Fractura coronaria con exposición pulpar

Fractura coronaria con exposición pulpar
OBJETIVOS
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Reconocer los cambios tisulares resultantes de la exposición pulpar y luxaciones asociadas.
Determinar opciones de tratamiento.
Proveer tratamiento de emergencia y definitivo.
DESCRIPCIÓN Y ASPECTO CLÍNICO
Es un tipo de fractura que involucra esmalte y dentina con pérdida de estructura dentaria y exposición pulpar (fractura coronaria complicada). Dependiendo de la presencia o ausencia de una luxación asociada, la pulpa presentará un
aspecto rojo brillante, cianótico o isquémico respectivamente. Puede presentarse hemorragia espontánea de la pulpa.
APARIENCIA RADIOGRÁFICA
La pérdida de tejido dentario es evidente, así como también los cambios periodontales en caso de luxación asociada.
CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS
A
B
C
El tejido pulpar expuesto tiene una excelente capacidad de cicatrización, por
lo tanto la comunicación puede ser perfectamente cerrada al promover la formación de una barrera dentinaria con un adecuado material de recubrimiento
pulpar.39,44-48 Estudios clínicos han demostrado que la duración de exposición
pulpar (días o semanas) no disminuye la posibilidad de cicatrización con tejido duro.47,48 Un tratamiento inmediato o tardío, ya sea en forma de recubrimiento pulpar directo o pulpotomía parcial, es la mejor solución cuando sea
posible. Esto implica que la pulpa se puede dejar sin un recubrimiento temporal en el periodo intermedio antes de la restauración definitiva. La obturación temporal con frecuencia muestra microfiltraciones con penetración de
bacterias anaerobias a la pulpa expuesta, lo que representa una condición
muy dañina que puede llevar a una necrosis pulpar total o parcial infectada.
Los materiales apropiados para el recubrimiento pulpar directo o amputación
parecen ser hidróxido de calcio y mineral trióxido agregado (MTA), los cuales
llevan a la formación de un puente de tejido duro en más del 90% de los casos.44-48,188 Cuando se realiza un recubrimiento pulpar directo o una pulpotomía parcial (Figura A) con hidróxido de calcio como el material de amputación
(área sombreada), ocurrirán los siguientes eventos de cicatrización.47,48 Necrosis por coagulación se observa en el tejido inmediatamente por debajo del hidróxido de calcio (Figura B). Inmediatamente bajo esta zona, se podrá véase
una respuesta cicatricial a través del cual nuevos odontoblastos se diferencian
y comienzan a formar nueva dentina (Figura C). Después de 2-3 meses este
nuevo puente de dentina puede evidenciarse tanto clínica como radiográficamente. En este momento, hasta 5 μm de nueva dentina puede ser depositada
diariamente, lo que significa que después de otros 2-3 meses, se formará una
barrera importante de tejido duro por debajo de la herida pulpar. El MTA es
una alternativa al hidróxido de calcio, de elegir la terapia con MTA, la zona de
coagulación será mucho menor y el puente de dentina será más sólido (véase página 65).
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A
B
C
D
TRATAMIENTO
Se debe esperar la formación de una barrera de tejido duro
bajo las siguientes condiciones: estado normal de la pulpa
previo al trauma; aporte vascular intacto a la pulpa posterior
al trauma; el uso de una adecuada técnica de recubrimiento
pulpar o amputación; y la ausencia total de bacterias en la zona del recubrimiento o amputación pulpar durante el período de cicatrización. Si el pronóstico del recubrimiento pulpar
no es favorable, o se requiere extirpar la pulpa debido a la necesidad de restauración posterior de la corona con perno muñón, se indica el tratamiento de conducto. Sin embargo, en el
caso de dientes que aún no han completado su desarrollo, se
debe realizar todo esfuerzo para preservar la pulpa, para que
se complete el desarrollo radicular.
zar una cavidad en el interior del mismo para la pasta usada
en el recubrimiento pulpar.48
La formación de tejido duro cicatricial puede observarse radiográficamente 3 meses después del tratamiento.
PULPOTOMÍA PARCIAL
El diente es aislado con aislamiento absoluto (dique de goma)
y la superficie de la fractura se desinfecta con clorhexidina e
hipoclorito de sodio. Se aplica hidróxido de calcio en forma de
pasta solamente en la zona de exposición pulpar (A, B). Posteriormente, el diente puede ser restaurado de manera definitiva, ya sea con la reposición del fragmento o la reconstrucción
total del diente con composite con una adecuada técnica adhesiva. En caso de la reposición del fragmento, se debe reali-
Se anestesia el diente, se realiza aislamiento absoluto con dique de goma y la superficie de la fractura se limpia con clorhexidina. Usando de preferencia una fresa redonda de carbide
o una piedra de diamante a alta velocidad y abundante refrigeración con spray de agua, se remueve la pulpa a una profundidad de 2-3 mm, creando una cavidad en forma de caja
(C,D). Una vez controlada la hemorragia, se aplica una capa
delgada de hidróxido de calcio o MTA (véase página 64) sobre la herida y comprime ligeramente. Sobre esto y aún dentro de la cavidad preparada, se coloca una capa delgada de
cemento de ionómero de vidrio modificado con resina. Posteriormente, el diente se restaura utilizando adhesivo ya sea con
reconstitución coronaria con composite o reposición de fragmento.48 Se debe mantener en control radiográfico para detectar signos de necrosis pulpar u obliteración del conducto
radicular (ambos hallazgos poco frecuentes en casos de fractura sin luxación asociada).
Cicatrización PULPAR
Cicatrización PERIODONTAL
RECUBRIMIENTO PULPAR
Sobrevida pulpar
Obliteración del conducto radicular
100%
100%
75%
75%
50%
50%
25%
25%
0%
0%
Necrosis pulpar
Sobrevida pulpar
Obliteración del conducto radicular
Necrosis pulpar
RESULTADO ESPERADO: RECUBRIMIENTO PULPAR
Los estudios a largo plazo han demostrado alta tasa de éxito del recubrimiento pulpar y de pulpotomía parcial con respecto a la sobrevida pulpar.41-48 La formación de tejido duro
obliterando la exposición pulpar puede ser observada radiográficamente a los 3 meses del tratamiento. Se debe realizar
seguimiento al diente tratado por 1 y 5 años después del traumatismo y monitorear la sensibilidad pulpar. Si se realiza la reconstrucción del diente con composite, el instrumento para
prueba pulpar debe ser colocado en la zona más incisal del esmalte remanente. Los gráficos muestran resultado de la pulpa
para fracturas coronarias sin luxación.
RESULTADO ESPERADO: PULPOTOMÍA PARCIAL
Estudios a largo plazo han demostrado una tasa muy alta de
éxito para la pulpotomía parcial con respecto a la sobrevida
pulpar independiente del estado de desarrollo radicular.47
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