Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN). Enclavado

Sistema de clavo elástico de
titanio/acero (TEN/STEN). Enclavado
intramedular elástico estable (EIEE).
Técnica quirúrgica
Esta publicación no ha sido concebida
para su distribución en los EE.UU.
Instrumentos e implantes
aprobados por la AO Foundation.
Control radiológico con el intensificador de imágenes
Advertencia
Esta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica
inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente
el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos
productos.
Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento
Si desea más información sobre directivas generales, control de la función
o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones
de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante
local de Synthes o véase:
http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento
de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes,
así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes,
consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase:
http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Índice
Introducción
Técnica quirúrgica para indicaciones básicas
Técnica quirúrgica para indicaciones ampliadas
Información sobre el producto
Sistema TEN/STEN
2
Indicaciones
4
Casos clínicos
5
Principio biomecánico del EIEE
10
Aspectos biológicos del EIEE
11
Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico)
13
Fémur: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico)
30
Tibia: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico)
32
Antebrazo
34
Húmero: técnica retrógrada
47
Húmero: técnica anterógrada
48
Radio proximal: cuello del radio
49
Radio distal y diáfisis cubital: fractura metafisaria
con desplazamiento
50
Clavícula
51
Implantes
53
Instrumentos
54
Juegos
56
Bibliografía
58
Información para RM
59
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1
Sistema TEN/STEN. Enclavado
intramedular elástico estable.
Implantes específicos para una fijación
estable y segura
Punta del clavo
–– Facilita la inserción del clavo y su avance por la cavidad
­medular
–– La altura de la punta garantiza la relación correcta con la
­cavidad medular
–– Facilita la manipulación del clavo para reducir la fractura
Diámetro del clavo
–– Seis diámetros para todas las indicaciones (optimización de existencias)
–– Se fabrica en aleación de titanio (Ti-6Al-7Nb) o acero
–– Los implantes en aleación de titanio aúnan excelente ­estabilidad
­mecánica y elasticidad
–– Los implantes de acero resultan ideales en caso de mayores requisitos
mecánicos
Marca de láser
–– Permite el control visual directo de la alineación entre la punta del clavo
y la cavidad medular, con lo que disminuye la exposición al intensificador
de imágenes
Casquillo de cierre para TEN
–– Dos tamaños de casquillo de cierre para todos los diámetros de clavo
–– Rosca grande autorroscante para un anclaje firme en el tejido óseo
–– Proporciona estabilidad axial añadida en situaciones ­inestables
–– Evita la irritación de las partes blandas
–– Facilita la extracción del implante
Para clavos de diámetro:
1.5 – 2.5 mm
Para clavos de diámetro:
3.0 – 4.0 mm
1.5 mm
2.0 mm
2.5 mm
3.0 mm
3.5 mm
4.0 mm
Instrumentos perfeccionados para
manipulación sencilla y segura
Punzón para TEN
–– Punta afilada para facilitar la apertura de la cavidad
­medular
–– El punzón curvo simplifica el acceso a la clavícula,
el ­radio y el cúbito, y disminuye el riesgo de atravesar
la cortical opuesta
Insertador para TEN
–– Facilita la inserción del clavo y su avance por la cavidad
medular
–– La marca del instrumento indica la orientación de la punta
del clavo en la cavidad medular
–– La guía corredera permite golpear sobre el insertador
de forma controlada
Alicates de extracción para TEN
–– Sujeción segura del clavo elástico con la punta de los
alicates
–– Cierre de cremallera: manejo sencillo
–– La guía corredera facilita la extracción del clavo
Cortador para TEN
–– Permite cortar el clavo elástico con suma precisión
y de manera uniforme
–– Puede utilizarse muy próximo a la piel sin ocasionar
­daños a las partes blandas
–– Compatible con los clavos de cualquier diámetro
Impactador para TEN
–– Colocación controlada y precisa del clavo elástico en
su posición definitiva gracias a la profundidad específica
del agujero situado en la punta del impactador correspondiente
–– Colocación y fijación óptimas del casquillo de cierre,
sea cual sea su tamaño
–– Existen impactadores biselados (grande y pequeño)
y ­rectos
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 3
Indicaciones
Indicaciones pediátricas
El enclavado intramedular elástico estable (EIEE) con clavo
elástico de titanio (TEN) o clavo elástico de acero (STEN) está
indicado para el tratamiento de las fracturas diafisarias de los
huesos largos, y ciertas fracturas metafisarias o epifisarias, en
niños y adultos jóvenes. Los clavos TEN y STEN pueden utilizarse, además, para la osteosíntesis de las fracturas espontáneas (patológicas) en los niños, y como implantes para cirugía ortopédica.
Lista de indicaciones:
–– Fracturas diafisarias de los huesos largos, y ciertas
­fracturas metafisarias
–– Ciertas fracturas metafisarias o epifisarias (Salter Harris I y
II), incluido fracturas del cuello del radio, fracturas subcapitales del húmero y fracturas de los metatarsianos o de
los metacarpianos
–– Fracturas claviculares complejas:
–– luxación importante
–– acortamiento > 2 cm
–– lesiones vasculares o nerviosas
–– politraumatismos
–– lesiones escapulares bilaterales («hombro flotante»)
–– fracturas abiertas
–– riesgo de perforación cutánea en los extremos ­fracturarios
–– Fracturas espontáneas (patológicas)
–– Cirugía ortopédica
Indicaciones en adultos
En los adultos, el clavo TEN se utiliza para la osteosíntesis de
las fracturas claviculares, antebraquiales y humerales.
Lista de indicaciones:
–– Fracturas diafisarias de los huesos largos de la extremidad
superior
–– Fracturas diafisarias de la clavícula
4 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Casos clínicos
Caso 1: Fémur (niño): técnica retrógrada con casquillo de cierre
Antes de la operación
Inmediatamente después
de la operación
Control de seguimiento
Caso 2: Fémur (niño): técnica anterógrada con casquillo de cierre
Antes de la operación
Inmediatamente después
de la operación
Control de seguimiento
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 5
Casos clínicos
Caso 3: Tibia (niño)
Antes de la operación
Inmediatamente después
de la operación
Control de seguimiento
Caso 4: Húmero (niño): técnica retrógrada
Antes de la operación
Inmediatamente después
de la operación
Control de seguimiento
6 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Caso 5: Húmero (niño): técnica anterógrada
Antes de la operación
Inmediatamente después
de la operación
Control de seguimiento
Caso 6: Radio y cúbito (niño): técnica radial anterógrada y cubital anterógrada
Antes de la operación
Inmediatamente después
de la operación
Control de seguimiento
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 7
Casos clínicos
Caso 7: Radio y cúbito (niño): técnica radial anterógrada y cubital retrógrada con casquillo de cierre
Antes de la operación
Inmediatamente después de la
operación
Control de seguimiento
Caso 8: Cuello del radio (niño)
Antes de la operación
Reducción
Control de seguimiento
8 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Principio biomecánico del enclavado
intramedular elástico estable (EIEE)
Los clavos elásticos flexibles se doblan y se introducen en
la cavidad medular. Esta deformación elástica en el interior
de la cavidad medular genera un momento de flexión en
el hueso largo que no es rígido, pero sí lo suficientemente
estable como para reducir y fijar la fractura1, 2.
F
Estabilidad frente a
la flexión
F
R
R
Estabilidad frente
a la traslación
R
R
R
R
F
Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg.
1
Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme.
2
Estabilidad
antirro­
tatoria
R
F
F
Estabilidad axial
F
R
F
R
F = fuerza que actúa sobre
el hueso
R = fuerza restauradora del
clavo
S = fuerza de corte
C= fuerza compresiva
11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
S
S
C
C
Aspectos biológicos del enclavado
intramedular elástico estable (EIEE)
Consolidación ósea
El desarrollo de la técnica de EIEE se basa en alcanzar una
­rápida consolidación ósea respetando todas las propiedades
de la consolidación infantil. En los niños, los osteoblastos de
la capa celular interna del grueso periostio infantil son capaces de generar más rápidamente tejido óseo neoformado.
Con la edad, el periostio adelgaza y el proceso de consoli­
dación ósea se prolonga conforme el paciente envejece.
La EIEE, por consiguiente, busca conservar el periostio para
permitir una rápida consolidación ósea en los niños.
B
Figura 1
A
Modelo de doble armazón
El modelo de doble armazón ilustra el principio de la técnica
de EIEE. La armazón interna está formada por la cavidad
­medular con los clavos elásticos flexibles y el hueso (A en las
figuras 1 y 2); la armazón externa, por los músculos anteriores, posteriores, mediales y laterales (B en las figuras 1 y 2).
Ambas armazones deben ser funcionales para aportar la
­estabilidad necesaria para reducir la fractura y mantener su
reducción.
Excepciones
En la tibia, la aplicación del principio de la EIEE es más exigente, debido a la ausencia de armazón externa (cobertura
muscular) en las caras medial y lateral. En la clavícula, los
­clavos elásticos se utilizan para tratar ciertas fracturas. Sin
­embargo, no se aplica la técnica habitual de EIEE, sino que
el clavo elástico se utiliza por adaptarse mejor a las peculiares características anatómicas de la clavícula.
B
Figura 2
A
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Técnica quirúrgica para indicaciones
básicas
En este apartado se describen las técnicas quirúrgicas más
utilizadas. Por regla general, una meticulosa planificación
preoperatoria, la correcta elección del implante y una comprobación rotatoria precisa por cotejo con la extremidad
sana son todos ellos factores fundamentales para que el
­resultado clínico sea un éxito.
11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
En los niños, las fracturas femorales se estabilizan generalmente con dos clavos de idéntico diámetro, insertados de
forma retrógrada (o ascendente) desde sendos puntos de entrada medial y lateral por encima de la línea epifisaria distal.
El enclavado anterógrado con punto de inserción lateral para
ambos clavos suele reservarse normalmente para las fracturas femorales muy distales.
En el presente folleto se describe con detalle la técnica retrógrada más frecuente. Para las fracturas femorales en niños
de estatura media, se recomienda utilizar clavos de B 3.0,
3.5 ó 4.0 mm, según las características anatómicas del paciente. El casquillo de cierre aumenta aún más la estabilidad
axial, evita la irritación de las partes blandas y facilita la posterior extracción del implante.
1
1
Colocación del paciente
Coloque al niño en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente de quirófano (1). Para los niños más grandes
puede utilizarse una mesa de tracción (2).
Si se trata de un niño pequeño, fíjelo a la mesa de quirófano.
El ayudante se ocupa de colocar la extremidad lesionada en
extensión. La libre colocación facilita el control de la posición
y la rotación del clavo elástico. Disponga el intensificador de
imágenes de tal modo que permita obtener radiografías en
proyección AP y lateral para toda la longitud del fémur.
2
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
2
Determinación del diámetro del clavo
Mida el istmo de la cavidad medular en la imagen radioscópica. El diámetro de cada clavo (A) debe ser entre un 30%
y un 40% del diámetro más estrecho de la cavidad medular
(B). Escoja dos clavos de diámetro idéntico (igual color), para
que las fuerzas de flexión enfrentadas sean iguales; se evita
así el riesgo de alineación indebida con defectos de posición
en varo o en valgo.
A=1⁄3 B
⁄3 B
1
A=1⁄3 B
Para el enclavado femoral en niños de estatura media, puede
utilizarse la siguiente regla general de selección del diámetro
del clavo por edad:
Edad (años)
Tamaño del clavo (mm)
  6 – 8
3.0
  9 –11
3.5
12 –14
4.0
11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
3
Precurvado del clavo
Instrumento
359.219
Insertador para TEN
Desde el punto de vista biomecánico, resulta esencial conseguir un contacto adecuado del clavo con la cara interior de
la cortical, especialmente en las fracturas complejas, espiroideas u oblicuas largas, con riesgo de acortamiento. En tales
casos, se recomienda vivamente proceder al precurvado del
clavo.
Para conseguir un contacto adecuado del clavo elástico en
tres puntos del fémur, se recomienda precurvar el clavo en
toda la longitud del hueso hasta tres veces el diámetro de
la cavidad medular. Los clavos pueden precurvarse a mano
o con ayuda del insertador y unos alicates. Para ello, fije la
punta del clavo en el insertador y proceda a doblar el clavo a
mano o con los alicates; es importante precurvar el clavo en
el mismo plano de la punta. El vértice del arco de curvatura
debe quedar situado al nivel de la zona de fractura. Los dos
clavos deben precurvarse del mismo modo.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
4
Determinación del punto de inserción del clavo
Incisión
Practique sendas incisiones en las caras lateral y medial del
fémur distal, comenzando en el punto previsto de inserción y
ampliándolas en sentido distal de 2 a 4 cm, según la estatura
del niño.
Punto de inserción del clavo
Ambos puntos de inserción deben situarse entre 1 y 2 cm
en sentido proximal con respecto a la línea epifisaria distal
del fémur. En los niños, corresponde aproximadamente a
un través de dedo por encima del polo superior de la rótula.
Nota: La concordancia exacta de ambas aberturas de la
­cavidad medular a uno y otro lado del fémur es fundamental
para conseguir una ferulización simétrica óptima.
En caso necesario, compruebe los puntos de inserción
­previstos con el intensificador de imágenes.
11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
1–2 cm
5
Apertura de la cavidad medular
Instrumento
359.213
Punzón para TEN
Divida la fascia lata en una longitud suficiente. Introduzca el
punzón en el extremo superior de la incisión, perpendicular
al hueso. Aplicando movimientos rotatorios, practique una
marca central.
Haga descender el punzón hasta un ángulo de 45° con respecto al eje longitudinal de la diáfisis, y continúe perforando
el hueso en sentido vertical. La abertura resultante debe ser
ligeramente mayor que el diámetro seleccionado para el
clavo*.
45°
Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de
que los agujeros sean del mismo tamaño que el diámetro
del vástago del tornillo de cierre.
Compruebe con el intensificador de imágenes la posición
y la profundidad de inserción del punzón.
* Abordaje idéntico en la cara medial.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
Técnica alternativa
Instrumento
312.460
Guía de broca doble 4.5/3.2
315.280Broca de B 2,7 mm, longitud
125/100 mm, de tres aristas de corte,
de anclaje rápido
315.290Broca de B 3,2 mm, longitud
195/170 mm, de tres aristas de corte,
de anclaje rápido
315.480Broca de B 4.5 mm, longitud
195/170 mm, de tres aristas de corte,
de anclaje rápido
Si el hueso cortical fuera muy duro, abra la cavidad medular
con la broca correspondiente y la guía de broca doble 4.5/
3.2. La broca únicamente puede hacerse descender 45° con
el motor en marcha; de lo contrario, podría romperse.
Compruebe con el intensificador de imágenes la posición
y la profundidad de inserción de la broca.
Nota: Durante la apertura de la cara medial, evite que la
broca se deslice en sentido posterior y penetre en la región
de la arteria femoral.
11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
6
Inserción del clavo
1
Instrumentos
359.219
Insertador para TEN
321.170Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
321.250Llave de gancho, para refs. 357.180,
357.181, 359.201 y 359.219
Cargue el primer clavo en el insertador. Alinee la marca de
láser situada en el extremo estrecho del clavo con una de las
marcas del insertador. Con la varilla llave o la llave de gancho, apriete el clavo en el insertador en la posición deseada.
Inserte el clavo en la cavidad medular, con la punta del clavo
dispuesta en ángulo recto con respecto a la diáfisis (1). Gire
el clavo 180° (2) con el insertador y alinee la punta del clavo
con el eje longitudinal de la cavidad medular (3).
2
3
En caso necesario, compruebe con el intensificador de
­imágenes la posición de la punta del clavo.
Nota: La marca de láser situada en el extremo del clavo
­indica la alineación de la punta del clavo. Esto facilita la
­inserción del clavo, permite reducir el tiempo de exposición
a los rayos X y evita el entrecruzamiento excesivo de los clavos («efecto en sacacorchos»).
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
7
Avance del clavo
Instrumentos
359.219
Insertador para TEN
359.221
Martillo combinado para TEN
359.218
Guía corredera para TEN
321.170
Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
Haga avanzar el clavo a mano hasta la línea de fractura, aplicando movimientos oscilatorios o golpeando suavemente sobre la superficie de impactación del insertador con el diapasón del martillo combinado. La guía corredera para TEN
facilita notablemente este paso. No golpee directamente
­sobre la barra transversal del insertador. Haga avanzar el
­primer clavo hasta la línea de fractura.
Nota: No gire nunca el clavo más de 180°.
Supervise el avance del clavo con el intensificador de imágenes. Asegúrese de que la cara convexa de la punta del clavo
se deslice por la cara interior de la cortical. El clavo se curvará
conforme avanza por la cavidad medular.
22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
En el punto de inserción de la cara opuesta, repita el mismo
procedimiento para abrir la cavidad medular. Siga también
el procedimiento descrito para precurvar un clavo del mismo
diámetro (igual color), insertarlo en la metáfisis y hacerlo
avanzar hasta la línea de fractura.
Nota: Si encontrara mucha dificultad para hacer avanzar
el clavo golpeando con el martillo, puede plantearse las
­siguientes opciones:
1.Confirme que el clavo esté correctamente orientado
o ­alineado.
2.Aumente la flexión en la porción anterior del clavo.
3.Sustituya el clavo por otro del diámetro inmediatamente menor.
Nota: En algunos casos puede ser recomendable atravesar la
línea de fractura con el primer clavo para estabilizar el fragmento proximal.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
8
Reducción de la fractura
Instrumento
359.209
Palanca en F para reducción, pequeña
Nota: Puede ser útil practicar una reducción preliminar de la
fractura antes de colocar los paños estériles en la extremidad
inferior, sobre todo si se utiliza una mesa de tracción.
La porción saliente de los clavos puede utilizarse a modo
de palanca o joystick para manipular el fragmento proximal
y reducir de forma precisa la fractura.
Si con esta maniobra no se obtuviera una reducción aceptable, la palanca pequeña en F facilita la reducción cerrada intraoperatoria de la fractura. Los dos brazos de la palanca en
F deben colocarse lo más próximos posible.
Pasos para montar la palanca en F:
1.Enrosque una de las varillas roscadas en el extremo de la
­barra.
2.Enrosque la segunda varilla en la barra, con la distancia justa
para adaptarse al muslo.
3.Enrosque la tercera varilla en el extremo opuesto de la b
­ arra.
Nota: Si tampoco fuera posible conseguir la reducción
­cerrada en un plazo de 20 a 30 min., o después de varios
­intentos, se recomienda practicar una incisión corta y pro­
ceder a la reducción abierta de la fractura.
22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
9
Paso de los clavos a través de la línea de fractura
Instrumentos
359.219
Insertador para TEN
359.218
Guía corredera para TEN
359.221
Martillo combinado para TEN
Con la cavidad medular correctamente alineada, haga avanzar los clavos de forma alternativa, mediante movimientos
oscilatorios o golpeando suavemente con el martillo, hasta
que ambos hayan sobrepasado la línea de fractura lo suficiente como para garantizar que los fragmentos principales
se mantengan reducidos firmemente. A continuación, haga
avanzar los clavos hasta la metáfisis. En el fragmento proximal, las puntas de ambos clavos deben quedar correctamente alineadas en el plano frontal. En este momento, compruebe estabilidad y rotación. Una vez fijados los clavos en
la metáfisis, ya no resulta posible corregir la rotación.
efecto de sacacorchos
En caso de duda, compruebe la alineación con el intensificador de imágenes.
Nota: Si fuera preciso girar 180° un clavo para atravesar la
­línea de fractura, vuelva a deshacer el giro después de haberla atravesado. La orientación del clavo puede seguirse
­fácilmente gracias a las marcas del insertador.
Comienzo 0 R 1 R 2
Giro inverso 2 R 1 R 0
Nota: Asegúrese de que el segundo clavo esté frente al primer clavo (o detrás de él) a nivel distal y proximal; de lo contrario, será imposible alinear correctamente los clavos. Evite
el «efecto de sacacorchos».
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
10
Corte de los clavos hasta la longitud deseada
Instrumento
359.217
Cortador para TEN
2.5, 2.0 mm
Si las puntas de los clavos están correctamente colocadas en
el fragmento proximal, puede proceder ya a acortar los clavos hasta la longitud deseada con ayuda del cortador para
TEN, que permite cortar los clavos prácticamente a ras de
la cortical.
Si tiene previsto utilizar tornillos de cierre para TEN de B 3.0
a 4.0 mm (475.900), el extremo del clavo que sobresale de la
cortical no debe superar los 10 mm de longitud; para conseguirlo, puede servirse del impactador biselado (359.206).
Monte el cortador para TEN según se indica en la figura,
y asegúrese de que la tuerca de tope (359.217.003) quede
bien apretada. Gire el perno (359.217.001) de corte hasta
su posición de máxima abertura. En la posición de máxima
abertura, la inscripción «TOP» debe quedar alineada en el
perno de corte y en la vaina de corte (359.217.002).
Deslice el clavo a través de la abertura adecuada de la vaina
de corte. El anillo negro de la vaina de corte indica el punto
de corte exacto en el clavo.
Monte el mango en el perno de corte. Sujete firmemente los
dos mangos y desplácelos el uno hacia el otro para cortar el
clavo. La porción cortada del clavo queda retenida en el cortador.
Nota: Si el extremo saliente de los clavos fuera demasiado
largo, podrían formarse seudobolsas e impedir la libre flexión
de la rodilla, o, también, perforar la piel y causar infecciones.
22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
359.217.003
3.0 mm
4.0 mm, 3.5 mm
359.217.001
359.217.002
Técnica alternativa
Instrumento
B
388.720Cortapernos
X
A
Si no dispusiera del cortador específico para TEN, puede
plantearse la posibilidad de seguir este otro procedimiento.
Calcule con el intensificador de imágenes la distancia (X)
­entre la posición actual de la punta de los clavos (A) y la
­posición definitiva de anclaje (B) en la porción proximal.
­Sumando a esta distancia una longitud de extracción de
10 mm (Y) se obtiene la distancia que debe dejarse entre
la superficie ósea y el punto de corte del clavo.
Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, debe
­tenerlo también en cuenta para determinar la longitud
de corte del clavo.
X
Y
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
11
Colocación definitiva de los clavos
Instrumentos
359.206
Impactador para TEN, biselado
359.221
Martillo combinado para TEN
359.215
Alicates de extracción para TEN
Después de haber insertado los clavos y haberlos acortado,
sírvase del correspondiente impactador biselado para llevar
los clavos a su posición prevista de anclaje en la metáfisis
proximal, golpeando suavemente con el martillo.
En este proceso, la porción biselada del impactador debe
­llegar a asentar sobre la cortical. Esta posición garantiza
una protección de 8 a 10 mm.
Nota: Si el clavo quedara insertado en exceso, utilice los
­alicates de extracción para sujetar el clavo y tirar de él hacia
fuera. Una pequeña flexión del extremo saliente del clavo
­facilita su posterior extracción.
Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, use siempre el impactador biselado para garantizar que la longitud
del extremo saliente del clavo sea correcta.
22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
12
Colocación de los casquillos de cierre
Instrumentos
359.219
Insertador para TEN
359.222Pieza de destornillador para casquillo
de cierre para TEN de B 3.0 a 4.0 mm
(ref. 475.900)
321.170Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
El casquillo de cierre (475.900) se inserta en el extremo
­saliente del clavo, correctamente cortado, y se enrosca
­oblicuamente en la metáfisis ósea.
El uso de casquillos de cierre está indicado en las fracturas
­inestables; por ejemplo, en las fracturas conminutas, espiroideas y oblicuas largas. Además, el tornillo de cierre evita la
irritación de las partes blandas y facilita la extracción del
clavo.
Introduzca la pieza de destornillador en el insertador y apriétela con la varilla llave. Monte el casquillo de cierre en el
­destornillador, alineando los rebajes en «D». Coloque el
­cas­quillo de cierre sobre el extremo saliente del clavo, y enrósquelo en el hueso con giro hacia la derecha (en el sentido
de las agujas del reloj), en el punto de inserción. La porción
roscada del casquillo de cierre que mira hacia el hueso debe
quedar completamente insertada.
Compruebe con el intensificador de imágenes que el cas­
quillo de cierre haya quedado correctamente colocado.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Fémur: técnica retrógrada
(solo para uso pediátrico)
13
Atención posoperatoria
En las radiografías posoperatorias debe apreciarse la reducción anatómica esperable en un niño. Los clavos deben estar
correctamente colocados y bien anclados tanto en la porción
distal como en la porción proximal.
Según la edad del niño, ya el primer día después de la operación debe iniciarse la movilización pasiva inmediata con el
­fisioterapeuta o la movilización pasiva continua. El segundo
día, y según el dolor, puede iniciarse la movilización con
­muletas con contacto de los dedos. El alta suele darse al
cabo de 3 a 5 días.
La primera revisión clínica y radiográfica suele programarse
al cabo de 4 ó 5 semanas de la operación. Puede iniciarse
­entonces la carga completa según se aprecie la formación
del callo óseo.
Por regla general, la actividad normal y el deporte escolar
pueden reanudarse al cabo de 6 a 8 semanas.
La revisión de control para la consolidación ósea suele programarse al cabo de 4 a 6 meses, y la extracción del clavo,
al cabo de 6 a 8 meses.
22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
14
Extracción de los implantes
Instrumentos
359.215
Alicates de extracción para TEN
359.218
Guía corredera para TEN
359.219
Insertador para TEN
359.221
Martillo combinado para TEN
359.222Pieza de destornillador para casquillo
de cierre para TEN de B 3.0 a 4.0 mm
(ref. 475.900)
Si utilizó casquillos de cierre, extráigalos con la pieza de destornillador correspondiente montada en el insertador para
TEN.
Abra las antiguas incisiones y exponga el extremo de ambos
clavos. Utilice los alicates de extracción para doblar primero
el extremo de los clavos de tal modo que se separen claramente del callo óseo.
Fije bien la guía corredera para TEN a los alicates de extracción y proceda a extraer los clavos golpeando con fuerza
en sentido axial con el martillo combinado para TEN.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22
Fémur: técnica anterógrada
(solo para uso pediátrico)
Esta técnica unilateral anterógrada (o descendente) es preferible para las fracturas del tercio distal del fémur o de la
­metáfisis distal. La técnica anterógrada en el fémur precisa
de un procedimiento distinto porque ambos clavos se insertan por vía lateral.
0.5–1 cm
Para conseguir la configuración biomecánica correcta que
permita estabilizar la punta de los clavos y el fragmento
­metafisario, uno de los clavos debe moldearse y retorcerse
de manera diferente.
Incisión
Las incisiónes se inician inmediatamente por debajo del trocánter mayor y se prolonga 3 ó 4 cm en sentido distal, hasta
inmediatamente por debajo del trocánter menor. Debe ser
lo bastante larga como para exponer una longitud suficiente
de la diáfisis proximal que permita acomodar los dos puntos
de inserción para los clavos.
Clavo en C
1–2 cm
Inserción de los clavos
El punto de inserción para el clavo en C es lateral, mientras
que el punto de inserción para el clavo en S es anterolateral
en la zona subtrocantérea, como se indica en la figura.
­Ambos puntos de inserción distan el uno del otro 1 ó 2 cm
verticalmente y 0.5 ó 1 cm horizontalmente. Si los puntos
de inserción se sitúan demasiado próximos entre sí, el hueso
­podría partirse durante la inserción del clavo.
Precurvado de los clavos
Para garantizar una correcta ferulización interna, con tres
puntos de contacto, doble uno de los clavos en la forma
­habitual. Este clavo será posteriormente el clavo en C.
33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Clavo en S
Inserción de los clavos
Inserte el primer clavo precurvado (clavo en C) a través del
punto de inserción más proximal y lateral, reduzca la fractura
con este clavo y consiga la estabilización primaria.
Inserte el segundo clavo, precurvado en C solamente en su
primer tercio, a través del agujero más distal y anterior, hasta
que contacte bien con la cortical medial en toda la longitud
de su curvatura. En este momento, el clavo ha avanzado ya
dos tercios en sentido distal. En esta posición, gire 180° el
clavo (hacia la derecha o hacia la izquierda, indistintamente).
Con el giro, la parte externa del clavo elástico se curva casi
90° en sentido distal, con lo que el clavo adopta una forma
en S.
Clavo en C
Clavo en S
Curvado
intraoperatorio
Colocación definitiva y anclaje de los clavos
Una vez reducida la fractura, haga avanzar los clavos hasta
el fragmento distal y alinee sus puntas de tal modo que queden divergentes entre sí.
Nota: La técnica anterógrada admite también el uso de
­casquillos de cierre.
22
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Tibia: técnica anterógrada
(solo para uso pediátrico)
Para las fracturas tibiales debe usarse siempre la técnica
­anterógrada (o descendente). En los niños, las fracturas tibiales requieren habitualmente dos clavos insertados a través de
sendos puntos de inserción medial y lateral en la tibia proximal. El diámetro de los clavos se determina en virtud del diámetro del istmo de la cavidad medular, según el procedimiento ya descrito (v. pág. 14); por lo general, suele ser de
2.5 a 4.0 mm, según la edad y la estatura del paciente.
Se recomienda precurvar los clavos en la forma ya descrita
para la técnica femoral básica (vea la página 15).
2–3 cm
Incisión
Practique sendas incisiones cutáneas simétricas, a la misma
altura, en las caras medial y lateral de la tuberosidad tibial.
Las incisiones miden de 2 a 3 cm en sentido proximal con
respecto a los puntos de inserción previstos.
Inserción de los clavos
Los puntos de inserción se sitúan en la parte anterior medial
y anterior lateral de la cortical metafisaria proximal, a 2 cm
en sentido distal con respecto a la línea epifisaria proximal,
junto a la tuberosidad de la tibia.
Nota: La tibia, por su disposición asimétrica con respecto a
la capa muscular, su forma triangular y su amplia metáfisis
proximal, plantea problemas biomecánicos especiales en
­relación con la estabilidad, que es preciso tener en consideración.
33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Dada la forma triangular de la cavidad medular de la tibia,
ambos clavos tienden a disponerse dorsalmente, lo cual daría
lugar a una recurvatura. Por lo tanto, antes de hacer avanzar
los clavos con el martillo hasta su posición definitiva en la
metáfisis distal, gire ligeramente la punta de ambos clavos en
dirección posterior, para conseguir la anterocurvatura fisiológica de la tibia.
Comprima la fractura para evitar su fijación en tracción, y
corte los clavos con la longitud deseada. El extremo saliente
de los clavos debe ser corto y no estar doblado en vertical,
dada la escasa cobertura de partes blandas.
Nota: Dado que las fracturas tibiales — sobre todo las espiroideas y oblicuas — tienen una gran tendencia al acortamiento, se recomienda encarecidamente el uso de casquillos
de cierre en estos casos para evitar defectos de alineación.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Antebrazo
Si en un adulto está indicada la estabilización de una fractura
antebraquial con la técnica de EIEE, es importante seguir el
procedimiento correcto. En esta situación, la técnica para
­niños y adultos es semejante; pero en los niños es fundamental evitar que el clavo atraviese la línea epifisaria.
Por lo general, las fracturas del antebrazo requieren la inserción de un solo clavo en cada hueso, puesto que el radio y
el cúbito conforman, con la membrana interósea, una sola
unidad funcional.
Los clavos pueden insertarse de forma anterógrada o retrógrada, según la localización de la fractura y las preferencias
personales del cirujano.
En la presente técnica quirúrgica, se recomienda insertar
siempre el clavo de forma retrógrada en el radio, para evitar
el riesgo de lesionar el ramo profundo del nervio radial. El
clavo cubital, en cambio, puede insertarse de forma anterógrada o retrógrada.
Pueden utilizarse casquillos de cierre para evitar la irritación
de las partes blandas y lesiones tendinosas causadas por
el extremo saliente de los clavos, así como para facilitar la
extracción de los clavos.
En las páginas siguientes se describe la técnica para fracturas
en niños y pacientes adultos.
33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
1
Colocación del paciente
Coloque al paciente en decúbito supino y desplazado hacia
el borde de la mesa de quirófano, con la extremidad superior
afectada apoyada sobre una mesa radiotransparente (1). Disponga el intensificador de imágenes de modo que no interfiera con el campo quirúrgico.
Nota: La colocación de la extremidad superior directamente
bajo el intensificador de imágenes (2) garantiza una imagen
radiológica de mejor calidad, reduce el tiempo de exposición
a las radiaciones y permite obtener imágenes de mayor tamaño y mejor enfocadas de la fractura.
1
2
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Antebrazo
2
Determinación del diámetro del clavo
El diámetro de los clavos es de unos dos tercios el diámetro
del istmo medular del hueso correspondiente. Escoja dos
­clavos de diámetro idéntico, para que las fuerzas de flexión
enfrentadas sean iguales; se evita así el riesgo de alineación
indebida con defectos de posición en varo o en valgo.
En las fracturas del antebrazo, suelen utilizarse clavos de
B 1.5, 2.0 ó 2.5 mm para los niños, y también de B 3.0 mm
para los adultos.
33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
3
Determinación del punto de inserción en el radio
Incisión
Existen dos vías de inserción radial distal, cada una de ellas
con su propio punto de inserción: la vía tradicional de inserción lateral distal, que implica un riesgo de lesionar el ramo
superficial del nervio radial, y la nueva vía dorsal a través del
tubérculo de Lister (o tubérculo dorsal).
En cuanto a la dirección de la incisión cutánea, lo habitual es
practicar una incisión longitudinal. Otra posibilidad es practicar una incisión transversal, teniendo en cuenta los aspectos
estéticos y de comodidad.
Nota: Se recomienda la disección abierta para evitar lesiones
tendinosas.
Punto de inserción
El punto de inserción radial se sitúa unos 2 cm en sentido
proximal con respecto a la línea epifisaria distal; en los adultos, 4 cm en sentido proximal con respecto a la interlínea
­articular.
En el presente folleto, se toma como ejemplo una intervención con abordaje dorsal.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Antebrazo
4
Apertura de la cavidad medular en el radio
Instrumento
359.213
Punzón para TEN
Instrumento alternativo
359.214
Punzón angulado, longitud 180 mm
Bajo control visual directo, coloque el punzón sobre el tubérculo de Lister. Inserte el punzón en la forma descrita.
Nota: Tenga cuidado de no atravesar la cortical opuesta.
Introduzca el punzón en el extremo superior de la incisión,
perpendicular al hueso. Aplicando movimientos rotatorios,
practique una marca central. Haga descender el punzón
hasta un ángulo de 45° con respecto al eje longitudinal de
la diáfisis, y continúe perforando el hueso en sentido vertical.
La abertura resultante debe ser ligeramente mayor que el
diámetro seleccionado para el clavo*.
Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de
que los agujeros sean del mismo tamaño que el diámetro
del vástago del tornillo de cierre (475.905).
Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese
de utilizar los casquillos pequeños (475.905).
45°
* Abordaje idéntico en el cúbito.
33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
5
Inserción del clavo en el radio
Instrumentos
359.219
Insertador para TEN
321.170
Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
321.250
Llave de gancho, para refs. 357.180,
357.181, 359.201 y 359.219
Dado que el radio suele ser más difícil de reducir, debe ferulizarse primero. Con el insertador para TEN, inserte a mano
el clavo radial en la cavidad medular, con la punta del clavo
perpendicular a la diáfisis. Acto seguido, gire el clavo 180°
con el insertador y alinee la punta del clavo con el eje longitudinal de la cavidad medular. Imprimiendo movimientos oscilatorios al clavo, hágalo avanzar hasta la línea de fractura.
Nota: No se recomienda utilizar un martillo, pues con los
golpes podrían producirse nuevos fragmentos de fractura.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33
Antebrazo
6
Determinación del punto de inserción en el cúbito
a
Existen dos técnicas de enclavado cubital:
a. abordaje anterógrado desde la cortical lateral de la ­metáfisis
proximal; y
b.abordaje retrógrado desde la cortical medial de la ­metáfisis
distal
El enclavado retrógrado tiene las siguientes ventajas:
–– La posición del antebrazo no cambia durante la reducción
–– Buena visualización constante en el intensificador de
­imágenes
–– La posición del antebrazo no cambia durante la inserción
del clavo
b
Incisión
Para la técnica anterógrada, practique una incisión cutánea
longitudinal sobre la cara dorsorradial del cúbito proximal,
3 cm en sentido distal con respecto a la epífisis.
Para la técnica retrógrada, practique una incisión de 2 ó
3 cm sobre el cúbito distal, comenzando 3 cm en sentido
proximal con respecto a la apófisis estiloides palpable.
Punto de inserción
Para la técnica anterógrada, el punto de inserción del clavo
se sitúa en la cara anterolateral de la metáfisis proximal,
unos 2 cm en sentido distal con respecto a la placa epifisaria
proximal.
Para la técnica retrógrada, el punto de inserción del clavo
se sitúa en la cara anterolateral de la metáfisis distal, a unos
2 cm de la interlínea articular.
En las páginas siguientes se describe la técnica quirúrgica
para una intervención retrógrada, con ambos clavos insertados de forma retrógrada.
44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
7
Apertura de la cavidad medular en el cúbito
Instrumentos
359.213
Punzón para TEN
359.219
Insertador para TEN
321.170Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
321.250Llave de gancho, para refs. 357.180,
357.181, 359.201 y 359.219
Instrumento alternativo
359.214
Punzón angulado, longitud 180 mm
En el punto de inserción determinado, coloque primero el
punzón perpendicular a la cortical y vaya luego aumentando
el ángulo para abrir la cavidad medular con movimientos
­rotatorios, según el procedimiento ya descrito para el radio
(punto 4, pág. 38).
45°
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Antebrazo
8
Inserción del clavo en el cúbito
Instrumentos
359.219
Insertador para TEN
321.170Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
321.250Llave de gancho, para refs. 357.180,
357.181, 359.201 y 359.219
Con el insertador para TEN, inserte y haga avanzar a mano
el clavo cubital hasta la línea de fractura.
9
Reducción y fijación del radio
Instrumentos
359.219
Insertador para TEN
321.170Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
321.250Llave de gancho, para refs. 357.180,
357.181, 359.201 y 359.219
Alinee la punta del clavo radial con la cavidad medular del
fragmento proximal. Acto seguido, haga avanzar a mano
el clavo con suaves movimientos oscilatorios, hasta que la
punta llegue al fragmento proximal a la altura del olécranon.
Nota: Si no fuera posible reducir la fractura con este método, es preciso recurrir a la reducción abierta. Practique una
pequeña incisión a la altura de la fractura y alinee los fragmentos con ayuda de unas pinzas de reducción pequeñas.
De esta forma, el clavo radial puede atravesar la línea de
fractura y avanzar hasta el fragmento proximal.
44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
10
Reducción y fijación del cúbito
Instrumentos
359.205
Impactador para TEN, recto
359.215
Alicates de extracción para TEN
359.219
Insertador para TEN
321.170
Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
321.250
Llave de gancho, para refs. 357.180,
357.181, 359.201 y 359.219
El cúbito suele reducirse de forma espontánea tras haber
­reducido el radio.
Con el insertador para TEN, haga avanzar el clavo cubital
a través de la línea de fractura, hasta la metáfisis proximal.
Nota: Independientemente de la técnica utilizada (clavo
­radial retrógrado y clavo cubital anterógrado o ambos clavos
retrógrados), al final es preciso rotar hacia la membrana interósea la punta de ambos clavos, para conseguir la máxima
separación.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Antebrazo
11
Corte de los clavos hasta la longitud deseada
y colocación definitiva
Instrumentos
359.217
Cortador para TEN
359.205
Impactador para TEN, recto
359.220Impactador biselado, pequeño, para TEN
de B 1.5 a 3.0 mm
Cuando los clavos estén correctamente colocados en la
metáfisis opuesta, corte la porción saliente a una distancia
aproximada de 1 cm del hueso.
Con ayuda de un impactador para TEN (359.205 ó 359.220),
haga avanzar los clavos en cada hueso hasta su posición definitiva. Tenga cuidado de no insertar excesivamente el clavo;
su extremo libre debe sobresalir 5 mm de la cortical. Si un
clavo quedara insertado en exceso, utilice los alicates de extracción (359.215) para tirar del clavo hacia fuera.
Se recomienda encarecidamente la colocación de casquillos
de cierre pequeños para prevenir la irritación de las partes
blandas, evitar lesiones tendinosas y aportar estabilidad añadida (especialmente en los pacientes adultos). Como para las
fracturas antebraquiales suelen utilizarse clavos de B 1.5 a
2.5 mm, el casquillo de cierre correspondiente es el pequeño, para TEN de B 1.5 a 2.5 mm (475.905).
El extremo libre del clavo no debe sobresalir más de 5 mm;
si sobresale más, el casquillo de cierre no podrá enroscarse
suficientemente en el hueso. El uso del impactador garantiza
que el extremo del clavo quede sobresaliendo la longitud
cor­recta.
Alternativa: Si no se utilizan casquillos de cierre, el clavo
­radial debe dejarse más largo y suficientemente separado
del compartimiento tendinoso para disminuir la fricción
­constante y prevenir el riesgo de rotura tendinosa.
44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
12
Colocación de los casquillos de cierre
Instrumentos
321.170Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
359.219
Insertador para TEN
359.226Pieza de destornillador para casquillo
de cierre para TEN de B 1.5 a 2.5 mm
(ref. 475.905)
359.205
Impactador para TEN, recto
359.220Impactador biselado, pequeño, para TEN
de B 1.5 a 3.0 mm
Los casquillos de cierre evitan el desplazamiento del clavo,
previenen la irritación de las partes blandas y facilitan la extracción del clavo.
Introduzca la pieza de destornillador en el insertador y apriétela con la varilla llave. Monte el casquillo de cierre (475.905)
en el destornillador, alineando los rebajes en «D». Coloque el
casquillo de cierre sobre el extremo saliente del clavo, y enrósquelo en el hueso con giro hacia la derecha (en el sentido
de las agujas del reloj), en el punto de inserción. La porción
roscada del casquillo de cierre que mira hacia el hueso debe
quedar completamente insertada.
Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, se
­recomienda colocar los clavos con ayuda del impactador
para TEN (359.205 ó 359.220).
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Antebrazo
13
Atención posoperatoria
Esta intervención no precisa de inmovilización posoperatoria;
la movilización activa puede iniciarse en cuanto el paciente
la tolere.
Por lo general, se recomienda extraer los clavos al cabo de
4 a 6 meses, cuando haya remodelación ósea circunferencial
completa (hueso reticular) en el lugar de la fractura. El
tiempo necesario para la consolidación ósea varía mucho
­según la edad del paciente.
44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Húmero: técnica retrógrada
La técnica de enclavado unilateral retrógrado se utiliza para
el tratamiento de las fracturas del húmero proximal y la diá­
fisis humeral. En esta técnica, se insertan de forma retrógrada dos clavos desde la cara ventrolateral (o radiolateral)
del húmero distal. El abordaje por la cara cubital tiene el
riesgo de lesionar el nervio cubital, por lo que debe evitarse.
Coloque al paciente en decúbito supino, con la extremidad
lesionada sobre una mesa radiotransparente. En las fracturas
subcapitales, el hombro debe quedar situado dentro de la
mesa, para evitar que el borde metálico de la mesa interfiera
con la imagen radiológica.
0.5–1 cm
1–2 cm
1–2 cm
El diámetro de los clavos se determina según el método ya
descrito para la técnica femoral básica (v. pág. 14).
Para todas las técnicas de inserción unilateral, el precurvado
de los clavos es idéntico al descrito en la técnica femoral anterógrada (v. pág. 30).
Incisión
La incisión cutánea se inicia 1 cm por encima de la prominencia palpable del epicóndilo y se prolonga 3 ó 4 cm en
sentido proximal sobre la cara lateral del húmero.
Se recomienda hacer una preparación subperióstica de la
cara ventral del húmero distal lateral para visualizar el hueso
y los puntos de inserción.
Inserción de los clavos
Los dos puntos de inserción se sitúan en la cara ventrolateral
supracondílea, por fuera de la cápsula articular.
Precaución: Preste atención a la posición del nervio radial
con respecto a la fractura.
Nota: En las fracturas inestables o conminutas, recomendamos utilizar los casquillos de cierre correspondientes (v. técnica femoral básica, punto 12, pág. 27).
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Húmero: técnica anterógrada
La técnica unilateral anterógrada se utiliza en adultos y niños
para el tratamiento de las fracturas del húmero distal, incluidas las fracturas humerales supracondíleas.
El diámetro de los clavos se determina según el método ya
descrito para la técnica femoral básica.
Incisión
Practique una incisión cutánea de 3 ó 4 cm en los niños,
y de 4 ó 5 cm en los adultos, proximal con respecto al punto
previsto de inserción. A continuación, exponga el húmero
con preparación subperióstica.
Inserción de los clavos
Los dos puntos de inserción se sitúan en posición lateral
y distal con respecto a la inserción del músculo deltoides.
Con un punto de inserción más distal, el nervio radial podría
resultar dañado.
0.5–1 cm
1.5–2.5 cm
Ambos puntos de inserción distan el uno del otro 1.5 ó
2.5 cm verticalmente y 0.5 ó 1 cm horizontalmente.
Precaución: Preste atención a la posición del nervio radial
con respecto a la fractura.
44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Técnica quirúrgica para indicaciones
ampliadas
Radio proximal: cuello del radio
Dada su flexibilidad, el clavo resulta idóneo para la reducción
cerrada y la fijación de las fracturas del cuello del radio y las
fracturas de Salter-Harris de tipo I (SH-I) y II (SH-II) del radio
proximal.
El diámetro del clavo se determina según el método ya descrito para la técnica del antebrazo (v. pág. 36). Por lo general, suele utilizarse un clavo de B 2.0 ó 2.5 mm para las fracturas del cuello del radio, SH-I y SH-II.
Incisión y punto de inserción
La incisión cutánea y el punto de inserción son idénticos a los
descritos para la técnica del antebrazo (v. pág. 37).
Reducción
Alinee la punta bien doblada del clavo con la cabeza radial
luxada en la proyección de máxima luxación en el intensificador de imágenes. Haga avanzar la punta del clavo a través de
la línea de fractura y hasta el cuello o la cabeza del radio. La
descompactación de la fractura puede conseguirse aplicando
una ligera presión axial o golpeando suavemente con un
martillo. A continuación, gire 180° el clavo para reducir la
fractura.
En caso de luxación completa o importante, aplique presión
externa sobre la cabeza del radio para colocarla frente a la
punta del clavo.
Para desplazar la cabeza luxada del radio hacia el clavo
y ­reducirla, puede ayudarse con una aguja de Kirschner
de 1.2 ó 1.6 mm (método de la palanca o joystick).
Nota: En los adultos puede seguirse la misma técnica
­descrita para los niños, cuando esté indicada.
Nota: En esta técnica, el clavo se utiliza principalmente
como dispositivo de reducción, y solo secundariamente
como implante.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44
Radio distal y diáfisis cubital: fractura
metafisaria con desplazamiento
Para estas fracturas puede utilizarse también la técnica básica descrita para las fracturas del antebrazo, con una diferencia importante. En la técnica quirúrgica para el antebrazo,
los clavos no están precurvados, mientras que para las fracturas metafisarias con desplazamiento es preciso precurvar
los clavos.
Antes de atravesar la línea de fractura con el clavo radial, es
preciso curvar el clavo para vencer la tendencia de la fractura
a desplazarse con alineación defectuosa en valgo. El vértice
del arco de curvatura debe quedar situado al nivel de la zona
de fractura.
Nota: Únicamente puede lograrse la estabilidad suficiente si
existe un buen contacto entre el clavo y el fragmento distal.
Nota: Si no fuera posible reducir la fractura con la técnica de
EIEE, es preciso recurrir a otra técnica; p. ej., con el fijador
externo pequeño (186.430).
55 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Clavícula
Dada su elasticidad, los clavos elásticos se utilizan también
para el tratamiento de las fracturas claviculares. El clavo se
adapta a los requisitos anatómicos y permite una intervención mínimamente invasiva, con una pequeña incisión, reanudación inmediata de las actividades y la carga, importante
reducción del dolor y resultados funcionales óptimos.
Habitualmente se inserta un solo clavo elástico desde la porción medial de la clavícula hasta su extremo lateral.
El abordaje medial permite identificar mejor la cara medial
de la clavícula, facilita la manipulación en comparación con
un abordaje lateral, y reduce al mínimo el riesgo de lesionar
los vasos centrales.
Incisión
Practique una incisión cutánea de 1 a 1.5 cm a lo largo de la
línea anatómica superficial del extremo medial de la clavícula.
Inserción de los clavos
El punto de inserción se sitúa entre 1 y 2 cm en sentido distal
con respecto a la articulación esternoclavicular, en el centro
de la clavícula proximal en el cuadrante anterior. En esta
zona, la cortical es muy fina.
Se recomienda vivamente el uso de casquillos de cierre pequeños (475.905) y el impactador (359.205 ó 359.220) para
estas indicaciones, pues los casquillos de cierre previenen la
irritación cutánea y evitan que el clavo se desplace.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55
Información sobre el producto
El sistema TEN/STEN (clavo elástico de titanio o acero) se ha
desarrollado específicamente para el enclavado intramedular
elástico estable (EIEE).
–– El material óptimo se eligió para combinar la estabilidad
mecánica y la elasticidad adecuadas
–– Los clavos se fabrican en tamaños de 1.5 a 4.0 mm de
diámetro, y pueden ajustarse hasta la longitud deseada
–– Disponen de un código de colores que facilita su identificación
–– La punta del clavo facilita su inserción y su avance
–– Las marcas situadas en el extremo del clavo permiten
­seguir la orientación del clavo en el interior de la cavidad
intramedular
–– Casquillos de cierre disponibles para todos los clavos de
cualquier diámetro
–– Los casquillos de cierre proporcionan estabilidad axial
­añadida, evitan el acortamiento, previenen la irritación de
las partes blandas y facilitan la extracción del implante
–– Instrumentos perfeccionados que garantizan la manipulación sencilla y segura
55 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Implantes
Clavos TEN/STEN
Acero Titanio Diámetro del clavo Longitud (mm) Color de la versión en titanio
275.915 475.9151.5
300
violeta
275.920 475.9202.0
440
verde
275.925 475.9252.5
440
rojo
275.930 475.9303.0
440
dorado
275.935
440
azul claro
440
violeta
475.935
3.5
275.940 475.9404.0
Tornillos de cierre para TEN/STEN
Acero Titanio Para clavos de
diámetro
Color de la versión en titanio
275.900
475.900
3.0 – 4.0
verde
275.905
475.905
1.5 – 2.5
rojo
Los implantes se comercializan en envase estéril o no estéril. Añada la letra S al número de referencia para pedir un producto estéril.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55
Instrumentos
321.170Varilla llave de B 4.5 mm,
longitud 120 mm
359.205
Impactador para TEN, recto
359.206
Impactador para TEN, biselado
359.220Impactador biselado, pequeño,
para TEN de B 1.5 a 3.0 mm
359.213
Punzón para TEN
359.215
Alicates de extracción para TEN
359.217
Cortador para TEN
359.218
Guía corredera para TEN
359.219
Insertador para TEN
359.221
Martillo combinado para TEN
359.222Pieza de destornillador para casquillo
de cierre para TEN de B 3.0 a 4.0 mm
(ref. 475.900)
359.226Pieza de destornillador para casquillo
de cierre para TEN de B 1.5 a 2.5 mm
(ref. 475.905)
55 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Instrumentos optativos
312.460
Guía de broca doble 4.5/3.2
315.280Broca de B 2,7 mm,
longitud 125/100 mm, de tres aristas
de corte, de anclaje rápido
315.290Broca de B 3,2 mm,
longitud 195/170 mm, de tres aristas
de corte, de anclaje rápido
315.480Broca de B 4.5 mm,
longitud 195/170 mm, de tres aristas
de corte, de anclaje rápido
321.250Llave de gancho, para refs. 357.180,
357.181, 359.201 y 359.219
359.204
Alicates planos para TEN
359.209
Palanca en F para reducción, pequeña
359.214Punzón angulado, longitud 180 mm,
para fracturas claviculares
388.720Cortapernos
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55
Lista de juegos, sistema de bandejas
modulares TEN
Bandejas modulares para instrumentos e implantes TEN
01.009.011 Bandeja modular para instrumentos TEN, tamaño 1/1, con contenido
68.009.001 Bandeja modular, tamaño 1/1, para instrumentos TEN, sin contenido
359.217
Cortador para TEN
1
359.213
Punzón para TEN
1
359.219
Insertador para TEN
1
359.215
Alicates de extracción para TEN
1
359.221
Martillo combinado para TEN
1
359.218
Guía corredera para TEN
1
321.170
Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm
1
01.009.012 Bandeja modular para instrumentos e implantes TEN, tamaño 1/1, con contenido
68.009.002 Bandeja modular, tamaño 1/1, para instrumentos e implantes TEN, sin contenido
359.222
Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de B 3.0 a 4.0 mm (ref. 475.900)
1
359.226
Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de B 1.5 a 2.5 mm (ref. 475.905)
1
475.900*
Casquillo de cierre para TEN de B 3.0 a 4.0 mm, aleación de titanio (TAN)
6
475.905*
Casquillo de cierre para TEN de B 1.5 a 2.5 mm, aleación de titanio (TAN)fi
6
475.915*
TEN – Clavo elástico de titanio de B 1,5 mm, longitud 300 mm, aleación de titanio (TAN),
violeta
6
475.920*
TEN – Clavo elástico de titanio de B 2.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN),
verde
6
475.925*
TEN – Clavo elástico de titanio de B 2.5 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN),
rosado
6
475.930*
TEN – Clavo elástico de titanio de B 3.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN),
dorado
6
475.935*
TEN – Clavo elástico de titanio de B 3.5 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN),
azul claro
6
475.940*
TEN – Clavo elástico de titanio de B 4.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN),
violeta
6
359.205
Impactador para TEN, recto
1
359.206
Impactador para TEN, biselado
1
Optativo
68.009.003 Clip de etiquetado para bandeja modular para instrumentos TEN
68.009.004 Clip de etiquetado para bandeja modular para instrumentos e implantes TEN
68.000.101 Tapa para bandeja modular, tamaño 1/1
689.511
Vario Case, Marco, tamaño 1/1, altura 126 mm
689.507
Tapa de acero, tamaño 1/1, para Vario Case
* Se fabrica también en acero
55 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Instrumentos optativos
312.460
Guía de broca doble 4.5/3.2
1
315.280
Broca de B 2.7 mm, longitud 125/100 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido
1
315.290
Broca de B 3.2 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido
1
315.480
Broca de B 4.5 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido
1
321.250
Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219
1
359.214
Punzón angulado, longitud 180 mm, para fracturas claviculares
1
359.209
Palanca en F para reducción, pequeña
1
359.220
Impactador biselado, pequeño, para TEN de B 1.5 a 3.0 mm
388.720Cortapernos
Bandeja modular para extracción de implantes
01.009.015 Bandeja modular para extractores TEN (con contenido)
68.009.005 Bandeja modular, tamaño 1/1, para extractores TEN, sin contenido
1
359.219
Insertador para TEN
1
359.215
Alicates de extracción para TEN
1
359.221
Martillo combinado para TEN
1
359.218
Guía corredera para TEN
1
321.170
Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm
1
359.222
Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN
1
359.226
Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de B 1.5 a 2.5 mm (ref. 475.905)
1
Optativo
68.009.006 Clip de etiquetado para bandeja modular para extractores TEN
68.000.101 Tapa para bandeja modular, tamaño 1/1
689.507
Tapa de acero, tamaño 1/1, para Vario Case
689.508
Vario Case, Marco, tamaño 1/1, altura 45 mm
Instrumentos optativos
321.250
Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219
1
359.204
Alicates planos para TEN
1
395.380
Mango en T para clavos de Steinmann y tornillos de Schanz
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55
Bibliografía
General
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55 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica
Información para RM
Torsión, desplazamiento y artefactos en imágenes con­
forme a las normas ASTM F2213-06, ASTM F2052-06e1 y
ASTM F2119-07
La prueba no clínica del peor de los casos en un sistema de RM
3 T no reveló ningún par de torsión o desplazamiento relevante
de la construcción de un gradiente espacial local medido experimentalmente del campo magnético de 3.69 T/m. El artefacto
más grande de la imagen se extendió aproximadamente
169 mm desde la construcción cuando se escaneó con el eco de
gradiente (GE). La prueba se hizo en un sistema de RM 3 T.
Radiofrecuencia (RF) – calor inducido conforme a la norma
ASTM F2182-11a
La prueba electromagnética y térmica no clínica del peor de los
casos tuvo como resultado un aumento máximo de temperatura
de 9.5 °C, con un aumento medio de la temperatura de 6.6 °C
(1.5 T) y un aumento máximo de temperatura de 5.9 °C (3 T)
en condiciones de RM utilizando bobinas RF (todo el cuerpo pro­
medió una tasa de absorción específica [SAR] de 2 W/kg durante
6 minutos [1.5 T] y durante 15 minutos [3 T]).
Precauciones: La prueba anterior se basa en pruebas no clínicas. El aumento real de temperatura en el paciente dependerá
de distintos factores aparte de la SAR y la duración de la administración de RF. Por tanto, se recomienda prestar atención en
especial a lo siguiente:
–– Se recomienda monitorizar minuciosamente a los pacientes
que se sometan a RM en lo referente a la percepción de
temperatura y/o sensación de dolor.
–– Los pacientes con problemas de regulación térmica o en la
percepción de temperatura no deben someterse a RM.
–– En general se recomienda utilizar un sistema de RM con baja
intensidad de campo en presencia de implantes conductores.
La tasa de absorción específica (SAR) que se emplee debe
reducirse lo máximo posible.
–– Usar un sistema de ventilación ayuda a reducir el aumento de
la temperatura del cuerpo.
Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55
Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los
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Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF
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0123
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