INSCRIPCIÓN ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES INTERESADO/A TALLER DE PINTURA (A partir de 5 años) INSCRIPCIÓN Número: Fecha: Apellidos y Nombre: Fecha nacimiento: Curso: Domicilio: Nº: Letra: Municipio: Velilla de San Antonio C.P.: 28891 Piso: Provincia: Madrid E-mail: Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: Socio AMPA: SI NO Nombre Padre, Madre o Tutor/a: Antiguo alumno: SI ENVIAR NO Paso directamente del comedor: SI NO CENTRO ESCOLAR: C.E.I.P. VALDEMERA Grupo A. Martes de 16:00 a 17:00 horas Grupo B. Martes de 17:00 a 18:00 horas Grupo C. Martes de 18:00 a 19:00 horas ( Avanzados) CUENTA BANCARIA: ALERGIAS O DATOS MÉDICOS DE INTERÉS: Los datos cumplimentados serán incorporados a la base de datos del Ayuntamiento de Velilla de San Antonio, al objeto de hacerle llegar la información de las Actividades Culturales, Jornadas, Conferencias, Concursos, Cursos, Talleres, Bandos, Actos, Deportivas, así como, cualquier otra información de interés para los vecinos/as que realiza el Ayuntamiento. El titular podrá ejercer en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Ayuntamiento de Velilla de San Antonio. La confección de esta ficha supone la autorización del tratamiento de los datos contenidos para el objeto anteriormente descrito. (De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre) Fecha: Firma: RESGUARDO PARA LA FAMILIA Actividad impartida por Antonio Florido Precio 8 €/mes. PAGO TRIMESTRAL: 24 € Comienzo de la actividad el 7 de octubre El impago de una mensualidad supondrá la baja automática de la actividad En el caso de causar baja, se deberá notificar por escrito antes del día 25 del mes en curso Para abrir grupo será necesario un mínimo de 7 niños/as, máximo por grupo será de 10 El alumno/a______________________________ ha solicitado inscribirse en PINTURA en la modalidad__________________ en el centro escolar C.E.I.P. VALDEMERA con el nº_______de fecha_____________ El horario y ubicación puede sufrir cambios LISTADO DE ADMITIDOS 25/09/2009 AMPA C.E.I.P. VALDEMERA —AMPA C.E.I.P. FCO. TOMÁS Y VALIENTE C.E.I.P. VALDEMERA — C.E.I.P. FCO. TOMÁS Y VALIENTE Plaza de la Constitución nº 1—28891 Madrid—Teléfono: 91.670.53.00—Fax: 91.660.80.62—www.ayto-velilla.es—E-mail: mjeducaion@ayto-velilla.es