“Iniciativa Ambiental comunitaria” Formulario Presentación de Proyectos TITULO DEL PROYECTO Es nuevo: Se encuentra en ejecución: INSTITUCIÓN/ES POSTULANTE/S (especificar OSC responsable) PERSONERÍA JURÍDICA: Número otorgada por IVA exento (si/no) CUIT: Domicilio Institucional (dirección, ciudad, provincia, código postal) Calle: N° Piso/Dto: Código postal: Ciudad: Provincia: Teléfono: Fax: Dirección de correo electrónico: Sitio WEB: REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN (RESPONSABLE) Apellido y Nombre: DNI / LE / CI N°: Cargo en la OSC: Los datos vertidos en el presente formulario tienen carácter de declaración jurada. Firma y aclaración 1. TITULO DEL PROYECTO 2. LOCALIZACIÓN Localidad: Zonal (si es necesario) Patagones) Provincia: (Ej: Parajes rurales, zona norte Partido de 3. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO a) Problemática inicial (máximo 1000 caracteres incluyendo espacios). Nota: Describa el tema o el problema que enfocará el proyecto. Señale las causas, aportando sólo la información necesaria para explicar la situación actual en su localidad y entender cuales son los aspectos que se podrán resolver con la propuesta. b) Plan de acción (máximo 700 caracteres incluyendo espacios). Explique el tipo de acciones que implementará en el proyecto para resolver el problema identificado. Destaque el papel de los beneficiarios en las actividades del proyecto (proceso participativo). c) Impacto esperado: (700 caracteres incluyendo espacios) Describa los resultados previstos y cual es el efecto (directo) que tendrán sobre la problemática planteada. Que beneficios quedarán para la comunidad. d) Beneficiarios: (700 caracteres incluyendo espacios) Identificar la población directamente beneficiada por los resultados del proyecto. Preferentemente especificar número estimado y tipo de destinatarios (familias, niños, carenciados). e) Continuidad (500 caracteres incluyendo espacios) Posibilidades de continuar con el seguimiento del tema una vez concluido el proyecto. Con que recursos sostendrá esas actividades. f. Estrategia de difusion: (300 caracteres incluyendo espacios) Exponga que plan propio ha pensado para dar difusión a los resultados del proyecto, indicando por que medios. g. Dificultades y supuestos: Plantee brevemente los posibles problemas que puedan surgir en la ejecución del proyecto y las condiciones externas que deben tenerse en cuenta para el éxito del mismo. 4. ORGANIZACIÓN DEL PROYECTO a. Objetivos. (500 caracteres incluyendo espacios) Exponga el/los objetivos específico/s del proyecto para entender su relación con los resultados que busca alcanzar. Por ejemplo: contribuir al uso racional de…, aumentar la conciencia sobre el valor de…., fortalecer la capacidad de…. b. Actividades: (500 caracteres incluyendo espacios) Describa las actividades que llevará a adelante para alcanzar cada resultado o producto. Varias actividades pueden ser necesarias para un resultado. Describa en forma simple, por Ej. : “Curso de capacitación para”…, “experiencia piloto en”…, “evaluación rápida de”…, “Taller de preparación de” c. Productos: (500 caracteres incluyendo espacios) Describa ahora los productos concretos que se obtendrán con las actividades planteadas Por ejemplo: “Plan de manejo sobre”…, “manual de buenas prácticas”…, “huerta agroecológica funcionando”, “docentes capacitados en”…, “saneamiento de” …, etc. d. Organigrama Desarrolle una simple tabla para relacionar Objetivos, actividades y productos con los tiempos de ejecución (cronograma). Objetivos Objetivo A Actividades Actividad 1 Productos Fecha (inicio /fin) Producto 1.1 Producto 1.2 Actividad 2 Producto 2 Objetivo B Actividad 3 Producto 3.1 Producto 3.2 Nota: Si la extensión lo requiere puede extender la tabla 5. PRESUPUESTO ÍTEM TABLA DE COSTOS DETALLADOS SOLICITADO APORTE Otros A LA IAC ($) ORGANIZACIÓN aportes ($) (indicar cuales) ($) Equipos menores Personal Capacitación Talleres , eventos Materiales Publicaciones Otros(especificar) Total Nota: Puede extender la tabla en hoja aparte. MONTO SOLICITADO A LA IAC: Total ($)