manejo del dolor en la urgencia

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MANEJO DEL
DOLOR
EN LA URGENCIA
Dra. Rosario Díaz
Noviembre 2013
IMPORTANCIA
•  Emergencia
•  Mecanismo de defensa
Lo que se busca
en el Servicio de Urgencia
•  Influye en la Evaluación Primaria
–  Descarga simpática
–  Vasoconstricción
–  Taquicardia, Taquipnea
•  Éxito Anamnesis y Examen físico
•  Éxito Procedimiento
PARTICIPAN SUENA SIMPLE…
1.  Transducción: Activación nociceptores
2.
Trasmisión
3.
Modulación: Sinapsis cuernos posteriores.
- Filtración
- Atenuación o Amplificación
4.
Expresión/ Percepción
EL DOLOR ES COMPLEJO
EL DOLOR ES COMPLEJO
Nociceptivo
Noxa Química, Térmica o Mecánica
Mediadores inflamatorios
de PMN
Neurona Sensitiva
Respuesta refleja
Cortical
SISTEMA ENDORFINAS
Modulación MANEJO
OPIODES
OPIODES
•  Primera línea para dolor agudo severo
•  ¿ Donde actúan?
–  Trasmisión del dolor en ME y tálamo
–  Percepción del dolor en la corteza
–  Detección periférica del dolor
OPIODES EFECTO ADVERSO
ADMINISTRACION
•  IM
•  ORAL
–  Onset largo: 20 - 60 MIN
–  Peak 60 a 90 min
–  Peak 30 min
•  TRANSDREMICO: Casos
leves a moderados cronicos
–  Difícil de titular
–  No diferencia con vía oral
•  EV
–  Dolor agudo
–  Efecto peak en 6 min
MORFINA.
ADMINISTRACION
•  EV
–  Peak en 20 min,
–  Vida media de 2 horas
–  Efecto 3 a 4 horas
–  Bolo de 0,1 mg/k, la mitad de dosis cada 10 min
–  2,5 a 5 mg ev cada 5 a 10 min
•  Oral
–  Biodisponibilidad 20%.
–  5 veces dosis ev
–  10 mg cada 3 a 4 horas (hasta 30 mg cada 4 horas)
MORFINA
METABOLISMO
3. No efecto Analgésico
Temblor, delirio, Convulsión
6. Efecto analgésico
Mas potente
Mu y Delta Eliminación renal de Metabolitos
MEPERIDINA
•  Citocromo P450.
•  50 mg = 650 de PCT
•  Normeperidina
•  No se recomienda
–  Es metabolismo activo,
pueda causar intoxicación
SNC
–  vida media 12 a 16 horas
–  Eliminación renal
–  No se reviere con
Naloxona
HIDROMORFINA
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
7 veces mas potente que morfina
Efecto dura similar a morfina
Menor prurito, nauseas y vómitos que morfina
VO: 4 a 8 mg cada 3 a 4 horas
IM: 1 a 2 mg cada 3 a 4 horas
EV: 1 mg cada 10 min
No reacción cruzada con morfina
FENTANIL
•  Onset ev 1 a 2 min
•  Menos efectos
•  Dura 30 a 60 min
–  Histamina
•  Vida media corta:
–  Excepto depresión resp en
Monitorización
aquellos con infusión o
dosis repetidas
•  Metabolización hepática p450
–  Tórax Rígido
a metabolitos inactivos
•  Intranazal/NBZ: 3 mcg/K
OXICODONA
•  Buena Biodisponibilidad oral
•  Onset oral 20 a 30 min
•  Metabolismo hepático: CYP2D6. Metabolito activo.
•  Asociada
•  15 mg oral es similar a 10 mg morfina ev
•  5 a 10 mg cada 4 horas
CODEINA •  Muy poco efecto analgésico
•  Mas efectos adversos:
–  Nauseas
–  Constipación
–  Prurito
NO SE RECOMIENDA
PROPOXIFENO
•  Poco efecto analgésico
•  Norpropoxifeno
–  Convulsión
–  Depresión respiratoria
–  Torsión de punta
NO SE RECOMIENDA METADONA
•  Gran biodisponibilidad
•  No metabolito activo ni efecto neurotóxico
•  Vida media de 27 horas
•  Efecto analgésico 6 a 8 horas
•  Efecto analgésico:
–  Antagónico METIL D ASPARTATO
–  Bloqueador recaptura serotonina
TRAMADOL
•  Oral
•  Poco efecto adverso
•  37, 5 mg/325 PCT equivale a •  Nauseas Dosis dependiente
hidrocodona 5 mg/PCT 325 •  Techo terapéutico
•  Parcialmente revertido por
•  Agonista mu, sobre todo su
Naloxona
metabolito activo ( vida
media 9 hr)
•  Sin efecto kappa
(dependencia). Elección uso
crónico
•  Metabolismo hepático P450
NALOXONA
•  EV/ IM/ SC
•  Duración 45 min
•  0,2 mg. Repetir dosis según necesidad
ACETOMIFENO
ACETOMIFENO •  Primera línea para dolor
–  Analgésico y antipirético
agudo y crónico, leve a
–  Efecto aditivo a AINES
moderado
•  Lo malo
•  Oral, rectal, ev
–  No antiinflamatorio
•  Tal vez: bloqueador Pg.
–  Metabolito toxico: NAPQI
sintetasa
–  11% reacción cruzada
•  Máximo 4 gramos al día
AAS
•  Beneficios
–  Poca interacción
–  Gran intervalo entre dosis
toxicas y terapéuticas
AINES
AINES
•  Inhiben COX
–  Pg: vasodilatador, inflamación y dolor
–  Tromboxano : Agregación plaquetaria, vasoconstricción.
•  Selectivo y no Selectivo
•  Lo Bueno
–  Analgésico, antipirético, antiinflamatorio
–  Efecto aditivo a opioides
•  Lo Malo
•  Cox 1
–  En todos los tejidos
–  Pg y vasodilatación renal
–  Cox 1 aumenta bicarbonato y producción de mucus en
mucosa gástrica
•  Cox 2
–  Mas efecto prostaciclina que tromboxano
–  Se activa ante injuria
–  Icox 2
•  Menor injuria en mucosa GI
•  Mas riesgo cardiovascular
•  Mismo efecto en el riñon
•  Ojo celecoxib y alergia sulfa
AINES
•  60 mg ketorolaco ev = Ibuprofeno 800 vo
•  Ketorolaco y cólico renal ( adyuvante a opioide)
•  Ibuprofeno: buena absorción oral
–  400 mg dosis analgésica
–  600 a 800 mg dosis antiinflamatoria
No evidencia que uno sea mejor que otro AINES
•  HD
– 2 a 4 % sind. ulceroso
al año
– Aditivo a cc y
• 
warfarina
– Menor con selectivo • 
en aparición de
• 
ulceras. Sin
diferencias en
outcomes duros
•  IR
– Ieca
– Diuréticos
– 5 a 10 veces mas
Dispepsia: 10 a 60% al
año
Anafilaxia
Disfunción plaquetaria
– TACO
•  CLASS –  No diferencia significaAva en GI ni CV ni renal –  6 meses –  Celecoxib v/s Diclofenaco e Ibuprofeno •  VIGOR –  Mas riesgos CV –  9 meses –  Naproxeno v/s Robecoxib RELAJANTE
MUSCULAR
•  Dolor osteomuscular con componente espástico
•  No en dolor lumbar crónico
•  En agudo: falta evidencia si es mejor que AINE o efecto
aditivo
•  BDZ: hipnótico, ansiolítico, relajante muscular, antiepiléptico
ANESTESICOS LOCALES
•  Bases debiles
•  Poca mielina es mejor
–  Explica falta de efecto motor
•  2 Tipos
–  Amino Ester: Metabolismo por enzimas plasmáticas
–  Amidas: Ez hepáticas
•  No reacción cruzada
AL TOXICO
•  Corazón
–  Arritmias Ventriculares
•  Cerebro
–  Depresión de las neuronas inhibitorias
•  Mas lipofilico, mas cardiotoxico
•  Vasoconstrictores
EVALUACION DEL DOLOR
•  Escala Numerica
•  Visual analoga
•  Verbal
–  Dificultosa para aquellos con alteracion cognitiva/ Menor educacion
•  Escala con dibujos
–  Niños
–  Hombres poco comodos con esta escala
A recordar
•  Aliviar el dolor es una acción en la evaluación
primaria
•  Dolor agudo severo a moderado: Opioides
•  Buscar Sinergia de Medicamentos para uso
ambulatorio
•  Explicar a los pacientes efectos adversos
BibliograLa •  Rosen. Pain Management. •  Basic Pharmacology And Advances in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America •  Pain Asseessment Instruments for Use in the Emergency Departament. Emergency Medicine Clinics of North America •  Local AnestheAcs and Peripheral Nerve Blocks in the Emergency Departament. Emergency Medicine Clinics of North America 
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