Reforma del Sistema de Salud El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) implementado en 1993 con la Ley 100, representó para la población diferentes barreras para el acceso real a los servicios de salud y el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. Este año el gobierno presenta con carácter urgente el proyecto de Ley Ordinaria para reformar de nuevo el SGSSS; propuesta que tiene por objeto redefinir el sistema, pero que en el fondo renombra algunos elementos y hace modificaciones en el flujo de los recursos, conservando el mismo modelo de salud y por lo tanto sus problemas estructurales. Durante los últimos años se ha acumulado evidencia que revela los problemas y las vías para su solución, lo cual se ha concretado en proyectos de Ley Estatutaria presentados en 2012 y en la actualidad en el proyecto de Ley Ordinaria presentado por la ANSA (Alianza Nacional por un Nuevo modelo de Salud). A continuación se presenta un cuadro donde se compara el actual sistema de salud, la propuesta del gobierno ya aprobada por el Senado en el mes de octubre (Ley 210 de 2013) y la propuesta alternativa presentada por la ANSA; con el propósito de brindar a la ciudadanía de elementos para la discusión y la participación. Características Tipo de sistema Modelo de Atención Administración de los recursos de salud Actual sistema de salud colombiano SGSSS Proyecto de reforma Gubernamental Ley 210 de 2013 Proyecto de reforma de la ANSA Ley 233 de 2013 Sistema de Seguridad social Segmentado: la población está dividida en régimen contributivo y subsidiado, según capacidad de pago y contrato laboral, con una tercera población excluida, los pobres no asegurados. Conserva la segmentación de la población, a pesar de la evidencia en cuanto a las barreras que esto representa. No se propone un nuevo modelo de sistema de salud. Propone un Sistema Único Nacional Descentralizado. Toda la población pertenecería al sistema de salud, sin mediar la capacidad de pago, ni la contratación laboral para acceder a los servicios de salud. Un modelo enfocado en la enfermedad, descuida aspectos como la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad; favorece el alto costo y las ganancias que esto representa para algunos actores del sistema. 1. Hace referencia a la Atención Primaria en Salud (APS) como una estrategia para el diseño de acciones de salud pública y atención individual. 2. Se derogan artículos de la APS (pendiente por reglamentar desde la Ley 1438 de 2011), relacionados con la definición de APS, su implementación y los equipos básicos de salud. Atención Primaria Integral en Salud (APIS), modelo que integra la promoción de la salud, la prevención y atención de la enfermedad. Integra además las acciones de tipo colectivo con las acciones individuales, entre otros aspectos. 1. Los recursos son administrados en parte por las EPS (Entidades Promotoras de Salud). 2. El Estado paga anualmente una suma de dinero (UPC – Unidad de Pago por capitación, valor determinado según la edad y sexo del afiliado) para que estas entidades brinden a sus afiliados lo contemplado en el POS. 3. Los gastos por administración son sacados por la EPS del valor de la UPC. 4. Las EPS recaudan las cotizaciones, cobran copagos y cuotas moderadoras 5. Esta intermediación financiera genera ganancias y marca una dinámica económica en el sistema de salud. 1. La intermediación financiera sería realizada por los GSS (Gestores de Servicios de Salud) que pueden ser de carácter público, privado o mixto. 2. Las EPS pueden convertirse a GSS. 3. No recaudan las cotizaciones, siguen cobrando copagos y cuotas moderadoras. 4. Los GSS garantizarían los servicios de Mi – Plan a sus afiliados 5. Lo GSS reciben como ingresos: * Pago por administración por afiliado (independiente los recursos por UPC). * Valor per cápita (UPC) * Copagos, cuota moderadora y rendimiento financiero. * Un valor por ajuste o redistribución de riesgo. 6. Los GSS auditan a los prestadores de servicios de salud y ordenan a 1. Las Entidades Territoriales de Salud crearían unidades territoriales de salud que administrarían los fondos territoriales de salud. 2. Estas entidades serían de carácter público y descentralizado. 3. Tendrían la función de gestión sanitaria en sus territorio ( manejo de los recursos, diseño de plan territorial de salud y autoridad sanitaria) Salud –Mía hacer el pago. 7. Los GSS pueden operar en varias Áreas de Gestión Sanitaria y tener afiliados del régimen contributivo y subsidiado. Prestación de servicios de salud Plan de Beneficios 1. Se realiza a través de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de I, II, III nivel dependiendo de su complejidad. 2. Las EPS contratan las diferentes IPS para la atención de sus afiliados, formando una Red de prestadores de servicios de salud. 3 La fluctuación de los contratos entre las EPS y las IPS genera dificultades de integralidad en la atención, generando un sistema de salud fragmentado como el actual. 1. Las IPS pasan a llamarse PSS (Prestadores de Servicios de Salud). 2. Los PSS serían primarios (I y II nivel) y PSS Complementarios (III – IV). 3. Los GSS contratarán con las PSS y conformarían una Red de prestadores para que ofrezcan los servicios a sus afiliados. 4. Se permitiría la integración vertical de GSS con PSS de primer nivel. 5. Se derogan los artículos de la Ley 1438 de 2011 sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) que superarían las dificultades de fragmentación en la atención. 1. Prestadores de servicios de salud privados o públicos de diferentes niveles de atención. 2. Los entes territoriales de salud pagarían a las instituciones públicas y contrataría con las instituciones privadas. 3. La prestación de servicios de salud se articula a través de redes integradas de servicios de salud (RISS). 4. Cada región debe tener una red de prestadores de servicios que sea articulada y coordinada por la autoridad sanitaria y que permita que la población acceda a los servicios de manera integral. 1.POS: Plan Obligatorio de Salud. 2. Conjunto de medicamentos, insumos y procedimientos al que tienen derecho los afiliados al SGSSS y que debe ser garantizado por las EPS. 3. El POS está regulado por el acuerdo 029 de 2011. 4. Este acuerdo igualó el POS para el régimen contributivo y subsidiado. 5. Frente a los servicios o tecnologías no POS, los ciudadanos realizan una solicitud al Comité Técnico Científico (CTC), pudiendo acceder a estos servicios. 6. Las EPS recobran al FOSYGA los servicios no POS que brindaron a sus afiliados. 7. La Acción de tutela ha sido ampliamente usada para el acceso a servicios POS (en su mayoría) y no POS. El POS cambia de nombre a Mi Plan, que contemplaría una lista de medicamentos, insumos o procedimientos que serían excluidos. Para determinar esta lista de exclusión se tendrían en cuenta: 1. Los servicios y tecnologías de salud susceptibles de exclusión que se encuentren disponibles en territorio colombiano, que no se encuentre en fase de experimentación y que hayan sido autorizados por autoridad competente. 2. La evaluación de los servicios y tecnologías de salud teniendo en cuenta su seguridad, eficacia y efectividad, así como su finalidad. 3. La consulta a expertos pertenecientes a las organizaciones científicas. 4. La consulta a usuarios potencialmente afectados con la decisión. 5. La decisión por parte del Ministerio de Salud y Protección Social sobre la exclusión o no de los servicios o tecnologías. La población tendría acceso a todos los bienes y servicios que se requieran. Se excluirían: Se deroga el Comité Técnico Científico (artículo 26 de la Ley 1438 de 2011) 1. Los cosméticos, y suntuosos. 2. En etapa de investigación. 3. Los servicios en el exterior que pueden ser prestados en el país. No hay claridad en el mecanismo para acceder a servicios excluidos de Mi – Plan. Financiamiento Manejo de los recursos Rectoría Vigilancia y control El sistema se financia a través de aportes fiscales ( impuestos), y parafiscales ( como cotizaciones de los empleados y pago de copagos y cuotas moderadoras) 1. Conserva el mismo modo de financiación. 2. Se eliminan los copagos para el régimen subsidiado y las cuotas moderadoras para atención por medicina general. 3. Elimina el copago para enfermedad catastrófica o de alto costo al régimen subsidiado. 4. Elimina cuotas moderadoras para pensionados cuyas mesadas sean menores a 2 SMMLV. 1. El sistema se financiaría con aportes fiscales (impuestos) y parafiscales (cotizaciones). 2. Se eliminarían los copagos y las cuotas moderadoras. A través de diferentes actores del SGSSS que recaudan, controlan y operan los recursos, lo que incrementa el costo de administración de los mismos y favorece la corrupción. Parte de estos recursos son recaudados y administrados en el FOSYGA (fondo de solidaridad y garantía) 1.Se liquidaría el FOSYGA 2. Se crea un fondo único denominado Salud Mía que tendría las funciones de administrar la afiliación, recaudar los recursos, pagar, girar y transferir los recursos a las Entidades Territoriales, Prestadores de Servicios de salud y Gestores de Servicios de Salud (EPS). 2. Cada Entidad Territorial tendría una cuenta independiente al interior de Salud – Mía. 3. Cada GSS tendría una cuenta a su nombre en Salud – Mía conformada por una reserva y los recursos estimados por valor per cápita (UPC) asignados a casa GSS. Creación de un fondo único público descentralizado adscrito al ministerio de Salud, supervisado por el CNSSS. Este fondo único transfería recursos a los fondos territoriales de seguridad social en salud. 1.La rectoría del sistema de salud está a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social, A nivel territorial las funciones de autoridad sanitaria están en cabeza de las Direcciones Seccionales de Salud y de las Secretarías de Salud. 2. El gobierno eliminó el Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en 2007 y CRES (Comisión de Regulación en salud) en 2012. 3. Las funciones de inspección vigilancia y control están a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. 1.La rectoría sigue centralizada en el Ministerio de Salud Rectoría 1. A nivel Nacional Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). 2. A nivel territorial: Consejos territoriales de Seguridad Social en Salud (CTSSS) 1. No se cuenta con una política de talento 1.No se toca el tema de la Política de talento 2. No se crean las instituciones abolidas a pesar de las evidencias de la falta de rectoría del sistema. 3. Se suprime el defensor del usuario, sin ser clara las razones para esta decisión en la exposición de motivos. Dirección: 1. A nivel Nacional: Ministerio de salud 2. A nivel territorial: Secretarias departamentales, distritales y locales de salud. Inspección, Vigilancia y Control Superintendencia Nacional de salud 1. Se propone como prioritaria la política de Talento humano humano en salud. 2. Existen problemas como: *Demanda insatisfecha de recursos humanos. * Concentración en zonas urbanas. * Brecha entre las competencias de formación y las necesidades de la población. *Poca resolutivita por parte de los profesionales en los niveles básicos. *Pérdida de la autonomía. *Flexibilización laboral y mala calidad del empleo. 2. La ley 1438 de enero de 2011, en su artículo 97 compromete al ministerio con la definición de la Política de Talento Humano en Salud, la cual hasta la fecha no se ha reglamentado. Asuntos pendientes La Ley 1438 de 2011 implementó la Política Nacional de Participación Social en Salud, la Política Nacional de Talento Humano, las Redes Integradas de Servicios de Salud y la Atención Primaria en Salud (APS). Hasta el momento ninguno de los artículos ha sido reglamentado. Humano en salud 2. Se propone que los Hospitales Universitarios puedan otorgar títulos de especialidades médicas. 3. Propone el contrato de práctica formativa para residencia médica entre el residente en formación y la institución prestadora de servicios de salud, con una remuneración no inferior a 2 SMMLV (cofinanciado por el ministerio con los recursos antes destinados a la beca crédito principalmente en IPS públicas) y afiliación al SGSSS. 4. El contrato de práctica formativa para residencia médica se suspende por licencia de maternidad, paternidad, incapacidad y periodo de receso (vacaciones). 5. El contrato de práctica formativa para residencia médica se termina por mutuo acuerdo, vencimiento de los términos de duración del contrato y faltas al reglamento. 6. Se creará un sistema nacional único de evaluación y clasificación para el ingreso a programas de especialidades en salud. 7. Los gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado serán de libre nombramiento y remoción por parte de la autoridad nacional o territorial competente. 8. Se otorgará facultades al Presidente de la República para que en concertación con organizaciones sindicales expida normas que contengan la clasificación de empleos, el procedimiento para su vinculación y retiro de los empleados de las ESE. educación y de formación superior en salud. 2.Se plantea la necesidad de la creación de un Régimen y política laboral en salud El proyecto de ley deroga: *Redes Integradas de Servicios de Salud, *Defensor del Usuario *Elimina Comisión Nacional de Precios y medicamentos y dispositivos médicos en salud, entre otros. Propone como políticas públicas prioritarias como: *La política nacional de ciencia tecnología e innovación *La política de medicamentos, insumos tecnologías, *Fortalecer la participación social y ciudadana en diferentes ámbitos: Atención integral, exigibilidad del derecho, políticas públicas y vigilancia y control. Realizado por: Yuly Andrea Marín Ospina, Médica Magíster en Salud Pública, Docente del Dpto. de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. 28 de octubre de 2013