Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CORRESPONDENCIA Bibliografía 1. Sullivan RJ, Lawrence DP, Wargo JA, Oh KS, González RG, Piris A. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 212013. A 68-year-old man with metastatic melanoma. N Engl J Med. 2013;369:173---83. 2. Bramhall RJ, Mahady K, Peach AH. Spontaneous regression of metastatic melanoma. Clinical evidence of the abscopal effect. Eur J Surg Oncol. 2013, doi:S0748-7983(13)00844-5. 3. Freeman SM, Abboud CN, Whartenby KA, Packman CH, Koeplin DS, Moolten FL, et al. The bystander effect: Tumor regression when a fraction of the tumor mass is genetically modified. Cancer Res. 1993;53:5274---83. 4. Siva S, MacManus MP, Martin RF, Martin OA. Abscopal effects of radiation therapy: a clinical review for the radiobiologist. Cancer Lett. 2013, pii:S0304-3835(13)00672-1. Síndrome de Lady Windermere: afectación del lóbulo medio y língula por Mycobacterium avium complex Lady Windermere syndrome: Involvement of the middle lobe and lingula by Mycobacterium avium complex Sr. Director: El síndrome de Lady Windermere (SLW) es un epónimo acuñado en 1992 por Reich y Johnson1 para describir los casos de 6 mujeres inmunocompetentes y sin enfermedad respiratoria previa, que presentaban infección por Mycobacterium avium complex (MAC) del lóbulo medio y/o la língula. Para explicar la enfermedad, supusieron que el hábito de evitar voluntariamente la tos dificultaría la eliminación de las secreciones, facilitaría la inflamación y la aparición de bronquiectasias, especialmente en el lóbulo medio y língula ----con bronquios largos y estrechos----, y podría provocar, finalmente, la infección posterior por MAC. Lady Windermere es la protagonista de Lady Windermere’s fan (1892), comedia de enredo de Oscar Wilde en la que Reich y Johnson personifican, a raíz del primer saludo de la protagonista a Lord Darlington (How do you do, Lord Darlington? No, I can’t shake hands with you. My hands are all wet with these roses), la costumbre socialmente inaceptable en la sociedad victoriana, especialmente en las mujeres de cierta alcurnia, de toser y escupir. Parece un tanto gratuita la utilización del nombre de la dama para bautizar el síndrome, sobre el cual han aparecido posteriormente otras descripciones2---4 , algunas de las cuales cuestionan la idoneidad del epónimo5 . ¿Y cómo no iban a hacerlo si ni los dichos ni los hechos de Lady Windermere, despechada y solo con la imaginación infiel por un instante, apuntan a que la dama tosiera ni cosa por el estilo? Cuando menos, el nombre es hermoso y sugerente. Con independencia de ello, nos 171 5. Ohba K, Omagari K, Nakamura T, Ikuno N, Saeki S, Matsuo I, et al. Abscopal regression of hepatocellular carcinoma after radiotherapy for bone metastasis. Gut. 1998;43:575---7. 6. Kaminski JM, Shinohara E, Summers JB, Niermann KJ, Morimoto A, Brousal J. The controversial abscopal effect. Cancer Treat Rev. 2005;31:159---72. V. de la Cruz ∗ , Á. Sanz, J.C. Torrego y A. Bruno Fiorini Sección de Oncología Médica, Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: soyvicky 8@hotmail.com (V. de la Cruz). ∗ http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.12.005 parece de interés comunicar un nuevo caso en buena medida superponible al patrón referido. Mujer de 60 años de edad con antecedentes de hipotiroidismo autoinmune en tratamiento sustitutivo con levotiroxina y sin hábitos tóxicos. Dos años antes había sido estudiada por síndrome febril prolongado sin que se llegara a diagnóstico de certeza. Sin embargo, la radiografía de tórax presentaba un aumento de densidad no homogéneo en zona paracardíaca derecha, que se atribuyó a pectus excavatum. Consultó en nuestra unidad por fiebre, tos no productiva y dolor en hemitórax derecho, todo ello de 6 semanas de evolución. La exploración física, salvo un ligero pectus excavatum, fue normal. Los parámetros analíticos básicos fueron normales salvo la velocidad de sedimentación globular (74 mm) y la proteína C reactiva (101 mg/l). La prueba de Mantoux fue positiva y la serología frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativa. La tinción de Ziehl-Neelsen en esputo fue negativa y el cultivo fue positivo para MAC en las 3 muestras. La radiografía de tórax mostró una opacidad en lóbulo medio derecho que borraba el borde cardiaco derecho. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax reveló bronquiectasias en lóbulo medio derecho y en língula, y focos de consolidación con pequeños nodulillos e imágenes de árbol en brote (fig. 1). La broncoscopia fue macroscópicamente normal y el cultivo del broncoaspirado fue también positivo para MAC. Tras constatar el cumplimiento de los criterios diagnósticos de la American Thoracic Society (ATS), se inició tratamiento con azitromicina (500 mg/día), rifampicina (600 mg/día) y etambutol (25 mg/kg/día inicialmente y 15 mg/kg/día a partir de los 2 meses). La evolución fue favorable, con desaparición de la clínica, negativización de los esputos y práctica normalización de la TAC de tórax, a los 4 meses de iniciado el tratamiento. La infección pulmonar por micobacterias ambientales (MA) viene adquiriendo cada vez mayor importancia epidemiológica tanto en personas sin enfermedad previa como en inmunodeprimidos, muy especialmente en infectados por el VIH6 . En España, MAC es globalmente considerada, la segunda MA en prevalencia, por detrás de Mycobacterium Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 172 CORRESPONDENCIA Figura 1 a y b: opacidad en lóbulo medio derecho que borra el borde cardiaco (estrellas negras). c y d: cortes de tomografía axial computarizada que muestra bronquiectasias y pequeños nodulillos con imágenes en «árbol en brote» en lóbulo medio derecho y língula (flechas blancas). kansasii, aunque es la que más afecta a la población VIH positiva7 . Clínicamente puede manifestarse como una enfermedad pulmonar fibrocavitaria parecida a la tuberculosis, como una neumonitis por hipersensibilidad, o como una sobreinfección de bronquiectasias, una de cuyas variedades es el SLW al que nos hemos referido atrás, que afecta a mujeres delgadas, de edad avanzada, con mayor incidencia de escoliosis y pectus excavatum y con bronquiectasias y/o nódulos en lóbulo medio o en língula. Para el diagnóstico de la entidad se utilizan los criterios de la ATS, pero ni es sencillo (baja sensibilidad de los cultivos de esputo), ni suele ser rápido. Así, se ha comunicado un retraso diagnóstico de entre 6 y 10 meses8 . El tratamiento debe incluir, al menos, 3 fármacos (claritromicina o azitromicina, rifampicina o rifabutina y etambutol) y mantenerse, generalmente, hasta 12 meses después de la negativización de los esputos. Se han descrito resultados parecidos con regímenes de tratamiento a días alternos9 . En casos de enfermedad localizada y fracaso del tratamiento, podría estar indicada la resección quirúrgica. Bibliografía 1. Reich JM, Johnson RE. Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern. The Lady Windermere syndrome. Chest. 1992;101:1605---9. 2. Dhillon SS, Watanakunakorn Ch. Lady Windermere syndrome: Middle lobe bronchiectasis and Mycobacterium avium complex infection due to voluntary cough suppression. Clin Infect Dis. 2000;30:572---5. 3. Ortega González A, Sánchez J, Marcos Rodríguez PJ. Síndrome de Lady Windermere. Arch Bronconeumol. 2007;43: 295---6. 4. Tutor-Ureta P, Mellor-Pita S, Yebra-Bango M, Vargas JA. Bronquiectasias en el lóbulo medio e infección por Mycobacterium avium complex: síndrome de Lady Windermere. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:590---4. 5. Kasthoori JJ, Liam CK, Wastie ML. Lady Windermere syndrome: An inappropriate eponym for an increasingly important condition. Singapore Med J. 2008;49:47---9. 6. García García JM, Palacios Gutiérrez JJ, Sánchez Antuña AA. Infecciones respiratorias por micobacterias ambientales. Arch Bronconeumol. 2005;41:206---19. 7. Martínez-Moragón E, Menéndez R, Palasí P, Santos M, LópezAldeguer J. Enfermedades por micobacterias ambientales en pacientes con y sin infección por el VIH: características epidemiológicas, clínicas y curso evolutivo. Arch Bronconeumol. 2001;37:281---6. 8. Chalermskulrat W, Gilbey JG, Donohue JF. Nontuberculous mycobacteria in women, young and old. Clin Chest Med. 2002;23:675---86. 9. Griffith DE, Brown BA, Cegielski P, Murphy DT, Wallace RJ. Early results (at 6 months) with intermittent clarithromycin-including regimens for lung disease due to Mycobacterium avium complex. Clin Infect Dis. 2000;30:288---92. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CORRESPONDENCIA J.M. Prieto de Paula a,∗ , S. Cepedello Pérez a , M.G. Uzcátegui Urdaneta a y R. López Pedreira b a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España Situación actual de la enseñanza de la Patología General en España. Una propuesta para seguir avanzando The current state of teaching of General Pathology in Spain. A proposal for further progress Sr. Director: Tras la lectura del artículo titulado Situación actual de la enseñanza de la Patología General en España1 , quisiera inicialmente felicitar a los autores. El origen del trabajo deriva del cambio del perfil docente de las diferentes asignaturas de Medicina atendiendo a las directivas del Espacio Europeo de Educación Superior2 . Los resultados del estudio confirman las impresiones de los profesores de Medicina. En concreto, la enseñanza de la Patología General presenta una marcada heterogeneidad entre las diversas facultades de España tanto en la denominación de la asignatura, como en el número de créditos destinado a su aprendizaje, los contenidos y el curso en el que se imparte. Este estudio aporta el conocimiento de las variables pertenecientes al problema y sirve para descubrir nuevos significados, determinar la frecuencia de fenómenos y categorizar la información3 . Además sirve de base para elevar propuestas de mejoría de las deficiencias observadas. En este sentido, planteo como sugerencia el empleo de una herramienta de consenso muy utilizada por diferentes sociedades científicas como la técnicas de grupos nominales y el método Delphi4,5 . El método Delphi identifica problemas y áreas de mejora mediante el consenso; promueve una comunicación anónima, grupal y efectiva dirigida a la búsqueda de consenso, siendo útil en problemas poco definidos, complejos y multidimensionales como son los de índole social o sanitario. Además, permite evitar sesgos debidos al efecto de los líderes del grupo sobre los demás evitando el pensamiento grupal. La sugerencia sería que, teniendo en cuenta los datos obtenidos en el trabajo de Casademont J et al.1 y la revisión de los programas de enseñanza de Patología General en universidades europeas, se creara un panel de 7-8 expertos en la docencia de la Patología General. Este panel generaría una serie de contenidos sobre el que se formularían preguntas concretas sobre propuestas de mejora. La pregunta se definiría según una escala de tipo Likert (que evalúa el grado de acuerdo con el enunciado) de 1 a 7. Se considera que una cuestión obtiene consenso positivo 173 Autor para correspondencia. Correo electrónico: jmpripaula@yahoo.es (J.M. Prieto de Paula). ∗ 1 de diciembre de 2013 17 de diciembre de 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.12.009 cuando al menos el 70% de los participantes otorgan una puntuación de 6 o 7 en su respuesta. El listado definitivo de propuestas de mejora por el panel de expertos se remitiría a personas con amplia experiencia en la docencia de la Patología General y responsables de la asignatura, recogiéndose también los correspondientes porcentajes de respuestas según la misma escala Likert. El grado de acuerdo sería el porcentaje de consenso entre los panelistas obtenido de la votación de cada recomendación por medio de una encuesta anónima. Se consideraría un consenso cuando al menos el 70% de los panelistas votaran 7 o más de 7 en una escala de 1 (total desacuerdo) a 10 (acuerdo total). Aquellas recomendaciones de la docencia de Patología General que no alcanzaran un nivel de acuerdo superior al 70% se reformarían y serían sometidas nuevamente a votación. Al final del consenso se elaboraría una serie de recomendaciones de la docencia de la Patología General en las universidades españolas que sirviera para mejorar la enseñanza de la asignatura y que sirviera de reafirmación de la Medicina Interna en la docencia del Grado de Medicina. Bibliografía 1. Casademont J, Porcel JM, Vargas Núñez JA, González Macías J, en nombre del Grupo de Trabajo «Medicina Interna y Universidad», de la Sociedad Española de Medicina Interna. Situación actual de la enseñanza de la Patología General en España. Rev Clin Esp. 2013;213:421---7. 2. Arnalich Fernández F. Adaptación del nuevo Grado en Medicina al Espacio Europeo de Educación Superior. ¿Cuál ha sido la aportación de Bolonia? Rev Clin Esp. 2010;210:462---7. 3. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady DG, Newman TB. Designing Clinical Research. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 4. Calvo-Alén J, Silva-Fernández L, Úcar-Angulo E, Pego-Reigosa JM, Olivé A, Martínez-Fernández C, et al. Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en el lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin. 2013;9:281---96. 5. Puig L, Carrascosa JM, Belinchón I, Fernández-Redondo V, Carretero G, Ruiz-Carrascosa JC, et al. Adherencia y satisfacción del paciente y características organolépticas y de uso de los tratamientos tópicos utilizados para la psoriasis: Consenso Delphi del panel de expertos y miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Dermosifiliogr. 2013;104:488---96. J.M. Ramos-Rincón a,b a Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández de Elche, Campus de San Juan, Alicante, España b Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España Correo electrónico: jramosrincon@yahoo.es http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.01.018