DATOS GENERALES DE LA INSTALACION (ENTIDAD) PARA

DATOS GENERALES DE LA INSTALACION (ENTIDAD) PARA
PROCEDER AL ALTA EN EL SERVICIO DE DOSIMETRIA

FECHA DE ALTA EN EL SERVICIO:

TIPO DE INFORME SOLICITADO ( GENERAL Y/O INDIVIDUAL):

RAMA GENERICA DE LA INSTALACION (*):

RAMA ESPECIFICA DE LA INSTALACION (*):

NOMBRE DE LA INSTALACION (ENTIDAD):

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA INSTALACION:
DIRECCION DE LA INSTALACION (ENTIDAD) ):

POBLACION :
CODIGO POSTAL:
PROVINCIA:____________________
TELEFONO:
FAX:_____________

NOMBRE DE LA EMPRESA EXPLOTADORA DE LA INSTALACION: :

C.I.F. DE LA EMPRESA:
DIRECCION DE LA EMPRESA:
POBLACION:
CODIGO POSTAL:
PROVINCIA:________________
TELEFONO:
FAX:________________

¿ DOSIMETRIA DE AREA ?: (SI/NO)

¿EL USO DE LOS DOSIMETROS DE AREA ES PARA ESTIMACION DE DOSIS A TRABAJADORES DE
Nº DE DOSIMETROS DE AREA: ________
CATEGORIA B?______

EN CASO AFIRMATIVO INDICAR LA DENOMINACION DE LAS AREAS DONDE SE VAN A UBICAR LOS
DOSIMETROS:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DATOS PARA USO INTERNO DE S.C.I.: (NO RELLENAR)
Nº DE INSTALACION (ENTIDAD):________
(*) CONSULTAR FORMATO Nº 676
FORMATO Nº: 673
REV.01