Excite, Engage, Empower A FALLS CHURCH CITY PUBLIC SCHOOL FIELD TRIP RELEASE FORM Name of Student: _______________________________________________ Permission slip is due by:___Friday March 18th_____ Activity: 7th Grade Field Trip‐‐Zoo Place: Smithsonian’s National Zoo 3001 Connecticut Ave NW Washington, DC 20008 Teachers Responsible: Johnson/Trebels Date: April 28th (Thursday) OR April 29th (Friday) 2016 Mode of Transportation: School Bus ­Time Leaving: 9:00am ­Time Returning: 2:30pm Lunch: My student will be bringing his/her own lunch My student will be in need of a lunch from the cafeteria. Lunch Code# ____________________________ Acknowledgment of Liability My student has my permission to go on this field trip and participate in the activity described above. I understand that the necessary safety precautions will be taken for the supervision of my student. The school has my permission, in an emergency when I (or my physician) cannot be contacted, to take my student to the emergency room of the nearest hospital, and the hospital and its medical staff have my authorization to provide treatment which a physician deems necessary for the well‐being of my student. I have read this waiver and do not have any questions about the words used or their meaning. Signature of Parent/Guardian: _____________________________________________ Date: ___________________________ Telephone Number: ______________________ Physician: ________________________Telephone Number: ______________________ *Please check the box and provide the info below if you are interested in chaperoning the zoo trip! Chaperone Name_________________________________ Phone Number______________________ Child’s Homebase Teacher _________________________ Ty Harris Jon Pepper Alyssa Jacobson Matthew Sowers Katie Shafer Principal Assistant Principal Director of Counseling Counselor Counselor Excite, Engage, Empower A FALLS CHURCH CITY PUBLIC SCHOOL VIAJE ESTUDIANTIL, FORMULARIO DE PERMISO Nombre del Estudiante __________________________________________________________________ Formulario de Permiso deberá someterse a más tardar: _______18 de marzo___ Actividad: Viajes Estudiantiles del 7 Grado (Zoológico) Lugar: Zoologico Nacional Maestros Responsables: Johnson/Trebels Fecha: 28 de abril (jueves) / 29 de abril (viernes) de 2016 Modo de Transporte: Autobús ­Hora de Salida: 9:00am ­Almuerzo: Mi estudiante llevará su propio almuerzo para ambos viajes A mi estudiante le hará falta un almuerzo de la cafetería. Código del almuerzo #_________________ ­Hora de Regreso: 2:30pm Reconocimiento de Responsabilidad Doy mi permiso para que mi hijo/a participe en dicho viaje y en la actividad indicada anteriormente. Entiendo que se tomará toda precaución de seguridad para la debida supervisión de mi niño/a. Además doy mi permiso para que la escuela, en caso de no poder contactar ni a mi persona ni a nuestro médico familiar durante alguna emergencia, lleve a mi hijo/a al salón de emergencia más cercano, y certifico que el hospital y el personal médico del mismo tendrán mi permiso para proveer el tratamiento que según un médico sea necesario para el bienestar de mi hijo/a. Certifico que he leído el presente documento y que no tengo ninguna pregunta en cuanto a las palabras usadas ni al significado de las mismas. Firma del Padre/Apoderado: _____________________________________ Fecha: ________________________________ Número telefónico: ___________________________ Médico: _______________________________ Número telefónico: ___________________________ Por favor marque la cajita si tiene interés en servir de escolta durante el viaje al zoológico Ty Harris Jon Pepper Alyssa Jacobson Matthew Sowers Katie Shafer Principal Assistant Principal Director of Counseling Counselor Counselor