UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO Perfil clínico de pacientes con fracción de eyección <35% y su relación de clase funcional (NYHA) en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Capítulo 1. Introducción TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de Especialista en Cardiología AUTOR Rafael Humberto Larco Gonzáles LIMA – PERÚ 2004 PERFIL CLINICO DE PACIENTES CON FRACCION DE EYECCIÓN 35% Y SU RELACION DE CLASE FUNCIONAL (NYHA) EN EL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS Introducción La Insuficiencia Cardiaca Crónica es un estado fisiopatológico en el cual el corazón es incapaz de bombear sangre en la cantidad necesaria para el metabolismo de los tejidos o lo hace con una presión de llenado ventricular alta1 , una de sus principales características clínicas es la intolerancia al ejercicio o llámese actividad la cual tiene factores pronósticos, se piensa que el principal factor limitante del ejercicio es una reducción del volumen de eyección en respuesta a la demanda. .La disminución o aumento de la motilidad segmentaria como respuesta a un insulto agudo o crónico , reversible o irreversible con la consiguiente variación de la motilidad global conlleva a alteraciones hemodinámicas resultantes en aumento de la presión telediastólica final del ventrículo izquierdo , aumento de la presión de la cuña pulmonar , y a su vez a adaptaciones neurohormonales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona , el sistema nervioso simpático, la liberación de los péptidos natriuréticos son algunos mecanismos compensatorios del bajo gasto cardiaco para el mantenimiento de la perfusión de los órganos vitales. Clínicamente la insuficiencia cardiaca debido a disfunción sistólica no es aparente hasta que la fracción de eyección no cae hasta el 35 o 40% en general la supervivencia es mas corta en pacientes con fracciones de eyecciones menores2 .Una fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo del 20% típicamente se asocia con una pobre supervivencia 3 . En muestras aleatorias de población se encuentra a la baja fracción de eyección como factor predictivo de mortalidad cardiovascular con un riesgo atribuible de 35% para mortalidad cardiovascular. Sin embargo aunque tanto la disfunción sistólica como diastólica del ventrículo izquierdo tienden a empeorar con la evolución de la insuficiencia cardiaca 4 no hay una relación predecible entre los síntomas de la intolerancia al ejercicio y la Fracción de eyección del ventrículo izquierdo algunos pacientes están asintomáticos con fracciones de eyección del orden del 20% mientras otros se encuentran moribundos con fracciones de eyección de 30%. La clasificación tradicional de la New York Heart Association (NYHA) no es del todo exacta debido a que se basa más en los síntomas del paciente que en criterios objetivos. Los síntomas de la intolerancia al ejercicio de la Insuficiencia Cardiaca dependen de una compleja interrelación de factores tanto centrales como periféricos en el sistema del transporte de oxígeno, destacando tres factores: el intercambio gaseoso pulmonar, la perfomance cardiovascular, y el metabolismo del músculo esquelético . El músculo esquelético en la insuficiencia cardiaca sufre cambios profundos llevando al desarrollo de una miopatía esquelética específica que también podría explicar los síntomas de la insuficiencia cardiaca dando lugar a la “hipótesis muscular” : a) La disnea puede ser causada por una respuesta hiperventilatoria al ejercicio debido a una actividad exagerada ergorefléxica (aferentes sensitivos en respuesta al trabajo muscular esquelético)4 b) La fatiga asociada a un metabolismo anaeróbico temprano y acumulación de lactato , en otras palabras los pacientes con insuficiencia cardiaca muestran una reducida adaptabilidad muscular que resulta en cambios en el tipo de fibras que van desde las resistentes a la oxidación hasta más fatigables fibras glicolíticas 6 El grado de severidad de la Insuficiencia Cardiaca se puede medir de varias maneras, una de ellas y la mas conocida es la de la Clasificación de la New York Heart Association como ya lo mencionamos la cual va de la mano con la clasificación de la sociedad cardiovascular de Canadá y a su vez con la escala de actividad específica que va en relación con los equivalentes metabólicos alcanzados (METs) , ninguna de estas clasificaciones contempla a la fracción de eyección como un parámetro de actividad funcional por la sencilla razón que dichas clasificaciones no fueron hechas para tal ..Un test simple y útil es el walking test de 6 minutos que se relaciona con el consumo máximo de oxígeno este test de ejercicio submáximo mide la distancia caminada en 6 minutos en una superficie plana y tiene implicancias pronósticas 7 La literatura es escasa en la interrelación entre la fracción de eyección y la clase funcional y mas no en lo que se refiere a pacientes con baja fracción. En nuestro medio; Qué hace a estos pacientes estar en una clasificación mas alta o más baja, Cual es su perfil clínico y sus características fisiológicas.