Tratamiento Craneofacial Miofuncional Postural Clase II con

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Tratamiento Craneofacial
Miofuncional Postural
Clase II con Activador
Elástico Klammt II
Por Michel Condezo Valderrama*
E
ste artículo describe mediante un caso clínico las características, indicaciones y efectos que tiene el activador
abierto elástico diseñado por el alemán George Klammt
para maloclusiones Clase II sobre el componente esquelético, dento-alveolar y los tejidos blandos. Las imágenes muestran los cambios progresivos y sustanciales que se producen
mediante el uso de esta a aparatología removible ortopédica
funcional.
Maloclusion clase II
En su interpretación original y más
estricta según el Dr. Edward Hartley
* Especialista en
Ortodoncia y Ortopedia Maxilar,
Doctorado
en
Odontología, Mágister en Docencia
e Investigación en
Estomatología,
Ortodoncista
Asistente del Instituto Nacional
de Salud del Niño, Docente de
Posgrado en Ortodoncia en la
Universidad Garcilaso de la
Vega y el Colegio Odontológico
del Perú. Contacto : mcv2012@
hotmail.com
Angle, se denomina clase II o disto
oclusión, a la relación distal de la arcada dentaria inferior con respecto a
la superior, tomando como referencia el primer molar inferior permanente que se encuentra distal a su
contraparte superior, produciendo
una desarmonía marcada en la región de los incisivos y en las líneas
faciales.1, 2
La maloclusión clase II presenta 2
subdivisiones:
Clase II División 1. La relación molar es Clase II con los anterosuperiores pro inclinados.
Clase II División 2. La relación molar es Clase II y los incisivos centrales superiores están retro inclinados
y superpuestos.3
Ortopedia 15
Características extraorales
Clase II División 1
Clase II División 2
Cara ovalada (mesocéfalo o dolicocéfalo), divergente posteriormente, perfil convexo, labio superior
incompetente y tensado debido a
los incisivos pro-inclinados, labio
inferior evertido y localizado por
detrás de los incisivos superiores
exhibiendo el surco mento-labial
profundo y carencia de sellado labial.1
Cara cuadrada (braquicéfalo), perfil
recto o ligeramente convexo debido
a la poca discrepancia esquelética y
a los incisivos retro-inclinados, labio
superior corto y en posición alta con
respecto a los anterosuperiores, labio
inferior grueso y flácido y cubre los incisivos superiores exhibiendo el surco
poco profundo y presenta un sellado
adecuado.1
Características intraorales
Clase II División 1
Clase II División 2
Relación molar clase II, incisivos superiores están pro-inclinados incrementando la sobremordida horizontal, mordida profunda, curva de Spee
exagerada, arco superior estrecho y en
forma฀de฀V,฀bóveda฀palatina฀profunda฀
o promedio, otras características tales
como mordidas abiertas anteriores o
mordidas cruzadas posteriores pueden
estar presentes dependiendo de la persistencia de los hábitos perjudiciales.1
Relación molar Clase II, incisivos
superiores retro-inclinados, overjet reducida, overbite incrementada, curva de Spee exagerada, arco
superior amplio en forma de U, bóveda palatina profunda.3
La etiología exacta de esta maloclusión puede ser dada por un análisis
cefalométrico lateral.1
Fisk describió 6 posibles variaciones
morfológicas:
1. El maxilar superior y los dientes
están más anteriormente situados
respecto al cráneo.
2. Los dientes del maxilar superior
están anteriormente situados en
el maxilar.
3. La mandíbula es de tamaño
normal, pero está posteriormente
ubicada.
4. La mandíbula está subdesarrollada.
5. Los dientes mandibulares están
posteriormente situados en su
base ósea.
6.฀ Varias฀combinaciones฀de฀los฀factores citados anteriormente.1
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16 Ortopedia
A la hora de planificar el tratamiento es esencial localizar la displasia
esquelética. No sólo es importante
diferenciar entre maloclusiones esqueléticas y dento-alveolares, también es crucial determinar con exactitud las características específicas
de la anomalía esquelética, y la corrección de problemas existentes en
los tejidos blando para alcanzar una
relación balanceada.1, 3
Diagnóstico
Se realiza a partir de un examen
clínico, funcional, radiográfico y fotográfico determinando factores previos lejanos, factores previos cercanos, factores presentes y futuros.4
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ende funcionalmente el sistema estomatognático.
Tienen una acción ortopédica funcional postural, ya que pueden modificar la posición de la mandíbula y
del maxilar.
Son susceptibles de tener una acción
dentaria directa. Potencian y estimulan el crecimiento y desarrollo máxilo-mandibular. Se utilizan en pacientes en desarrollo, de preferencia en
edades tempranas.
Están diseñados fundamentalmente
para el tratamiento de las clases II
óseas y dentarias.5
Clasificación
GRUPO I.
Tratamiento
Una gran alternativa para el tratamiento de la maloclusión Clase II división 1, si el paciente está en etapa
de crecimiento y desarrollo, es el uso
de aparatología removible ortopédica funcional.4
Aparatos
funcionales rígidos con apoyo
dental pasivo
GRUPO 1.1 Funcionales pasivos –
rígidos miotónicos
GRUPO 1.2 Funcionales rígidos
pasivos miodinámicos: Klammt
Aparatos removibles ortopédicos funcionales
GRUPO 1.3 Funcionales rígidos
pasivos combinados
Este grupo de aparatos es muy extenso y existe una gran variedad.
Tienen un mecanismo de acción indirecto, es decir, son transmisores de
fuerzas, y se basan en que los músculos desempeñan un papel importante en la oclusión y en que es posible aprovechar esta fuerza para mover los dientes mediante la creación
de nuevos reflejos en la musculatura
estomatognática. El procedimiento
clínico estriba en producir un adelantamiento de la mandíbula hasta
una posición de neutro-oclusión.
Este movimiento mandibular genera
por sí solo un estiramiento de las fibras de los músculos asociados a la
masticación y deglución entre otros,
así como del cartílago mandibular,
estimulando la reacción proliferativa
y el crecimiento condilar.2,5
GRUPO II.
Aparatos
funcionales rígidos con apoyo
dental activo
GRUPO III
Aparatos funcionales
elásticos con apoyo
dental pasivo
GRUPO฀IV฀
Aparatos funcionales
elásticos con apoyo
dental activo
GRUPO฀V฀
Aparatos funcionales
de apoyo hístico.5
Características de
los aparatos removibles
Son aparatos de acción indirecta,
transmiten fuerzas musculares a las
estructuras esqueléticas y dentarias.
La mayoría son de tipo removible
y basan su efecto en la contracción
muscular provocada por un aparato
que queda suelto en boca. Activan la
función muscular y rehabilitan por
Foto 1. Vista panorámica del Klammt.
Activador abierto
elástico de Klammt
El activador elástico abierto alemán
George Klammt es un aparato ortopédico funcional.6 El aparato del
alemán es llamado activador por inducir el posicionamiento anterior de
la mandíbula y estimular la actividad
de los músculos faciales; elástico,
por promover expansión de las arcadas dentarias, mejorar la forma del
arco y alineamiento de los dientes
anteriores, y abierto por proporcionar un espacio adecuado para la lengua y permitir contacto de esta con el
paladar.6 (Fotos 1 y 2).
Indicaciones
El activador elástico abierto de Kla-
Foto 2. Vista frontal del Klammt.
mmt II está indicado para niños con
maloclusión clase II división 1 de
Angle, con retrognatismo mandibular, en fase de dentición mixta, con
patrón de crecimiento meso o braquifacial, overjet mayor a 4 mm, apiñamiento superior e inferior, atresia
de maxilar. Este aparato esta contraindicado en niños con patrón de
crecimiento dolicofacial y mordida
cruzada posterior.6
Características
El aparato cuenta con componentes
activos y reactivos: los componentes
activos son los relacionados con los
movimientos dentarios: arcos vestibulares, arcos linguales, topes interdentarios, guías incisivas, tornillos
medios y escudos labiales anteriores,
los cuales han sido incorporados en
los últimos años para que cumpla el
mismo principio del Regulador Fun-
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Estética 17
18 Ortopedia
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Fig. 1. El movimiento protrusivo de la mandíbula produce aumento de la actividad del pterigoideo externo y los tejidos retrodiscales.14
Fig. 2. Fuerzas promovidas por los tejidos retrodiscales al anteriorizar la
mandíbula con los aparatos funcionales.14
cional del Dr. Rolf Fränkel de Zwickau,
al ejercer un efecto de estiramiento en
la mucosa del vestíbulo y la capa perióstica subyacente, para mejorar el
desarrollo del hueso basal y equilibrar
los hábitos anormales. Los componentes reactivos funcionan para fines de
anclaje del aparato, involucrando a
los dientes que no deben desplazarse:
alerones acrílicos que aplican fuerzas
de presión a las superficies dentarias y
peridentarias, cúpulas linguales o platinas en los caninos, ansas de alambre
interdentarias y escudillos linguales.6,7
Reitan han señalado que los cambios
tisulares se deben más a las fuerzas
de presión ejercidas durante ciertos
períodos, al permanecer en contacto
con la superficies dentarias.7,8
Klammt aseguró que se requiere un
adelantamiento para corregir las
desarmonías en el plano vertical.
La apertura vertical se debe realizar
dentro de los límites de la posición
de reposo postural y en sentido sagital, el adelantamiento se debe realizar en varias etapas de hasta 3-4
mm. cada una.7,8
EFECTOS
Como el aparato está suelto en la
boca, teóricamente se moverá más
o menos, de acuerdo con los movimientos mandibulares; durante estos
movimientos se desarrollan fuerzas
intermitentes típicas, que ocurrirán
más frecuentemente si se usa de día,
y se darán más a menudo como resultado de la deglución (que siempre
se relaciona con un movimiento de
apertura y cierre mandibular). Como
la deglución ocurre menos durante la
noche, algunos autores como Kaare
La Iglesia Cristiana Congregacional en Pago Pago, Samoa americana.
Al colocar un aparato funcional provocamos un adelantamiento mandibular que va a sacar el cóndilo de su
situación posterior de reposo. En esta
situación, el cóndilo ocupa una posición más baja en relación al techo de
la cavidad glenoidea y más anterior
en relación al meato auditivo.9
El movimiento protrusivo que produce el aparato origina un aumento
en la actividad del músculo pterigoideo externo, aunque también puede
aumentar la actividad del temporal y
del masetero.10, 11 (Fig. 1).
La iglesia del Sagrado Corazón en Fug’ueva, Wallis.
Ortopedia 19
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Foto 3. Marcas coincidentes en oclusión habitual.
La existencia de cartílagos secundarios (cóndilo y suturas) influidos,
no sólo por la acción hormonal, sino
también por factores externos, como
es la actividad del músculo pterigoideo, externo estimula la actividad
mitótica en la capa precondroblástica del cóndilo mandibular. Por tanto,
la propulsión mandibular provocada
por un aparato funcional es capaz de
estimular al cartílago condilar y aumentar la longitud efectiva de este
hueso.12
También se ha encontrado una remodelación en la parte anterior de la
fosa glenoidea, lo cual contribuye a
un posicionamiento más anterior de
la mandíbula.13, 14 (Fig. 2).
Registro de la mordida
constructiva para el
aparato de Klammt
Muy importante es obtener la Mordida Constructiva, la cual es un registro de cera intermaxilar utilizada
para relacionar la mandíbula con el
maxilar. Esto se hace para mejorar
la relación intermaxilar esquelética
y para la elaboración correcta del
aparato. Es uno de los pasos más importantes cuando prescribimos un
aparato funcional .
En la mayoría de los casos, la abertura de la mordida es cerca de 2 ó 3
mm y el avance es no más de 3 a 4
mm por aparato.3
Foto 4. Registro de Mordida Constructiva con avance mandibular de 3 mm.
Consideraciones
generales para la mordida
de construcción:
En caso donde la sobremordida horizontal sea demasiado grande, el posicionamiento anterior se hace en 2
o 3 etapas.
En caso de posicionamiento anterior de la mandíbula por 7 u 8 mm,
la abertura vertical debe ser de leve
a moderada, es decir, de 4 a 6 mm .
Si el posicionamiento anterior no es
más de 3 a 5 mm, entonces la abertura vertical puede ser de 2 a 4 mm.
Cuanto más posicionamiento anterior se realice entonces, mayo será la
abertura vertical.3
Confección del activador
abierto elástico de Klammt II
Impresiones
Las impresiones de los arcos superior e inferior se hacen para construir 2 pares de modelos: modelos de
estudio y modelos de trabajo.3
Registro de la mordida
constructiva
Se planea la cantidad de avance sagital y vertical. Se prepara un bloque
de cera en forma de herradura. Debe
ser 2-3 mm más que la abertura vertical prevista.
Al paciente se le pide que practique
el posicionamiento de la mandíbula
en la posición deseada.3
Foto 5. Instalación de Klammt II con avance mandibular.
El bloque de cera en forma de herradura se coloca en la superficie oclusal de uno de los modelos, maxilar
o mandibular, preferiblemente en
el maxilar, y se presiona suavemente para formar la indentación de los
dientes en la cera y hecho esto se
remueve y se coloca en la boca del
paciente y se le ordena a este morder
en la posición sagital propuesta.
Si se encuentra bien, se enfría y se
prueba una vez más en el modelo y
después se comprueba una vez más
en el modelo, y después se comprueba nuevamente en la boca del paciente3 (Fotos 3 y 4).
Articulado de modelos y diseño del
aparato
El aparato se construye articulando
los modelos de trabajo con el registro de avance mandibular y se realiza el diseño respectivo para pasar a
su elaboración (Foto 5).
20 Ortopedia
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Caso clínico
Paciente masculino de 8 años de
edad cuyo motivo de consulta
fue: «Tengo los dientes muy salidos». No presentó antecedentes
patológicos importantes y refirió
hábito de interposición labial.
Análisis extraoral
El paciente presentó tercio medio e inferior verticales simétricos, simetría transversal, perfil
convexo, mentón retrusivo, tipo
de cara normofacial, el ángulo
nasolabial se encontró aumentado฀(93º)฀y฀una฀ligera฀incompetencia labial (Fotos 6 y 7),
Análisis intraoral
Discrepancia dentoalveolar superior de - 6 mm y de - 8 mm para
la arcada inferior (según el Análisis de Moyers); overjet de 7 mm
y overbite del 50%, líneas medias
desviadas aproximadamente 1
mm. Clase I molar derecha e izquierda (por inclinación mesial
de 36 y 46 por perdida prematura
de 73 y 83) y canina N.R.; la arcada superior presenta una forma
Foto 10. Clase I molar y canina N.R.
Foto 6. Foto frontal donde se observa el biotipo normofacial.
Foto 11. Vestibuloversión del 11.
Foto. 7 Foto lateral donde se observa retrognatismo
mandibular.
Foto 12. Ausencia clínica de 73 y 83.
parabólica con vestibuloversión
de 11. El arco inferior se presenta en forma parabólica, con ausencia clínica de 73 y 83, diastema interincisal anterior y caries
dental proximal en la 84 (Fotos
8 - 12).
Análisis radiográfico
El análisis cefalométrico presentó: ante-inclinación y normoposición฀ maxilar฀ (J฀ =87º,฀
F=87º)฀ distoposición฀ mandibular฀ (D=74º),฀ Clase฀ II฀ (ANB฀ 7º,฀
MM=103º),฀ protrusión฀ alveolo฀
dentaria฀ superior฀ (I.S.=63º),฀ biotipo facial: Mesofacial (GoGnSN=36º,฀ S+Ar+Go=397º),฀ dirección de crecimiento: antihorario
(AFP/ AFA = 66% ) (Foto 13).
Foto 8. Vista intraoral frontal.
Foto 9. Clase I molar y canina N.R.
En la radiografía panorámica observamos evolución intraósea de
los caninos , premolares y segundos molares permanentes (Foto
14 ).
Diagnóstico
Relación esquelética Clase II por
disto-relación mandibular, protrusión alveolo dentaria superior,
biotipo facial: Mesofacial, dirección de crecimiento: antihorario.
Foto 13. Rx cefalométrica en donde se observa la distopo-Foto 14. Rx panorámica en donde se observa falta de espacio
sición mandibular.
para erupción de piezas 3.3 y 4.3.
Ortodoncia 21
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22 Ortopedia
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Plan de tratamiento
Objetivos: mejorar el perfil facial, redireccionar el crecimiento mandibular, terapia de guía
eruptiva y posterior reevaluación
del caso.
Procedimiento: confección de
Klammt II con mordida constructiva, exodoncias de 54, 64, 74 y
84, exodoncias de 53 y 63, exodoncias de 55, 65, 75 y 85; cabe
mencionar que las exodoncias se
realizaron de acuerdo al proceso
eruptivo y teniendo en cuenta los
estadios de Nolla de las piezas
por recambiar.
Foto 15. Nótese que en mordida habitual coincidían las líneas rojas.
Foto 16. Instalación de Klammt II.
Foto 17. Instalación de Klammt II con primer avance
mandibular.
Foto 18. Instalación de Klammt II con primer avance
mandibular.
Secuencia de tratamiento
Impresiones, modelos de trabajo,
mordida constructiva en avance
mandibular y montaje en articulador para diseño y elaboración
del aparato funcional (Fotos 15).
Se realizaron controles periódicos con intervalo de 1 a 1.5 meses
(Fotos 16 - 18)
Luego de obtenido el primer
avance mandibular, se registró
una nueva Mordida Constructiva
para la confección de un nuevo
Klammt II ( Fotos 19 – 21 ) y se
continuaron con los controles periódicos.
Foto19. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes. Foto 20. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes. Foto 21. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes.
Resultados
Facialmente, el ángulo de la
convexidad facial aumentó, con
lo cual el perfil anteroposterior
mejoró, hubo una proyección anterior del mentón y el labio inferior, los tercios faciales verticales medio e inferior continuaron
simétricos; el ángulo nasolabial
no presentó modificación importante (Fotos 22 y 23).
Al término del tratamiento ortopédico se logró un adecuado
overjet de 2 mm y overbite del
30%, líneas medias casi coincidentes, sobre-corrección de clase
I molar bilateral, arcadas dentarias de formas parabólicas y también se obtuvo espacio suficiente
para la erupción de los caninos
superiores y se ganó espacio para
la erupción de los caninos inferiores (Fotos 24 -26).
Foto 22. Foto lateral donde se observa tercios verticales Foto 23. Foto lateral donde se observa el avance mandisimétricos.
bular y proyección anterior del labio inferior.
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Ortodoncia 23
24 Ortopedia
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Conclusiones
Los tratamientos de la maloclusión
clase II son variados y dependen de
un diagnóstico adecuado y el momento de crecimiento en que se encuentre el paciente. El Dr. Donald
Woodside propone 3 momentos de
crecimiento intenso; el primer momento va de 0-3 años para hombres
y mujeres; el segundo momento, de
6-7 años para mujeres y de 7-9 años
para varones, y el tercer momento,
de 11-13 años para mujeres y de 1315 años para varones. Tendremos
mejores resultados con la aparatología funcional cuando se utilicen
en el segundo y tercer momento de
crecimiento intenso.
Los aparatos funcionales no sólo
producen efectos ortopédicos, sino
también ortodónticos (dentoalveolares) y sobre los tejidos blandos, y
tienen una acción en los tres planos
del espacio; actuando transversal,
vertical y sagitalmente.
Debemos tener en cuenta el tipo de
crecimiento del paciente, ya que en
casos de crecimiento hiperdivergentes hay que ser prudentes.
La colaboración del paciente es importante para la obtención de los
resultados y por ello la concientización de estos y sus familiares es fundamental.
En el caso clínico descrito se cumplieron todos los objetivos trazados,
mejorando el perfil facial y redireccionando el crecimiento mandibular.
Foto 24. Foto frontal donde se observa overbite de 30% después del segundo avance mandibular.
Consulte otras referencias en
Foto 25. Foto lateral donde se observa overjet de 2 mm.
El Club de Yates Point Cruz en Honiara, en las Islas Salomón.
Foto 26. Foto lateral donde se observa la sobrecorrección
de la clase I molar.