBPM: heparina de bajo peso molecular. INR: International Normalized Ratio. La complicación más frecuente y grave de la cirugía ortopédica es, sin duda, la enfermedad tromboembólica. La profilaxis se recomienda en todos los pacientes que van a sufrir una cirugía ortopédica. Con la profilaxis se consigue una reducción del riesgo del 50 al 75%. También en este tipo de cirugía los fármacos más utilizados son las HBPM. En la séptima Conferencia de Consenso (ACCP) aparece una nueva sustancia anticoagulante, el fondaparinux, que inhibe selectivamente el factor X activado con ausencia de actividad antitrombina. En los últimos ensayos clínicos parece más efectivo que el resto de las medidas farmacológicas, pero a costa de un pequeño incremento en el sangrado. La dosis recomendada es de 2.5 mg subcutáneos una vez al día (Tabla V). Salvo para los pacientes que presentan factores de riesgo para ETV o mantienen complicaciones, no se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis farmacológica tras artroscopia de rodilla y sí una temprana movilización10. C. Rodríguez Matute Dado que el riesgo de TVP está presente hasta el tercer mes después de la intervención y que la probabilidad de que esta se manifieste clínicamente en forma de TEP es mayor durante las cuatro primeras semanas, la mayoría de los autores11 y la séptima conferencia de Consenso (ACCP) recomiendan una profilaxis ampliada al menos cuatro semanas más después de la intervención (Grado 1A) La profilaxis de elección en neurocirugía sigue siendo contradictoria por lo que tendrá que valorarse de forma individualizada. Los tumores cerebrales representan el grupo de riesgo más elevado siendo la incidencia de TVP de hasta el 72% para los meningiomas, del 60% para los gliomas malignos y del 20% en las metástasis cerebrales. Como pautas generales recomendamos: - Métodos fisicos: Deben iniciarse en el postoperatorio inmediato o incluso pre o intraoperatoriamente. Son más efectivos los sistemas de compresión neumática. Usarlos sobre todo en pacientes sometidos a cirugía intracraneal (Grado 1A). - La HBPM y la HNF postoperatorias pueden ser una alternativa a las medidas anteriores debiendo introducirse, como muy tarde, a las 24 horas tras la cirugía. La dosis a usar son las recomendadas en cirugía mayor y en función de los factores de riesgo de cada paciente. - La combinación de ambos métodos proporciona un grado de protección adicional superior al de ambos métodos por separado. En pacientes sometidos a cirugía espinal, si no existe factor de riesgo asociado, se recomienda no utilizar habitualmente ninguna modalidad de tromboprofilaxis, aparte de la movilización precoz y persistente. Si existen factores de riesgo asociados, como edad avanzada, malignidad establecida, presencia de un déficit neurológico, ETV previa o utilización anterior de cirugía se recomienda alguna forma de profilaxis (Grado 1B). Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis Se recomienda profilaxis para la ETV a todos los pacientes con lesión medular aguda (Grado 1A). No se recomienda HNF, medias de compresión o CNI como profilaxis única salvo en la fase temprana después de la lesión (Grado 1A). La HBPM se usará cuando no existan signos de sangrado, pudiéndose combinar con medidas físicas. Se recomienda el uso alternativo de compresión neumática intermitente y HNF (Grado 2B) como alternativas a la HBPM. No se recomienda el uso de filtros de vena cava inferior como profilaxis primaria. Durante la fase de rehabilitación se debe mantener el tratamiento profiláctico con HBPM o anticoagulantes orales (INR: 2-3). Los pacientes que sufren traumatismos, con al menos un factor de riesgo de ETV, deben recibir tromboprofilaxis (Grado 1A). Se recomienda el uso de HBPM tan pronto como se considere seguro, utilizando la profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada si se retrasa el momento de utilizar éstas o si está contraindicada en ese momento debido a hemorragia activa o riesgo elevado de esta complicación (Grado 1B). La tromboprofilaxis debe mantenerse hasta el alta hospitalaria, incluyendo el periodo de rehabilitación (Grado 1C), o después de ésta si el paciente presenta alteraciones graves de la movilidad (Grado 2C). Profilaxis en pacientes con patología médica Más del 50% de las complicaciones tromboembólicas sintomáticas y más del 70% de los TEP fatales se dan en pacientes no quirúrgicos. Las hospitalizaciones por una enfermedad clínica aguda se asocian con un aumento aproximadamente del riesgo relativo de ETV de ocho veces10. Tres estudios con una metodología sólida confirman la eficacia de la tromboprofilaxis en pacientes médicos con un riesgo de sangrado menor del 1% (Medenox, Prevent, Artemis). 413 La escala de ponderación de riesgo más completa en nuestro medio, desarrollada para la profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos, es la guía Pretemed, que en el momento de redacción de este capítulo está siendo sometida a un programa integral de revisión (Tabla VI). Tras la aplicación de esta escala identificamos los grupos de pacientes con riesgo moderado-alto y administramos, de forma rutinaria, tromboprofilaxis salvo que exista contraindicaciones específicas. Generalmente debe mantenerse la profilaxis mientras persista el riesgo elevado o durante un tiempo prudencial después de que este cese. En los pacientes con bajo riesgo no se recomienda profilaxis farmacológica siendo suficiente la movilización precoz, los movimientos pasivos y las medias elásticas de compresión gradual. Las dosis recomendadas para las distintas presentaciones farmacológicas y según el riesgo de padecer ETV se encuentran en la tabla VII. En términos generales los pacientes médicos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad respiratoria grave, o que estén confinados en cama y presenten uno o más factores de riesgo adicionales como cáncer activo, ETV previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal, recomendamos la profilaxis con HNF a dosis bajas o HBPM (Grado1A). En pacientes con factores de riesgo de ETV y en quienes está contraindicada la profilaxis anticoagulante, recomendamos el uso de profilaxis mecánica con medias de compresión gradual o compresión neumática intermitente (Grado1C+). El infarto agudo de miocardio se considera factor de riesgo medio-alto para ETV al acompañarse de otros factores de riesgo como el encamamiento prolongado, la edad avanzada y la existencia de insuficiencia cardiaca. Pueden usarse HBPM a dosis altas o HNF a dosis fijas (Grado 1 A). 414 C. Rodríguez Matute Tabla VI. Combinación de factores de riesgo (FR) Y recomendaciones (Pretemed). Procesos ajustados 1 2 Procesos médicos - Embarazo/ puerperio - Paresia severa de MMII. - Viajes > 6 h. - Neoplasia. - ICC - IRC, sd. Nefrótico. - Infección aguda grave. - Trombofilia. Fármacos - Tamoxifeno. - Raloxifeno. - T. Hormonal sustitutivo. - Anticonceptivos orales - Quimioterapia Procesos o manipulaciones locales - Catéter venoso central - TVP-TEP previa - Férula/vendaje MMII Otros - Edad >60 - Obesidad (IMC>28) - Tabaquismo (>35 cig/día) - Institucionalización. - Encamamiento >4 días. 3 4 - EPOC descompensa da. - AVC con plejía de MMII. - IAM Cálculo del riesgo ajustado (RA) RA= Suma de pesos según los procesos médicos+suma de los pesos de los otros FR del paciente. Esta fórmula no puede aplicarse si su paciente no presenta al menos un proceso médico. Recomendaciones de profilaxis de la ETV Riesgo ajustado Recomendaciones 1-3 - Considerar el uso de medidas físicas 4 - Medidas físicas o HBPM (Dosis de riesgo moderado) Si la puntuación se alcanza al combinar procesos con otras circunstancias - HBPM (dosis de alto riesgo) Si la puntuación se alcanza considerando sólo procesos médicos >4 Profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo MMII: Miembros inferiores. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. IR: Insuficiencia renal. AVC: Accidente vasculo-cerebral. IAM: Infarto agudo de miocardio. TVP-TEP: Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. IMC: Indice de masa corporal. HBPM: heparina de bajo peso molecular. 415 Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis Tabla VII. Profilaxis farmacológica de ETV en pacientes médicos. HBPM Nombre genérico/comercial Dosis/día riesgo bajo-moderado Dosis/día en riesgo alto Bemiparina (Hibor®) 2.500 U (0,2 ml)/ 24 horas s.c. 3.500 U(0,2 ml)/ 24 horas s.c. Dalteparina (Boxol®, Fragmin®) 2.500 U (0,2 ml)/ 24 horas s.c. 5.000 U (0,2 ml)/ 24 horas s.c. Enoxaparina (Clexane®, Decipar®) 20 mg (2.000 U)/ 24 horas s.c. 40 mg (4.000 U)/ 24 horas s.c. Nadroparina (Fraxiparina®) 2.850 U (0,3 ml)/ 24 horas s.c. 3.800 U (0,4 ml) < 70 Kg 5.700 U (0,6 ml) > 70 Kg Tinzaparina (Innohep®) 3.500 U/ 24 horas s.c. Según el peso del paciente ACENOCUMAROL (Sintrom®) ACO WARFARINA (Aldocumar®) Heparina Ca++ HNF Heparina Na+ Variable para mantener INR entre 2-3. Tendencia a aceptar como objetivo válido 1,5-2 5.000 UI/ 12 horas s.c. (0,2 ml/12 h) Heparina a dosis ajustada para mantener TTPA de 1,5 Perfusión continua de 1-2 mg/Kg/día i.v. (100200UI/Kg/día)o en bolus repartidos cada 4 horas HBPM: heparina de bajo peso molecular. HNF: heparina no fraccionada. ACO: anticoagulantes orales. Existe un riesgo elevado de padecer ETV en los pacientes hospitalizados con Insuficiencia cardiaca congestiva crónica con grado funcional III-IV de la NYHA y disfunción sistólica grave (FE<20%). La dosis de HBPM a utilizar son las de alto riesgo y deben mantenerse mientras persista el encamamiento o algún factor de riesgo asociado. En cuanto a las neumopatías susceptibles de profilaxis se encuentran: EPOC descompensado que requiere ventilación mecánica, insuficiencia respiratoria aguda, infección respiratoria aguda y enfermedad respiratoria severa. El estudio MEDNOX demostró que la profilaxis con HBPM a dosis profilácticas de alto riesgo durante 6-14 días en pacientes con EPOC reagudizada, reducía los eventos tromboembólicos a expensas de un 11% de hemorragia leve y 2% de hemorragia grave12. La frecuencia de trombosis venosa profunda en pacientes con accidente cerebral vascular (AVC) oscila entre el 20 y el 75%, afectando sobre todo al miembro parético. El TEP es la tercera causa de muerte en estos pacientes y ocurre en el 1-2% de los que no reciben profilaxis. A pesar de los beneficios de la tromboprofilaxis, estudios recientes recomiendan precaución respecto al uso de HNF y HBPM ya que en un porcentaje de casos existe un incremento de hemorragia extracraneal grave y no se han encontrado diferencia significativa en cuanto a la mortalidad y la discapacidad a los seis meses13. 416 Recomendaciones en paciente con AVC trombótico: - Con movilidad restringida: HBPM o HNF (Grado 1A). - Con contraindicación a los anticoagulantes: medias elásticas o compresión neumática intermitente (Grado 1C). Recomendaciones en paciente con hemorragia cerebral: - Aguda: uso de CNI (Grado 1C+). - Estable: dosis bajas de HNF subcutáneas (Grado 2C) comenzando al segundo día del inicio de los síntomas. Se recomienda mantener la profilaxis durante 10-14 días después del episodio agudo y a partir de este momento individualizar en función de la persistencia de los factores de riesgo. El uso de profilaxis de ETV en pacientes críticos en una unidad de cuidados intensivos (UCI) debe apoyarse en un análisis individualizado de los factores de riesgo presentes y en el balance riesgo/beneficio. Si existe elevado riesgo de sangrado deben aplicarse medidas profilácticas mecánicas hasta que éste desaparezca. Los pacientes con síndrome nefrótico presentan una frecuencia de ETV del 50%, siendo los primeros factores predictivos: proteinuria > 10 g en 24 horas, albúmina sérica < 2,5 mg, niveles de antitrombina III < 75% del normal e hipovolemia. No existen estudios que analicen el efecto de la prevención en la nefropatía crónica. Se recomienda el uso de terapia anticoagulante oral mientras persista la proteinuria y la hipoalbuminemia (Grado 1C) En los pacientes que han sufrido quemaduras, se recomienda profilaxis si existen factores de riesgo asociados, quemaduras extensas o de miembros inferiores y traumatismo concomitante en una extremidad inferior. Puede usarse HNF o HBPM tan pronto como se considere seguro. Los pacientes con cáncer sometidos a procedimientos quirúrgicos deben recibir profila- C. Rodríguez Matute xis según las recomendaciones de los actos quirúrgicos correspondientes (Grado 1A) ya que estos duplican el riesgo de desarrollar TVP y triplican el de TEP mortal respecto a los pacientes sin cáncer en similares circunstancias. Los pacientes hospitalizados por una enfermedad médica aguda deben también recibir profilaxis. Existen controversias al uso de profilaxis en pacientes portadores de catéteres venosos centrales a largo plazo, pero no se recomienda en la séptima Conferencia de Consenso10. Recomendaciones generales en el uso de los anticoagulantes 1. Mantenerlos mientras persista el encamamiento, la inmovilización o los factores de riesgo. 2. Las HBPM no requieren monitorización salvo en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min), peso menor de 50 Kg o mayor a 80 Kg y durante la gestación. Debe solicitarse la medición del factor anti-Xa a hematología tres horas después de la administración de la HBPM. Otros fármacos a usar con precaución en la insuficiencia renal son el fondaparinux e inhibidores directos de la trombina. 3. Las HBPM no atraviesan la placenta. Por regla general no se recomienda durante la lactancia aunque la enoxaparina podría usarse durante este periodo14. 4. Está contraindicado su uso si existe sangrado activo, lesiones medulares incompletas con hematoma, hemorragia cerebral, coagulopatía o alergia a la heparina (trombocitopenia). BIBLIOGRAFIA. 1. Goldhaber SZ, Elliot CG. Acute pulmonary embolism: part I: epidemiology, pathophysiology and diagnosis. Circulation 2003; 108:2726-2729. 2. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Peterson TM, Lohse CM, O´Fallon WM, Melton LJ. The epidemiology of 417 Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand 1981;147:425-429. venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001; 86:452-463. 3. Bosson JL, Labarere J, Sevestre MA.Deep vein thrombosis in elderly patients hospitalized in subacute care facilities: a multicenter cross-sectional study of risk factors, prophylaxis and prevalence. Arch Intern Med 2003; 163:2613-2618. 4. Ryu JH, Olson EJ, Pellikka PA. Clinical recognition of pulmonary embolism: problems of unrecognized and asymptomatic cases. Mayo Clin Proc 1998; 73:873-879. 5. Douketis JD, Eikelboom JW, Quinlan DJ. Short-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of prospective studies investigating symptomatic outcomes. Arch Intern Med 2002; 162: 1465-1471. 6. Greerts WH, Heit JA, Clagett GP. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119:132S-175S. 7. Flordal PA, Bergqvist D, Burmark U-S, Ljunström, Törngren S. Risk factors for major thromboembolism and bleeding tendency after elective surgical operation. Eur J Surg 1996; 162:783-789. 8. Hendolin H, Mattila MAK, Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep 9. Llau Pitarch JV, Ferrandis Comes R, García Pérez M. Anestesia locorregional, tromboprofilaxis y su relación con el desarrollo de hematoma espinal. Med Clin 2003;121:414-417. 10. The Seventh American Collage of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:338S-400S. 11. Kearon C. Duration of venous thromboembolism prophylaxis alter surgery. Chest 2003; 124:386S-392S. 12. Samana MM, Cohen AT, Darmon J-Y, Desjardins L, Eldor A, Janbon C. A comparasion of enoxaparin with placebo for the prevention of VTE in acutelly ill medical patients. N Engl J Med 1999;341:793-800. 13. Bath PMW, Iddenden R, Bath FJ. Low-molecular-weight heparins and heparinoids in acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2000;31:1770-1778 14. Guillonneau M, de Crepy A, Aufrant C, Hurtaud-Roux MF, Jacqz-Aigrain E. Breast-feeding is possible in case of maternal treatment with enoxaparin. Arch Pediatr. 1996; 3:513-4.