Niveles de Acth en Intervenciones de Bypass Aortocoronario con

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Niveles de Acth en Intervenciones de
Bypass Aortocoronario con
Circulación Extracorpórea
Rodríguez, Justino; Corona, Pedro;
Pérez, Miguel Angel; Pérez, Jos é Luis;
Morillas, M. Consolación
Servicio Medicina Intensiva, Cl ínica San Roque, Las Palmas de Gran Canaria;
Servicio Medicina Intensiva, Hospital Militar Gómez Ulla, Madrid
RESUMEN
Objetivo : Analizar las variaciones de la ACTH en intervenciones de bypass aortocoronario con circulación extracorp órea (CEC)
durante un periodo de 5 días.
Métodos: Estudio prospectivo, sin randomizar, seleccionando 25 pacientes, todos de sexo masculino, a los que de forma
programada se les va a realizar un by-pass aortocoronario con CEC. Están excluidos los que presenten una ACTH basal fuera de
rango. Se realizaron 5 tomas de sangre para la determinación de la ACTH. La 1 ª toma el d ía previo a la cirugía; la 2ª toma
durante la CEC en el momento de máxima hipotermia; la 3ª toma a la llegada a la UMI; la 4ª toma al día siguiente de la
cirugía; la 5ª toma al 5 º día de la cirugía. El método estad ístico empleado fue el Test de la t de Student entre las diferentes
tomas, aceptando como significativos valores de p inferiores a 0.05.
Resultados: Los resultados de las diferentes tomas fueron de 15.32 ± 11.36, 23.68 ± 19.96, 31.78 ± 25.16, 16.62 ± 13.81 y
12.51 ± 9.55. El análisis estad ístico demostró, que a pesar de una subida importante de los valores durante la intervención y en
el día posterior a ella, solamente la comparación de los valores iniciales con los finales mostró una significación de p = 0,005.
Estos resultados intermedios no mostraron diferencias significativas ya que aún siendo más elevados presentan una desviación
estándar muy superior debido a variaciones interpersonales importantes.
Conclusiones: Se demuestra un ascenso de la ACTH durante y después de una intervención de by-pass aortocoronario. El
posterior descenso mantiene significativamente altos los valores de ACTH al 5º día postintervenci ón con respecto a los valores
basales.
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INTRODUCCION
Desde el primer trabajo sobre hormonas tiroideas y circulación extracorpórea publicado por Taylor y cols, en 1978
hasta los más recientes, se constata una alteración en los niveles de las hormonas tiroideas en general y en concreto
de la ausencia de respuesta de la TSH en los pacientes intervenidos por cardiocirujanos bajo circulación
extracorpórea, Estas alteraciones se inician durante la intervención quirúrgica y persisten aún 24 horas después de la
cirugía. No hay estudios que se prolonguen este periodo.
OBJETIVO
Analizar las variaciones de la ACTH en intervenciones de bypass aortocoronario con circulación extracorpórea (CEC)
durante un periodo de 5 días.
METODO
Estudio prospectivo, sin randomizar, seleccionando 25 pacientes, todos de sexo masculino, a los que de forma
programada se les va a realizar un by-pass aortocoronario con CEC en el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital
Militar Central "Gómez Ulla" de Madrid.
Los criterios de inclusión fueron: Varones de edad superior a 18 años. Eutiroideos clínicos y analíticos. Cirugía
programada. Que se emplee circulación extracorpórea. Ingresar vivo en UMI. Se realice de forma aislada técnica de
revascularización miocárdica.
Los criterios de exclusión fueron: administración de Amiodarona en los 30 días previos a la intervención quirúrgica.
Administración de betabloqueantes en los 7 días previos a la intervención quirúrgica. Mujeres.
Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico y anestesiados por el mismo anestesista.
Durante la intervención quirúrgica se monitorizaron: ECG. Presión arterial sist émica y pulmonar invasiva. Gasto
cardiaco y saturación venosa mixta en arteria pulmonar. Pulxiosimetría. Fracción inspiratoria de oxígeno. End tidal
CO 2. Concentración inspiratoria y espiratoria de gas anestésico inhalado. Temperatura en sangre y vesical. Diuresis
horaria.
Est án excluidos los que presenten una ACTH basal fuera de rango.
Se realizaron 5 tomas de sangre para la determinación de la ACTH. La 1ª toma el día previo a la cirugía; la 2 ª toma
durante la CEC en el momento de máxima hipotermia; la 3 ª toma a la llegada a la UMI; la 4ª toma al día siguiente de
la cirugía; la 5ª toma 5 días después de la cirugía.
Las determinaciones de TSH se realizan según método cuantitativo en suero mediante técnica competitiva de
radioinmunoensayo, con un rango de medición de < 0,00025 a 150 µU.I./ml de TSH. Los rangos de referencia fueron
de 0,13 a 4,68 µU.I./ml una especificidad < 0,01%.
El método estadístico empleado fue el Test de la t de Student entre las diferentes tomas, aceptando como
significativos valores de p inferiores a 0.05.
RESULTADOS
Siguiendo el proceso determinado en el m étodo hemos obtenido los siguientes valores correspondientes a las cinco
tomas. En la primera obtuvimos un valor medio de 15.32 con una desviación estándar de 11.36. En la segunda toma
observamos un valor medio de 23.68 con una desviación estándar de 19.96. En la tercera toma se obtuvo un valor
medio de 31.78 con una desviación estándar de 25.16. En la cuarta toma los resultados presentaron un valor medio
de 16.62 con una desviación estándar de 13.81 y en la quinta y ultima toma los valores medios fueron de 12.51 con
una desviación estándar de 9.55.
La aplicación del Test de la t de Student solo mostró una diferencia significativa entre los valores iniciales y los
valores finales con una significación de p < 0.005. Aunque los valores mostraron grandes modificaciones nos
encontramos también con grandes amplitudes en los valores de las desviaciones estándar lo que impide que se
alcance el grado de significación deseado.
La utilización de Tests menos estrictos mostraría diferencias significativas pero hemos querido afinar al m áximo los
resultados estadísticos a riesgo de no obtener resultados suficientemente positivos. Para analizar los resultados
debemos de considerar que la hormona adrenocorticotropica o ACTH esta secretada por la adenohipofisis y estimula la
corteza suprarrenal para segregar glucocorticoides, cortisol,... Auque esta hormona se segrega habitualmente en
pequeñas cantidades esta secreción se puede ver hasta 20 veces aumentada en pocos minutos en caso de est ímulos
desencadenados por mecanismos de alarma fisiológica. La situación de agresión quirúrgica y más aun la utilización de
una bomba cardiaca potencia la producción de ACTH como podemos ver por los resultados obtenidos. Sin embargo,
debemos considerar que determinadas substancias como el propio cortisol provocan efectos que limitan la producción
de ACTH por un sistema de retroalimentación negativa.
El importante consumo de cortisol en estas situaciones hace que a su vez obtengamos valores altos de ACTH. Esta
situación puede ser muy beneficiosa para el paciente en situación critica ya que el cortisol potencia de forma muy
importante diversas actividades metabólicas como son el aumento de aminoácidos sanguíneos y un aumento de la
síntesis proteínica en el hígado.
Estos aumentos pueden contribuir de forma muy efectiva en el enfermo sometido a by-pass coronario ya que
potencia de forma muy importante su recuperación. Sin embargo, no podemos obviar el hecho que cada individuo
reacciona de forma muy diferente al stress quirúrgico y ello nos provoca unas diferencias unipersonales importantes
que se reflejan en desviaciones estándar de mayor entidad que si hablamos de otro tipo de determinaciones
analíticas. Por otra parte existe el hecho que no todos los enfermos llegan a la intervención en el mismo estado
metabólico por lo que la secreción de la ACTH se ve muy alterada según el enfermo se encuentre en mayor o menor
situación de catabolismo. Aunque ninguno de nuestros enfermos presento una situación de insuficiencia hepática
también podríamos encontrar grandes diferencias interpersonales en el caso de que el estudio fuera reproducido
incluyendo este tipo de pacientes.
En resumen podemos pensar que al quinto día de la intervención quirúrgica por by-pass con bomba de asistencia
circulatoria la movilización del metabolismo por el cortisol ha sido tan alta que no necesita mantenerse en los niveles
previos a la intervención donde el organismo se preparaba para la agresión quirúrgica.
CONCLUSIONES
Como era previsible la ACTH aumenta durante y después de una intervención quirúrgica de by-pass aortocoronario
con circulación extracorpórea. Sin embargo, los valores no llegan a mostrar diferencias significativas durante este
periodo debido a las altas variaciones interpersonales que se observan. Al quinto día de la intervenci ón si podemos
observar una diferencia significativa a la baja con respecto a los valores iniciales que si son significativos y que
podemos atribuir a una estabilización del proceso posquirúrgico así como a determinados factores ligados a la propia
situación del enfermo como salida de UCI, menor stress por el resultado obtenido.
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