CTG anteparto

CTG anteparto: sistemático,
prueba de admisión
8º Actualización en Obstetricia La
Fe.
Lo que hay que recordar y Dra. Reyes Balanzá
Retos de la medicina perinatal
Reducción de las tasas de morbi-mortalidad perinatal
y materna
Control del bienestar fetal durante
el embarazo y el parto
Métodos, clínicos y complementarios,
para la evaluación fetal antes del parto
(algunos también se usan durante el parto)
Métodos de control bienestar fetal
anteparto
• Cardiotocografía
• Perfil biofísico
• Doppler
Cardiotocografía (CTG)
• Es la prueba que más se emplea para la
valoración del bienestar fetal
• Trata de evaluar la reserva respiratoria fetal
y de identificar a aquellos fetos que están en
una situación comprometida
Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library [CD-ROM], Issue 1, 2004.
Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.
Tipos de CTG
• Test basal o test no estresante
– monitorización fetal no estresante (MFNE)
– características de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en
condiciones en las que no media ni estrés materno ni
fetal
• Test de Pose, test de oxitocina,
– test con estrés por contracciones o prueba de
tolerancia a las contracciones
Test basal o MFNE
Se basa, desde el punto de vista fisiopatológico, en la presencia de un marcapaso
auricular autorrítmico
•
En condiciones normales, la
frecuencia cardíaca fetal (FCF)
está aumentada o disminuida,
en la relación latido a latido, por
la influencia de impulsos
provenientes del sistema
nervioso autónomo originados
en el tallo cerebral fetal
•
Se basa en la premisa de que la
FCF del feto no acidótico y
neurológicamente íntegro
reaccionará con aceleraciones
transitorias a los movimientos
fetales
Esta reacción del feto o reactividad, indica que la
función autonómica fetal está intacta
La pérdida de reactividad está asociada a :
-sueño fetal
-depresión del sistema nervioso central
- acidosis fetal
- fármacos
Variables a estudio en test basal
• Características de la línea de base de la FCF
• Variabilidad de la FCF latido a latido
• Existencia o no de aceleraciones transitorias de la
FCF en respuesta a los movimientos fetales o a las
contracciones (reactividad)
• Presencia de movimientos fetales
1. Línea de base de la FCF
•
•
•
•
Nivel promedio de FCF en un segmento de 10 min.
Se expresa en latidos/min (lpm)
Valores normales oscilan entre 120 y 160 lpm
Excluyendo: aceleraciones, deceleraciones o
variabilidad muy marcada (> 25 lpm)
2. Variabilidad de la frecuencia
cardíaca fetal
- Fluctuciones en la línea de base en 1 min
- Deben ser mayor de dos ciclos
•
•
•
•
Tipo O o silente (< 5 latidos/minuto),
– puede corresponder a hipoxia fetal (siempre hay que descartar un período fisiológico de
sueño fetal y el efecto de los fármacos sedantes)
Tipo I u ondulatoria baja (5-10 lat/min)
– normal
Tipo II u ondulatoria (10-25 lat/min)
– normal
Tipo III o saltatoria (> 25 lat/min).
– es difícil de valorar, ya que se cree que las causas que provocan los cambios de la FCF son
potencialmente peligrosas para el feto
Hammacher H. The clinical significance of
cardiotocography.
1 st European Perinatal Congress Medicine. Berlín, 1969.
3. Ascensos transitorios de la
frecuencia cardíaca fetal
•
Aumentos de la línea de base de la FCF, en forma transitoria, asociados a
múltiples causas, aunque a los que se asignan mayor valor pronóstico
son los relacionados con los movimientos fetales
- AT Omega (incremento promedio de FCF de 13 ± 5 lat/min y duración media de 27 ± 12
segundos)
- Relacionado con buen pronóstico fetal
- AT Lambda, con incremento más descenso de la FCF (incremento de 13 ± 6 lat/min,
duración de 34 ± 14 segundos y descenso de 10 ± 4 lat/min)
- Relacionado con patología funicular, por compresión u otra causa
- AT elípticos (incremento de 17 ± 5 lat/min y duración de 87 ± 40 segundos)
- Relacionado con un estímulo hipóxico, especialmente cuando conduce a un cambio en la línea
de base de la FCF.
- AT periódicos, sucesión de AT Omegas (incremento de 14 ± 6 lat/min y duración de 83 ± 39
segundos)
- Relacionado con buen pronóstico fetal
Aladjen S, Feria A, Rest J, et al. Fetal Heart Rate responses to Fetal Movements. Br J Obstet Gynaecol 1977;84:487-91.
4. Movimientos fetales
• Los movimientos fetales se consideran como
un parámetro eficaz en el estudio del
bienestar fetal.
• Su asociación con las
aceleraciones transitorias
de la FCF es el punto
clave del test basal
Acién P, Lloret M. Los movimientos fetales en el diagnóstico del estado intrauterino. Rev Esp Obstet Ginec 1982;41:12.
Aladjen S, Feria A, Rest J, et al. Fetal Heart Rate responses to Fetal Movements. Br J Obstet Gynaecol 1977;84:487-91.
Técnica de MFNE
•
•
•
•
•
•
•
La paciente no debe estar en ayunas
La paciente no debe haber fumado (en, al menos, 1 h)
La paciente no debe estar bajo efecto de fármaco sedante
En posición semisentada o decúbito lateral
Se registra la FCF con un transductor de ultrasonido Doppler aplicado
sobre el abdomen materno en el sitio en donde mejor se perciba el foco
fetal (Graca et al, 1991)
El trazado se debe mantener hasta que la prueba sea reactiva o se hayan
cumplido por lo menos 20-30 minutos desde el inicio de la misma, para
ser catalogada como no reactiva (Evertson et al, 1979)
Si no se consiguen suficientes movimientos fetales en ese tiempo:
estimular al feto (por palpación abdomen materno, EVA o
administrando glucosa a la madre). Mantener al menos otros 20
minutos
Test basal: interpretación
• Reactivo
– presencia de al menos dos aceleraciones transitorias
con una amplitud mayor de 15 latidos/minuto y con
una duración de al menos 15 segundos en el plazo de
20-30 minutos
• No reactivo
– Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia
de las mismas con duración o amplitud inadecuada.
• Patológico
– taquicardia o bradicardia mantenida, disminución
de la variabilidad, deceleraciones variables,
prolongadas o tardías periódicas, ritmo sinusoidal o
arritmia fetal
Schiffrin BS. Antepartum fetal heart rate testing. En: Gluck L, Editor.
Intrauterine Asphysia and the developing fetal brain. 1977.p. 205.
Test basal reactivo
Test basal no reactivo
necesaria la
estimulación fetal
y esperar otros 20
minutos
Estimulación fetal:
-EVA
-Dar glucosa a la madre
-Movilizar al feto
Aunque el patrón reactivo sólo se observe
tardíamente, mantiene el mismo valor
predictivo que cuando aparece de inicio
Test basal: conducta a seguir
Fundamentos de obstetricia.. Bajo arenas JM, Melchor marcos JC, Mercé LT. 2007
Test basal o MFNE
VENTAJAS
• Sensible
• sencilla
• fácil de realizar
• rápida
• cómoda para la paciente
• no invasiva
• de bajo coste
• no efectos secundarios
• no contraindicaciones
INCONVENIENTES
• Poco específico
• Alta tasa de falsos positivos
– pueden ser hasta de un 50%,
• Falsos negativos (1,9/1000)
Clinical Obstet Gynecol 2001; 45(4):1006
Interpretation of the electronic fetal heart rate during labor. Sweha A, Hacker TW, Nuovo J. The American family Physician. 1999
Nelson et al. NEJM. 1996
Sensibilidad y especificidad del test
basal
•
•
Muy sensible pero con una baja especificidad (presenta alta tasa de
falsos positivos)
La incidencia de muerte fetal tras un registro basal normal (tasa de
falsos negativos) es de 1-3/1000 gestaciones
Valor predictivo negativo: 99.8%
Valor predictivo positivo < 50%
Funciona mejor como método de eliminación que
como método de predicción de compromiso fetal
Clinical Obstet Gynecol 2002; 45(4):1006
Consideraciones clínicas para la
interpretación de la cardiotocografia fetal
• Un patrón de FCF normal indica
bienestar fetal en un 95%
• Pueden existir patrones
anormales sin que exista stress
fetal. Alta tasa de falsos
positivos
• Prueba de screnning, no
diagnóstica
Test estresante o de Pose
• Su objetivo fundamental es la evaluación del estado de salud feta l
• Valora la respuesta fetal ante una situación de hipoxia transitoria
producida por contracciones uterinas inducidas por una infusión de
oxitocina IV
• Se basa en dos pilares fundamentales de la fisiología obstétrica
– La contracciones uterinas provocan una interrupción de la
circulación en el espacio intervelloso … produce un descenso
fisiológico de la PO2 fetal
– La PO2 fetal disminuye y el corazón fetal se bradicardiza
↓ intercambio
Materno-fetal
↓ pO2 fetal
intermitente
Test estresante o de oxitocina
INDICACIONES
• Test basal no reactivo
• Test basal con alteraciones
aisladas de la FCF
Alta tasa de falsos positivos
Alta tasa de resultados dudosos
Tasa falsos negativos 0,3 ‰
Muy sensible
Poco especifíco
CONTRAINDICACIONES
• ABSOLUTAS
– Placenta previa
– Abruptio placenta
– Edad gestacional < 28 sem
• RELATIVAS
–
–
–
–
–
–
Cirugía uterina previa
Gestación múltiple
Hidramnios
Antecedente de PP
APP en gestación actual
Edad gestacional 28-30 sem
Test estresante o de oxitocina:
técnica
• Registro CTG basal
• Administrar Oxitocina IV a dosis crecientes
– La dosis inicial será de 1 mU/min, doblando la dosis cada
10-15’
• Hasta conseguir una dinámica uterina de tres
contracciones cada 10’ con una duración mínima de 40
segundos y una intensidad de 30-60 mmHg
• Retirar oxitocina al conseguir la dinámica adecuada o si
patrón patológico
• Mantener el CTG hasta el cese de contracciones
Debe hacerse en un área desde la que se tenga acceso a la
realización de una cesárea urgente. (III B)
Test de oxitocina: interpretación
• Escuela uruguaya (Caldero Barcia y Posse)
– Prueba positiva o patológica
• Tras conseguir diez contracciones de las
características mencionadas, aparecen en el registro
de la FCF tres o más Dips II
– Prueba negativa o normal
• Tras conseguir diez contracciones de las
características mencionadas, no aparecen en el
registro de la FCF Dips II o están presentes en menos
de dos
Significado del Test de Pose: prueba
negativa
• Sinónima de bienestar fetal, indicando que el
feto tiene bajo riesgo de mortalidad fetal
durante los siete días siguientes a la prueba.
• Los falsos negativos de la prueba de la
oxitocina se sitúan alrededor del 1-10%
Causas de muerte fetal en la semana siguiente a un test de Pose negativo:
-Anomalías congénitas
-Desprendimiento de placenta
-Accidente del cordón umbilical
-Cambio súbito del estado metabólico materno fetal
Ninguna de ellas predecible con los métodos disponibles actualmente para el control fetal anteparto
Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multinstitutional study of antepartum
fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum
fetal heart rate results. Am J Obstet Gynecol 1982;143:771.
Significado del Test de Pose: prueba
positiva
• Indica una alta posibilidad de que se produzca una
muerte fetal o de obtener un recién nacido deprimido
• Es importante descartar las causas de falsos positivos
(20-57%)
– Taquisistolia o hipertonía
– Efecto Poseiro, por compresión de la arteria aorta
materna por el útero contraído que provoca hipotensión
materna y bradicardia fetal
– Confusión de DIPS variables con DIP II
• La conducta clínica dependerá de las semanas de
gestación y de la madurez fetal. Ante feto maduro:
finalizar gestación
Significado del Test de Pose: prueba
sospechosa
• No puede predecir el estado fetal
• Repetir en 24-48 h o recurrir a otras técnicas
(doppler fetal)
Medicina basada en la evidencia
y control fetal anteparto
Medicina basada en la evidencia del
test basal en gestación
• De bajo riesgo:
– ¿está indicado el test basal en las gestaciones de bajo
riesgo?
– ¿cuándo debe de iniciarse el control con el test basal en
estas gestaciones de bajo riesgo?
– ¿con qué frecuencia se deben realizar estas
exploraciones?
• De alto riesgo:
– ¿es de utilidad en las gestaciones de riesgo elevado?
•Validación de las pruebas de bienestar fetal anteparto Juan Carlos Melchor Marco. Prog Obstet Ginecol. 1999
Pattison N, McCowan L. Cardiotography for Antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001.
Medicina basada en la evidencia del
test basal en gestación de bajo riesgo
• No se han encontrado pruebas convincentes para apoyar el
uso de la CTG antenatal (tradicional o computarizada) para
mejorar los resultados fetales
• Los datos disponible no son de alta calidad y carecen de
poder para detectar diferencias importantes en la relación
daño/beneficio
• No hay evidencia clara de que la CTG prenatal mejora el
resultado perinatal
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010. Cochrane database syst rew 2012.
Pattison N, McCowan L. Cardiotocografía para la evaluación fetal anteparto (Revisión Cochrane La biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nº 4)
Okusanya BO. Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de julio de 2010).La Biblioteca
de Salud Reproductiva de la OMS
Guías práctica clínica más actuales
• NICE, 2008.
– la evidencia no apoya el uso rutinario de la monitorización de (FCF)
para la evaluación del bienestar fetal embarazos no complicados y,
por lo tanto, no debe ser ofrecido
Antenatal care. NICE clinical guideline 62. March 2008 last modified: June 2010
• “Institute for Clinical Systems Improvement”,
2012
– no incluye la realización de la monitorización de la FCF en las
evaluaciones rutinarias realizadas a las gestantes previamente al
parto, antes de la semana 40 de gestación
Akkerman D, Cleland L, Croft G, Eskuchen K, Heim C, Levine A, Setterlund L, Stark C, Vickers J, Westby E. Routine prenatal
care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Ju
Guías práctica clínica más actuales
• El sumario de evidencia de Uptodate, 2013
– no hay pruebas de ensayos clínicos aleatorios que confirmen que sus
resultados disminuyen el riesgo de muerte fetal
Young BK. Antepartum fetal heart rate assessment. This topic last updated: ene 9, 2013. In: UpToDate, Rose, BD (Ed),
upToDate,Waltham, MA, 2013
• Revisión sistemática de la Cochrane, 2010-12
– No se halló buena evidencia que apoye el uso de la cardiotocografía
para mejorar los resultados fetales
Rosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane. Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal
(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012
CTG en Gestaciones de bajo riesgo:
cuando?
• “ de forma opcional, a partir de las 40 semanas
de gestación”
– ya que no se ha podido demostrar claramente su
utilidad
– en relación al coste/beneficio
– en relación con su eficacia clínica.
– se ha descrito una tasa de registros «no reactivos»
del 6-11%
– Si tenemos en cuenta el inconveniente de los falsos
positivos que genera el test basal, estas cifras NO
parecen justificar su empleo sistemático en los
embarazos de bajo riesgo
CTG en Gestaciones de bajo riesgo:
margen de seguridad?
• 1 semana
– dado que habitualmente, salvo en procesos
agudos, el deterioro placentario suele ser lento y
progresivo
– No obstante esta cifra no está validada en
estudios controlados por lo que debe ser tomada
con precaución
– Lo que sí es cierto es que el CTG basal «reactivo»
informa que el estado fetal en el momento de la
realización de la prueba es satisfactorio
… SEGO…
• “En las gestaciones de bajo riesgo NO HAY
EVIDENCIA que justifique la necesidad de
estudios de bienestar fetal anteparto.
– No obstante, se podría establecer un control
materno de los movimientos fetales y a partir de
la semana 40, monitorización cardiotocográfica
no estresante”
CTG en gestaciones de alto riesgo
• En general, la vigilancia fetal anteparto se utiliza en
embarazos con alto riesgo de muerte fetal
– afecciones maternas: síndrome antifosfolipídico,
hipertiroidismo mal controlado, hemoglobinopatías, enfermedad
cardíaca cianótica , lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal
crónica, diabetes mellitus tipo 1 y trastornos hipertensivos .
– situaciones relacionadas con el embarazo :
hipertensión inducida por el embarazo, disminución del movimiento
fetal, oligohidramnios, polihidramnios retraso del crecimiento
intrauterino, embarazo prolongado, isoinmunización moderada o
severa, muerte fetal anterior (riesgo inexplicable o recurrente) y
gestación múltiple con discrepancia importante crecimiento
CTG en gestaciones de alto riesgo
• ACOG. Recomendaciones (nivel B)
– Gestaciones de alto riesgo deben ser sometidos a la vigilancia fetal
anteparto mediante un test no estresante, test de tolerancia a las
contracciones, perfil biofísico o perfil biofísico modificado.
– El inicio de las pruebas en la semanas de gestación
• 32- 34, en gestaciones únicas de alto riesgo
• 26-28 en gestaciones o de muy alto riesgo
– Cuando la condición clínica persiste, el test de vigilancia fetal debe
repetirse semanalmente o , dependiendo de la prueba utilizada y la
presencia de ciertas condiciones de alto riesgo , dos veces por
semana hasta el parto.
– Cualquier deterioro significativo de la actividad fetal requiere
reevaluación, independientemente de la cantidad de tiempo que
haya transcurrido desde la última prueba
CTG en gestaciones de alto riesgo
• Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada, 2007
– recomienda que el test basal anteparto pueden ser consideradas
cuando están presentes factores de riesgo de resultados perinatales
adversos. (Nivel de evidencia III; grado de recomendación B)
Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada, 2007
• Sumario de evidencia de Uptodate, 2013
– práctica habitual en embarazos considerados como de alto riesgo, en
base a evidencia circunstancial. (I,C)
Young BK. Antepartum fetal heart rate assessment. This topic last updated: ene 9, 2013
• Revisión sistemática Cochrane, 2010
Rosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane. Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal
(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010
Conclusiones
• la realización de cardiotocografía previa al parto de
forma rutinaria no tiene efecto significativos
– sobre la mortalidad o morbilidad perinatales
– sobre la incidencia de intervenciones o de inducciones
del trabajo del parto.
• La calidad de la evidencia sobre la eficacia de la
monitorización electrónica fetal antes del parto es
débil
• No existe evidencia para la indicación del test basal
en las gestaciones de bajo riesgo dado que no se ha
podido demostrar su eficacia clínica (Grado recomendación A)
Conclusiones
• La SEGO deja la cardiotocografía sólo como una
indicación opcional en embarazos de bajo riesgo y a
partir de la 40ª semana de gestación.
• Aunque no existe suficiente evidencia científica que
justifique la utilización sistemática del test basal en
los embarazos de riesgo, actualmente se puede
considerar indicado su uso, individualizando las
indicaciones para cada gestante (Nivel de recomendación III B)
Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Rosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane
The Cochrane Library 2012
Cardiotocography (a form of electronic fetal monitoring) for assessing a baby's well-being in the womb during pregnancy .
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. 2012
Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de julio de 2010). Okusanya BO.
La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS
Control de bienestar fetal anteparto. Protocolos SEGO. 2009
¿Tienen
sentido las
Unidades de
control fetal
anteparto ?
Se necesita más investigación para que nuestra
práctica clínica se ajuste a la evidencia científica
Uso racional de recursos para una práctica
eficiente del manejo obstetrico
Gracias por su atención