Formulario AR-A Ark. Code Ann. § 11-9-102(9)(D), 11-9-402 (Revisada el 1-1-2008) ARKANSAS WORKERS’ COMPENSATION COMMISSION 324 Spring Street, Little Rock, AR 72201 Mail: P.O. Box 950, Little Rock, AR 72203-0950 501-682-3930/1-800-622-4472 A Asegúrese de incluir: la solicitud, certificada ante notario, y Cheque o Money Order por $ 50 a nombre de Arkansas Workers’ Compensation Commission SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE NO COBERTURA Favor de tener en cuenta antes de completar esta solicitud: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La ley de Arkansas por lo general exige un seguro de compensación de trabajadores por cada empleo: (a) en el que tres (3) o más trabajadores están empleados por el mismo empleador; (b) en la que dos (2) o más empleados están comprometidos en la construcción o la construcción de obras de reparación; (c) en el que un (1) o más empleados están empleados por un contratista que subcontrata una parte de su contrato; (d) en el que uno (1) o más trabajadores están empleados por un subcontratista. Para llegar al número anterior, el empleado se debe definir como, pero no limitarse a ello, a un propietario, un empresario individual, un socio o socios que se dedican a jornada completa a la asociación, un empleado de jornada completa, a jornada parcial, y un voluntario. Es un delito grave para cualquier empleador o contratista exigir a cualquier empleado o sub-contratista el pago, o la contribución a la cobertura de seguro de compensación de trabajadores. Es un delito grave para cualquier empleador o contratista a exigir a cualquier empleado o sub-contratista la obtención de un Certificado de no cobertura. La dirección a continuación deberá ser la PROPIA del solicitante o su domicilio, y NO la dirección de la empresa respecto a la que el solicitante es parte contratante o para la que el solicitante esté haciendo un proyecto. Cualquier pregunta o comentario puede ser referido a su agente de compensación de seguros o a la Arkansas Workers’ Compensation Commission. Información del solicitante (en letra de imprenta): ______________________ _________________ (Nombre Impreso) Seguro Social _______________________ Fecha __________________ Firma Nombre de la empresa (TODOS los nombres bajo los que usted haga negocios): _______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Dirección del Negocio: ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 1. Sí No ¿Emplea el negocio a otras personas además de las partes citadas arriba? 2. Sí No ¿Se trata de una empresa o de empresas constituidas? 3. Si usted o alguno de sus empleados están cubiertos por una póliza de compensación de trabajadores, por favor indique: Compañía de Seguros : _______________________________________ Número de la Póliza : ___________________________ Si las respuestas a las preguntas anteriores son "sí", entregue la solicitud a su agente de seguros para su posterior tramitación durante la constitución de su política de compensación de seguros. El agente debe proporcionar la siguiente información, y después remitirá la solicitud a Arkansas Workers’ Compensation Commission en la siguiente dirección: Nombre del agente _______________________________________________________________________________________ Dirección del Agente ______________________________________________________________________________________ (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Firma del Agente_________________________________________________________________________________________ Si las respuestas a TODAS las preguntas anteriores fueron "no", preséntese el ‘Formulario A’ a: Coverage/Compliance Section, Arkansas Workers’ Compensation, P.O. Box 950, Little Rock, Arkansas 72203-0950; o entréguese a: 324 Spring St., Little Rock, Arkansas 72201. Su solicitud será procesada y la acción a tomar le será comunicada dentro de diez (10) días hábiles. VER INFORMACIÓN IMPORTANTE AL OTRO LADO Formulario A AWCC (Solicitud de Certificado de No Cobertura) El Formulario A no se utiliza para la exclusión de una póliza de compensación de trabajadores por parte de empresas o de funcionarios de empresas, empresarios individuales, socios de la asociación, miembros de una sociedad de responsabilidad limitada, miembros de una asociación profesional, o por cuenta propia empleador que no sea un subcontratista y que sea propietario y opere su propio negocio. Las exclusiones de funcionarios corporativos respecto a cobertura serán tramitadas directamente por el agente /la compañía. Si la respuesta es afirmativa a la pregunta 1 en el Formulario A, la solicitud de no cobertura será rechazada a menos que: 1. El agente proporcione una copia de la página de declaraciones o la solicitud del Consejo Nacional de Solicitud de Compensación de Seguros como prueba de cobertura de compensación de trabajadores, o 2. El/la solicitante aporte pruebas conclusivas de que la cobertura no sea necesaria. Existe ayuda disponible para rellenar el Formulario A y / o la declaración jurada que se adjunta en la Sección de Cumplimiento de la AWCC. La información general está disponible en la AWCC marcando el 800-622-4472 fuera del Condado de Pulaski, o el 501-682-3930. Arkansas Code Ann. § 11-9-106 (a): "Cualquier persona o entidad que intencionalmente y a sabiendas haga cualquier declaración o representación falsas, que consciente y voluntariamente omita u oculta toda información material, o que voluntariamente y con conocimiento emplee cualquier treta, ardid o artificio con el propósito de: la obtención de cualquier beneficio o pago, o para defraudar o aumentar indebidamente o disminuir ilegalmente el pago o la indemnización de cualquier reclamación, o para obtener o evitar la cobertura de compensación de trabajadores o de eludir el pago de la cuota de seguros adecuada, o que sea cómplice de cualquiera de dichos fines, en virtud de este capítulo, será culpable de un crimen grave de clase D. El cincuenta por ciento (50%) de cualquier multa penal impuesta y recogida en virtud de... esta sección se pagará y se asignará de conformidad con la Death and Permanent Total Disability Trust Fund por parte de la Workers’ Compensation Commission. " (Revisada el 1-1-2008) DECLARACIÓN JURADA DE CERTIFICADO DE NO COBERTURA A la Atención de la Arkansas Workers’ Compensation Commission: Por la presente se notifica que el abajo firmante, quien presentó una solicitud de un certificado de no cobertura es: ( ) Propietario único ( ) Socio ( ) Miembro de una Sociedad de Responsabilidad Limitada y, al ser contratado como tal en el Estado de Arkansas, ha elegido para ser excluido como empleado y de la obligación de un seguro obligatorio correspondiente a las leyes de compensación de trabajadores de Arkansas: Firmado:_____________________________________________ ________________________ _______________________________________________________ Número de Seguridad Social ________________________________________________________________________________ (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) El Día _______________________ del _____________________, de 2____________ ESTADO DE ARKANSAS CONDADO DE _____________________________ Ante mí compareció la autoridad abajo firmante, en este día________________________________ quien reconoció que ejecutó la anterior con la finalidad y la consideración expresadas en la misma. EN TESTIMONIO DE mi mano y mi sello notarial este día________________, 2_____________ __________________________________________ Notario Público Mi Comisión Expira :_________________________