EDITORIALES Primum non nocere

EDITORIALES
Primum non nocere
ALBERTO CANESTRI
Departamento de Cirugía Cardiovascular. Instituto Modelo de Cardiología
Dirección postal: Alberto Canestri. Av. Sagrada Familia 359. X5003FGG Córdoba
e-mail: imc-cirugi@xaire.com
Index
The greatest discovery of my generation is that human beings can alter their lives by
altering their attitudes of mind.
WILLIAM JAMES
A poco más de un año de la trágica desaparición del Dr. René Favaloro, algunas consideraciones
sobre el presente y futuro de la especialidad que con tanta autoridad lideró, merecen ser hechas.
Es una realidad mundial que las necesidades del cuidado médico nunca podrán ser
completamente satisfechas, aun en los países más desarrollados. Y que, para no convertirse en una
amenaza económica para la sociedad, debe ser eficientizada.
Es nuestra realidad local que los cirujanos cardíacos nos enfrentamos cotidianamente con
pacientes cada vez más enfermos, drásticos recortes en la retribución de las prestaciones, ausencia
de recursos para investigación y malignas trabas burocráticas de los sistemas de financiación de la
salud. Todo esto conduce a hacer cada vez más difícil el cuidado de nuestros pacientes, interfiriendo
al mismo tiempo nuestra capacidad de desarrollar nuevas y mejores formas de atención y, en
definitiva, atentando contra la calidad de la prestación, tan crítica en nuestra especialidad.
A grandes rasgos, los mayores responsables de esta situación son la delicada situación
económica que atraviesa el país, la corrupción generalizada y la ineficiente aplicación de los
recursos. En nuestro país no es poco el recurso por habitante destinado al cuidado de la salud. Aún
así, ocupamos un preocupante número 75 en el ranking mundial de eficiencia en la aplicación de los
mismos. También conocemos sus principales causas.
La cuestión es: ¿podemos hacer algo al respecto? ¿De qué manera podemos influir activamente
en la modelación de este presente?
Ante todo, los médicos en general y en nuestra especialidad en particular, estamos obligados a
un cambio de actitud. Son lejanos los tiempos en que éramos un pilar de la sociedad y nuestra
opinión era escuchada y respetada sin más discusión. Esta declinación en el respeto y la estima es
vista en casi todas las profesiones. La autoridad no descansa más en los pergaminos; debe ser
diariamente conquistada sobre bases individuales en cada nueva actuación del binomio
médico/paciente-cliente, como ahora es corriente escuchar.
Debemos concentrarnos en lo que hacemos mejor, que es operar y cuidar de nuestros pacientes
antes y después de la intervención. Nadie puede realizar como nosotros este altamente necesario y
calificado servicio. Esta es nuestra fuerza. Todos aquellos involucrados en este acto (pacientes,
familiares, sistemas financieros, políticos, etc) deben conocer que hacemos lo correcto
(indicaciones), que lo hacemos bien (calidad) y todo esto además, al menor costo posible
(costo/eficiencia)
Uno de los principales inconvenientes que enfrenta cualquier intento de diagnóstico de situación
de nuestra especialidad, es la falta de información. Poco se sabe en nuestro medio del volumen y
calidad de las prestaciones. La mayoría de los países desarrollados cuenta con bases de datos o
registros locales, provinciales o nacionales. En nuestro país, el intento más serio dirigido en ese
sentido, es el ES.MU.CI.CA (Estudio Multicéntrico de Cirugía Cardíaca) que reúne a algunos centros
quirúrgicos de Capital e interior del país, llevado adelante por la iniciativa personal y colectiva de
quienes quieren conocer qué pasa con la cirugía en la Argentina.
Es un hecho, además, que el conocimiento sistemático de las indicaciones, especialmente en el
área de la revascularización miocárdica, está pobremente desarrollado y/o aplicado. Por esta razón,
tenemos que recurrir, como siempre, a los datos aportados por la literatura extranjera. De ellos
surge, y estoy seguro que podemos extrapolar estas conclusiones a nuestra realidad, que existen
grandes variaciones en la aplicación de los procedimientos de revascularización entre diferentes
países y, frecuentemente, dentro de un mismo país.
En Europa, por ejemplo, la tasa de bypass aortocoronario por 100.000 habitantes en 1992 varió
de 14 en España, a 31 en el Reino Unido y a 61 en Holanda. Tales diferencias no parecen estar
relacionadas con una diferente prevalencia de la enfermedad y más bien motivan a preguntarse si
algunos pacientes están recibiendo tratamientos inapropiados o si otros no están recibiendo los
necesarios. Esta cuestión, así como la interesante propuesta de un método de asignación de
tratamientos (o indicaciones) está excelentemente desarrollada en un trabajo europeo que los
interesados en ahondar pueden consultar en esta excelente propuesta que es el Segundo Congreso
Virtual de Cardiología de la FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA, en el Area Temática de
Cirugía Cardiovascular.
Con respecto a la calidad, el desafío es grande, porque pueden perderse vidas y haber
sufrimiento causados por deficiencias generales en nuestros sistemas de manejo de la misma o por
restricciones presupuestarias.
Este desafío no se puede encarar sin, primero, aceptar que podemos hacerlo mejor; segundo,
encontrar la forma de hacerlo; y tercero, aceptar la responsabilidad y ejercer la autoridad para
encarar la tarea. Esto significa tener control sobre la cadena completa de eventos, desde que el
paciente deja su hogar hasta que retorna al mismo.
Lo interesante de todo esto es que, definiendo y manteniendo apropiadas indicaciones y
mejorando la calidad, el costo/eficiencia automáticamente mejora. Es decir, que este coeficiente
probablemente tiene mucho más que ver con la organización que con la habilidad quirúrgica; con la
manera en que el grupo de trabajo a cargo del cuidado del paciente funciona como una totalidad,
más que en como funciona el individuo que la compone.
Ningún proceso de calidad está completo si no se evalúan y publican sus resultados, dentro y
fuera del equipo que lo sustenta. Y aquí nuevamente entra en escena la información, las bases de
datos, sobre las que no me cansaré de insistir.
Las instituciones o equipos que no se aggiornen a esta sistemática de trabajo están llamados a
desaparecer. Discutir para adentro, luego compartir, comparar a todos los niveles, es la dirección
hacia el futuro. No tenemos nada que ocultar. El bypass aortocoronario ha sido examinado con todo
tipo de lupas durante los últimos 25 años, como expresión de todos estos métodos de medición de
calidad. Sea a través de indicadores groseros como la mortalidad, o más refinados, como la
morbimortalidad ajustada al riesgo.
¿Qué pueden hacer las asociaciones médicas al respecto en el futuro? En mi opinión, son las
grandes ausentes en todo esto. No porque desconozcan los objetivos, sino por su incapacidad para
resolverlos. Comenzando por una adecuada estimación de los recursos humanos necesarios desde
el pregrado al postgrado. Nuestra medicina nunca gustó de los corsés estatutarios, reglamentarios,
normativos, etc., de cualquier naturaleza: estatal o privada. Pero ambos sectores de alguna manera
deben confluir en soluciones apropiadas, canalizadas a través de certeros diagnósticos. Deberían
proveer marcos regulatorios adecuados para el desarrollo de la especialidad. Encarar profundas
reformas en el número y calidad de la formación de los futuros especialistas. Imbuirlos también, por
qué no, de todos estos aspectos que hemos estado analizando, tan necesarios de conocer como los
más refinados detalles de la técnica quirúrgica. Analizar en profundidad esta problemática excede los
límites y objetivos de este editorial, pero me siento obligado al menos, a señalarlos.
El estado debería contribuir, económicamente o con recursos apropiados, a dar las herramientas
para estos procesos. Colaborar con los actuales proyectos en curso de bases de datos o desarrollar
los propios debería ser una prioridad, pues los organismos oficiales de salud deberían ser los
primeros interesados en que todos estos procesos sean monitoreados adecuadamente.
Todo lo señalado, y mucho más, sólo puede ser llevado a cabo a través de un profundo cambio de
actitud, como señala William James en el epígrafe de esta contribución.
En la época que compartimos las enseñanzas de Favaloro, seguramente no conocíamos este
nuevo idioma. Pero sí aprendimos, a través de su ejemplo y de su llano lenguaje, que sólo hay una
forma de hacer las cosas: con altísima responsabilidad.
Junto con el primum non nocere fue, en mi opinión, la lección maestra de sabiduría que recibimos
a su lado.
Bibliografía
1. Hasse JTW: Reflections on the future of cardiac and thoracic surgery.
www.ctsnet.org/doc/5895
2. Cron IL: Is there a next generation of cardiothoracic leaders?. www.ctsnet.org/doc/5671
3. Wilcox BR: In my opinion, we need an attitude adjustment. www.ctsnet.org/doc/5322
4. Cox JL: Just do it!. www.ctsnet.org/doc/5649
5. Kohman LJ: “Beat the clock”: will there be time in the new millenium to train surgeons and
care for patients?. www.ctsnet.org/doc/5821
6. Fitch K, Lázaro P, Aguilar, Kahan JP, Van Het Loo M, Bernstein SJ: European criteria for
the approppriatness and necessity of coronary revascularization.
www.fac.org.ar/scvc/llave/pediat/beghetti/beghetti.htm
Tope
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