Perfil clínico de pacientes con fracción de eyección <35% y su

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POST GRADO
Perfil cl&iacute;nico de pacientes con fracci&oacute;n de eyecci&oacute;n &lt;35%
y su relaci&oacute;n de clase funcional (NYHA) en el Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Cap&iacute;tulo 1. Introducci&oacute;n
TRABAJO DE INVESTIGACI&Oacute;N
Para optar el T&iacute;tulo de Especialista en Cardiolog&iacute;a
AUTOR
Rafael Humberto Larco Gonz&aacute;les
LIMA – PER&Uacute;
2004
PERFIL CLINICO DE PACIENTES CON FRACCION DE
EYECCI&Oacute;N 35% Y SU RELACION DE CLASE FUNCIONAL
(NYHA) EN EL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS
Introducci&oacute;n
La Insuficiencia Cardiaca Cr&oacute;nica
es un estado fisiopatol&oacute;gico en el cual el
coraz&oacute;n es incapaz de bombear sangre en la cantidad necesaria para el metabolismo de
los tejidos o lo hace con una presi&oacute;n de llenado ventricular alta1 , una de sus principales
caracter&iacute;sticas cl&iacute;nicas es la intolerancia al ejercicio o ll&aacute;mese actividad la cual tiene
factores pron&oacute;sticos, se piensa que el principal factor limitante del ejercicio es una
reducci&oacute;n del volumen de eyecci&oacute;n en respuesta a la demanda. .La disminuci&oacute;n o
aumento de la motilidad segmentaria como respuesta a un insulto agudo o cr&oacute;nico ,
reversible o irreversible con la consiguiente variaci&oacute;n de la motilidad global conlleva a
alteraciones hemodin&aacute;micas resultantes en aumento de la presi&oacute;n telediast&oacute;lica final del
ventr&iacute;culo izquierdo , aumento de la presi&oacute;n de la cu&ntilde;a pulmonar , y a su vez a
adaptaciones neurohormonales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona , el
sistema nervioso simp&aacute;tico, la liberaci&oacute;n de los p&eacute;ptidos natriur&eacute;ticos son algunos
mecanismos compensatorios del bajo gasto cardiaco
para el mantenimiento de la
perfusi&oacute;n de los &oacute;rganos vitales. Cl&iacute;nicamente la insuficiencia cardiaca debido a
disfunci&oacute;n sist&oacute;lica no es aparente hasta que la fracci&oacute;n de eyecci&oacute;n no cae hasta el 35
o 40%
en general la supervivencia es mas corta en pacientes con fracciones de
eyecciones menores2 .Una fracci&oacute;n de eyecci&oacute;n del ventr&iacute;culo izquierdo por debajo del
20% t&iacute;picamente se asocia con una pobre supervivencia
3
. En muestras aleatorias de
poblaci&oacute;n
se encuentra a la baja fracci&oacute;n de eyecci&oacute;n como factor predictivo de
mortalidad
cardiovascular
con
un
riesgo
atribuible
de
35%
para
mortalidad
cardiovascular. Sin embargo aunque tanto la disfunci&oacute;n sist&oacute;lica como diast&oacute;lica del
ventr&iacute;culo izquierdo tienden a empeorar con la evoluci&oacute;n de la insuficiencia cardiaca
4
no hay una relaci&oacute;n predecible entre los s&iacute;ntomas de la intolerancia al ejercicio y la
Fracci&oacute;n de eyecci&oacute;n del ventr&iacute;culo izquierdo algunos pacientes est&aacute;n asintom&aacute;ticos con
fracciones de eyecci&oacute;n del orden del 20% mientras otros se encuentran moribundos con
fracciones de eyecci&oacute;n de 30%. La clasificaci&oacute;n tradicional de la New York Heart
Association (NYHA) no es del todo exacta debido a que se basa m&aacute;s en los s&iacute;ntomas del
paciente que en criterios objetivos. Los s&iacute;ntomas de la intolerancia al ejercicio de la
Insuficiencia Cardiaca
dependen de una compleja interrelaci&oacute;n de factores tanto
centrales como perif&eacute;ricos en el sistema del transporte de ox&iacute;geno, destacando tres
factores: el intercambio gaseoso pulmonar, la perfomance cardiovascular, y el
metabolismo del m&uacute;sculo esquel&eacute;tico . El m&uacute;sculo esquel&eacute;tico en la insuficiencia
cardiaca sufre cambios profundos llevando al desarrollo de una miopat&iacute;a esquel&eacute;tica
espec&iacute;fica que tambi&eacute;n podr&iacute;a explicar los s&iacute;ntomas de la insuficiencia cardiaca dando
lugar a la “hip&oacute;tesis muscular” :
a) La disnea puede ser causada por una respuesta hiperventilatoria
al ejercicio
debido a una actividad exagerada ergorefl&eacute;xica (aferentes sensitivos en respuesta
al trabajo muscular esquel&eacute;tico)4
b) La fatiga asociada a un metabolismo anaer&oacute;bico temprano y acumulaci&oacute;n de
lactato , en otras palabras los pacientes con insuficiencia cardiaca muestran una
reducida adaptabilidad muscular que resulta en cambios en el tipo de fibras que
van desde las resistentes a la oxidaci&oacute;n hasta m&aacute;s fatigables fibras glicol&iacute;ticas 6
El grado de severidad de la Insuficiencia Cardiaca se puede medir de varias
maneras, una de ellas y la mas conocida es la de la Clasificaci&oacute;n de la New York Heart
Association como ya lo mencionamos la cual va de la mano con la clasificaci&oacute;n de la
sociedad cardiovascular de Canad&aacute; y a su vez con la escala de actividad espec&iacute;fica que
va en relaci&oacute;n con los equivalentes metab&oacute;licos alcanzados (METs) , ninguna de estas
clasificaciones contempla a la fracci&oacute;n de eyecci&oacute;n como un par&aacute;metro de actividad
funcional por la sencilla raz&oacute;n que dichas clasificaciones no fueron hechas para tal ..Un
test simple y &uacute;til es el walking test de 6 minutos que se relaciona con el consumo
m&aacute;ximo de ox&iacute;geno este test de ejercicio subm&aacute;ximo mide la distancia caminada en 6
minutos en una superficie plana y tiene implicancias pron&oacute;sticas 7
La literatura es escasa en la interrelaci&oacute;n entre la fracci&oacute;n de eyecci&oacute;n y la clase
funcional y mas no en lo que se refiere a pacientes con baja fracci&oacute;n. En nuestro medio;
Qu&eacute; hace a estos pacientes estar en una clasificaci&oacute;n mas alta o m&aacute;s baja, Cual es su
perfil cl&iacute;nico y sus caracter&iacute;sticas fisiol&oacute;gicas.
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