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Comorbilidad de trastornos del eje I y II en la
depresión unipolar con ataques de cólera.
Joyce Tedlow, Vinita Leslie, Bronwyn R. Keefe R. Keefe, Jonathan Alpert, Andrew A. Nierenberg,
Jerrold F. Rosenbaum, Maurizio Fava
Objetivo: Evaluar si los ataques de cólera en pacientes con trastorno de depresión mayor (DM) se asocian a una
tasa superior de trastorno de pánico u otros trastornos comorbidos del Eje I o II. Métodos: 306 pacientes a régimen
abierto (163 mujeres, de edad media 39.5 años ± 10.5) con DM a las que les administró la Entrevista Clínica
Estructurada para Trastornos del Eje I y II (ECET) y el Cuestionario de Ataques de Cólera (CAC). Resultados: Las
pacientes con ataques de cólera mostraron únicamente una tendencia hacia una tasa superior de trastorno de pánico
(p=0.06) pero no se detectaron otras diferencias en la comorbilidad del Eje I. Además, las pacientes con ataques de
cólera presentaban una depresión de gravedad ligeramente superior pero significativa. En concordancia con estudios
anteriores, también se observó que las pacientes deprimidas con ataques de cólera presentaban tasas superiores de trastorno de personalidad dependiente, de evitación, narcisista, límite y antisocial en comparación a las pacientes sin ataques de cólera. Conclusión: Los ataques de cólera no parecen estar asociados a un patrón específico de comorbilidad
del Eje I, pero ciertamente están asociados a ciertos trastornos de personalidad. Es posible que el estado agudo de
depresión confundiera la evaluación de las tasas de trastorno de personalidad, así como la presencia de ataques de cólera. Por otro lado, los dos grupos de pacientes deprimidas (con o sin ataques de cólera) estaban sujetos al mismo efecto de confusión, ya que la gravedad de la depresión era comparable, limitando así el impacto de este sesgo potencial.
Palabras clave: Ataques de cólera; Depresión unipolar, Comorbilidad.
Introducción
Fava y col. (1990) describieron los ataques de
cólera como explosiones de cólera y furia acompañados de síntomas autonómicos de activación como
taquicardia, temblores, rubor facial, sudor y opresión
torácica. Estas explosiones se viven como egodistónicas y los ataques muestran una buena respuesta al tratamiento antidepresivo (Fava y col., 1990). A pesar de
la activación autonómica en los ataques de cólera, éstos
no presentan las emociones predominantes de miedo y
ansiedad típicos de los ataques de pánico. Nuestra hipótesis es que los ataques son variaciones de un trastorno
de depresión mayor o de un trastorno de pánico (Fava
y col., 1990). Un estudio desarrollado en un único
centro y otro estudio multicéntrico hallaron que la
tasa de prevalencia de los ataques de cólera se sitúaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 22 - 2000
ba en el 34-44% entre los pacientes deprimidos tratados a régimen abierto que participaban en ensayos clínicos (Fava y col., 1993, 1997). Un estudio desarrollado en dos centros con población clínica halló que
aproximadamente un tercio de los pacientes con trastorno de pánico sufría ataques de cólera, proporción
similar a la de otros grupos de pacientes con trastornos de ansiedad (Gould y col., 1996). Sin embargo,
los pacientes con trastornos de ansiedad y ataques de
cólera estaban significativamente más deprimidos que
aquellos sin ataques de cólera y entre los pacientes
con trastornos depresivos presentaban la tasa de prevalencia de ataques de cólera era el doble a la de los
Este artículo se ha publicado en la revista Journal of Aftective Disorders en 1999
23
pacientes con tratemos de ansiedad (Gould y col., 1996).
Para los pacientes cuyo diagnóstico primario no era la
depresión, la severidad de los síntomas depresivos era el
único predicotr significativo de ataques de cólera (Gould
y col., 1996; Fava y col., 1995).
Un estudio previo entre pacientes deprimidos tratados a régimen abierto sin fármacos (Fava y col., 1993)
también halló que la presencia de ataques de cólera se
asociaba a una frecuencia significativamente superior de
ciertos trastornos de personalidad como el límite, narcisista, his-triónico y antisocial (Grupo B). Dado que la
cólera patológica y la depresión pueden ser rasgos de los
trastornos de personalidad límite y antisocial estos
hallazgos no eran raros. Sin embargo, dado que el instrumento de evaluación utilizado en el estudio de Fava y
col. (1993) era una escala de autoevaluación de elevada
sensibilidad y baja especificidad (Golomb y col., 1995)
se hace necesario repetir esta investigación utilizando un
instrumento más específico, evaluado por el clínico y no
por el paciente, para la evaluación de los trastornos de
personalidad.
Siever y Davis (1991) han propuesto un modelo psicopatológico basado en dimensiones unidas a los trastornos del Eje I y II. En su modelo, el rasgo característico de activación autonómica se relaciona a los trastornos
de ansiedad y los trastornos de personalidad por evitación, dependiente y obsesiva-compulsiva (grupo de trastornos de personalidad ansiosos). De modo similar, los
rasgos característicos de la irritabilidad y agresión se
asocian a los trastornos del Eje I de descontrol impulsivo y trastornos de personalidad límite y antisocial
(grupo de trastornos de personalidad dramáticos). Ante
las hipótesis mantenidas sobre anormalidades en la neurotransmisión serotoninérgica asociadas a la patofisiologia del trastorno de pánico (Kahn y van Praag, 1988),
de los trastornos de personalidad (Coccaro y col.,
1989) y trastornos depresivos y agresión patológica
(van Praag, 1986), queríamos evaluar si los pacientes
deprimidos con ataques de cólera era más probable que
cumplieran criterios de trastorno de pánico y de trastornos de personalidad (tanto de los grupos ansioso
como dramático) en comparación a los pacientes deprimidos sin ataques de cólera. Como hemos mencionado
más arriba, mientras nuestro estudio previo con pacien-
24
tes deprimidos con ataques de cólera se había centrado
únicamente en los rasgos de trastorno de personalidad,
evaluados mediante una escala de auto-evaluación, el
presente estudio supera este abordaje al evaluar
mediante entrevistas clínicas estructuradas las diferencias entre los pacientes deprimidos con y sin ataques de
cólera tanto en la comorbilidad de los trastornos del Eje
I como de los trastornos de personalidad. La muestra
de pacientes cuyos rasgos de trastornos de personalidad
fueron investigados por nuestro equipo (Fava y col.,
1993) es completamente independiente de la muestra
reclutada para el presente estudio, sin que se solape la
población de pacientes, aunque ambos deriven de participantes de ensayos clínicos sobre antidepresivos. Un
objetivo secundarios del presente estudio era evaluar
las diferencias en las tasas de comorbilidad de los trastornos del Eje I, además del trastorno de pánico, entre
estos dos grupos de pacientes deprimidos.
2. MÉTODO.
2.1. Sujetos
Se consideraron elegibles pacientes ambulatorios de
edad comprendida entre 18 y 65 años que participaban en
un estudio doble ciego sobre la fluoxetina en el Programa
de Investigación y Clínica de la Depresióndel Hospital
General de Massachusetts. Los participantes en el estudio
cumplían criterios DSM-III-R de trastorno depresivo
mayor (TDM) determinada por la Entrevista Clínica
Estructurada para DSM-III-Revisado - Edición del
Paciente (SCID-P) (Spitzer y col., 1989) y habían obtenido en la visita de inclusión en el estudio y en la visita basal
una puntuación igual o superior a 16 en la Escala de
Depresión de Hamilton de 17 ítems (HAM-D-17)
(Hamilton, 1960). Un total de 306 pacientes ambulatorios
(143 hombres y 163 mujeres, de edad media 39.5 ± 10.5
años) se ofrecieron voluntarios a participar en el estudio.
Todos ellos firmaron el consentimiento informado aprobado por el Subcomité de Estudios Humanos del hospital.
Los criterios de exclusión contemplaban el embarazo
y periodo de lactancia, riesgo severo de suicidio, enfermedad médica severa o inestable, antecedentes de trastorno
epiléptico, trastornos mentales orgánicos, trastornos por
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 22 - 2000
abuso de sustancias (incluyendo el alcohol) durante el año
previo, esquizofrenia, trastorno delirante, trastornos psicóticos no clasificados, trastorno bipolar, trastorno de personalidad antisocial significativo, falta de respuesta a los
antidepresivos en ensayos previos, antecedentes de reacciones adversas múltiples o intolerancia o falta de respuesta a la fluoxetina, consumo actual de otros fármacos psicotropos y evidencia clínica o de laboratorio de hipoti-roidismo. Se excluía también los sujetos en psicoterapia concomitante, excepto cuando ésta no se centraba en la depresión, se había suministrado durante 3 meses y la frecuencia de las sesiones no excedía una mensual.
los clínicos participaron en entrevistas en directo y grabadas durante las cuales estos dos instrumentos eran
administrados por un clínico experto que había recibido
entrenamiento completo por parte de los autores de los
mismos. Al participar en dichas entrevistas así como al
administrar bajo supervisión las entrevistas, los clínicos
obtuvieron un entrenamiento completo. Finalmente, se
alcanzó un mayor consenso sobre cómo deberían administrarse estos instrumentos mediante repetidas discusiones en grupo entre todos los clínicos. Los clínicos evaluadores desconocían el estado del paciente en cuanto a
la presencia o ausencia de ataques de cólera determinada por el Cuestionario de Ataques de Cólera.
2.2. Procedimientos.
2.3. Análisis de los datos.
Los pacientes debían pasar un "periodo de lavado"
sin antidepresivos durante al menos 2 semanas antes de
entrar en la etapa abierta del ensayo durante la cual recibían 20 mg. diarios de fluoxetina durante 8 semanas.
Cada dos semanas se realizaba una evaluación de la eficacia, que incluía el HAM-D-17 y la Escala de impresión global de severidad (CGI-S) (Guy, 1976). En la
visita de selección se realizaban pruebas rutinarias de
laboratorio, incluyendo un hemograma completo, un
análisis de orina, SMA-20, pruebas de funcionamiento
tiroideo, y electrocardiograma.
En la visita basal se administraba a cada sujeto el
Cuestionario de Ataques de Cólera (Fava y col., 1991).
Se trata de un instrumento de autoevaluación diseñado
para evaluar la presencia o ausencia de ataques de cólera durante el mes previo. Los pacientes se clasificaban
como "con ataques de cólera" si cumplían los siguientes
criterios: (1) irritabilidad, (2) reacción exagerada a
pequeñas molestias durante los 6 meses previos a la evaluación, (3) ocurrencia de al menos un ataque de cólera
durante el mes previo y (4) durante uno de los ataques de
cólera el paciente había experimentado al menos cuatro
síntomas autonómicos o conductuales de una lista de 15,
(Fava y col., 1991).
De acuerdo con la clasificación del DSM-III-R la
comorbilidad de los trastornos del Eje I se diagnosticó
mediante la SCID-P, mientras la comorbilidad de los trastornos de personalidad se diagnosticó con la Entrevista
Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje II del
DSM-III-Revisado (SCID-II) (Spitzer y col., 1990). Todos
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Se utilizó el test U de Mann-Whitney para evaluar
las diferencias entre los pacientes con y sin ataques de
cólera. El test exacto de Fisher para compara la prevalencia basal de comorbilidad de trastornos del Eje I y
II entre los pacientes deprimidos con y sin ataques de
cólera. Este mismo test se utilizó para comparar las
tasas de ataques de cólera entre los varones y las mujeres deprimidos/as. Se estableció a priori que si se
detectaban diferencias significativas en la edad o el
sexo entre los pacientes deprimidos con y sin ataques
de cólera, se aplicaría el método de regresión logística
para evaluar las diferencias en las tasas de trastornos
del Eje I y II entre estos dos grupos de pacientes deprimidos tras ajustar por una de las dos variables demográficas.
3. Resultados
Como se describe en la Tabla 1, no se detectaron diferencias significativas en la edad, sexo, edad de aparición
del trastorno de depresión mayor, la duración del episodio
actual, y el número de episodios previos entre los pacientes deprimidos con y sin ataques de cólera. Por este motivo, no fue necesario ajustar por la edad o el sexo en la
comparación entre grupos de las tasas de los trastornos del
Eje I y II. Se observó una ligera, aunque significativa,
diferencia en la gravedad de la depresión, siendo los
pacientes deprimidos con ataques de cólera los que obtenían puntuaciones superiores en la escala HAM-D-17.
25
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes con y sin ataque de cólera.
Edad
Sexo (mujeres)
Edad de aparición
Número de episodios
Duración del episodio actual
Grado de severidad de la depresión
(puntuación HAM-D-17)
Pacientes deprimidos
con ataques de cólera
(N=129) n(%)
Pacientes deprimidos
sin ataques de cólera
(N=177) n (%)
Grado de
significación P
39,2±10,3
71 (55%)
25,4±12,6
3,1±4,6 (w=103)
3,3±5,7
20,4±3,8
39,7±10,6
92 (52%)
25,0+13,7
4,5±7,4 (n=147)
3,2±5,3
19,1±3,1
ns
ns
ns
0,008
ns
0,0018
Tabla 2. Tasas de comorbilidad actual y comorbilidad a lo largo de la vida de los trastornos del Eje I entre los
pacientes deprimidos con y sin ataque de cólera.
Trastorno de pánico actual
Trastorno de ansiedad a lo largo de la vida
Trastorno de pánico
Fobia social
Agorafobia
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Fobia simple
Abuso/dependencia de sustancias
a lo largo de la vida
Abuso/dependencia de alcohol
a lo largo de la vida
Trastorno de la conducta alimentaria
a lo largo de la vida
Bulimia nerviosa
Anorexia nerviosa
Pacientes deprimidos
con ataques de cólera
(N=129) n(%)
Pacientes deprimidos
sin ataques de cólera
(N=177) n (%)
Grado de
significación P
10(8%)
5(3%)
0,06
15(12%)
41(32%)
7(5%)
21(16%)
11(8%)
13(10%)
32 (25%)
20(11%)
52(29%)
10(6%)
22(12%)
9(5%)
20(11%)
42 (24%)
ns
ns
ns
ns
ns
ns
47 (36%)
50 (28%)
ns
9(7%)
5(4%)
12(7%)
2(1%)
ns
ns
Como muestra la Tabla 2, los pacientes con ataques de
cólera mostraron únicamente una tendencia hacia una probabilidad significativamente superior a cumplir los criterios de trastorno de pánico actual (p=0.06), mientras no se
detectaron diferencias significativas entre los dos grupos
en las tasas de "prevalencia a lo largo de la vida" de trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria ni
abuso de sustancias/alcohol.
La Tabla 3 presenta las tasas de comorbilidad de los
trastornos de personalidad entre los dos grupos de pacien-
26
tes deprimidos. Los pacientes deprimidos con ataques de
cólera presentan una tasa significativamente superior de
trastorno de personalidad dependiente, por evitación, narcisista, límite y antisocial en comparación a los pacientes
deprimidos sin ataques de cólera.
4. Discusión
Nuestros hallazgos sugieren una relativa ausencia de
patrones específicos de comorbilidad del Eje I entre los
pacientes deprimidos con ataques de cólera. Las diferenRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 22 - 2000
Tabla 3. Tasas de comorbilidad de los trastornos del Eje II entre los pacientes deprimidos con y sin ataque de cólera.
Trastorno de personalidad
Evitación
Dependiente
Obsesivo-Compulsivo
Pasivo agresivo
Auto-derrotista
Paranoide
Esquizotípico
Esquizoide
Histriónico
Narcisista
Límite
Antisocial
Pacientes deprimidos
con ataques de cólera
(N=129) n(%)
Pacientes deprimidos
sin ataques de cólera
(N=177) n (%)
Grado de
significación P
49(38%)
27(21%)
46(36%)
22(17%)
19(16%)
40(31%)
5(4%)
4(3%)
9(7%)
23(18%)
31(24%)
13(10%)
39(22%)
16(9%)
49(28%)
19(11%)
10(10%)
38(21%)
7(4%)
11(6%)
4(2%)
16(9%)
14(8%)
7(4%)
0,003
0,004
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,03
0,0001
0,03
cias no significativas dependientes del estado del paciente halladas en las tasas de trastorno actual de pánico entre
los pacientes deprimidos con y sin ataques de cólera (8%
ver-sus 3%) son demasiado pequeñas para desencadenar
conclusiones. Dado que la tasa global de comorbilidad de
trastorno de pánico en pacientes deprimidos es relativamente baja, la presencia de trastorno de pánico en este
estudio no parece contar en la tasa de 42% de ataques de
cólra en nuestro grupo de pacientes deprimidos.
En coherencia a nuestras observaciones previas
(Fava y col., 1993) los pacientes deprimidos con ataques de cólera tienen una probabilidad superior de
cumplir los criterios diagnósticos de trastornos de
personalidad. En concreto, los trastornos de personalidad dependiente, de evitación, narcisista, límite y
antisocial eran significativamente más frecuentes
entre los pacientes con ataques de cólera que entre los
pacientes sin dichos ataques. Parece que los pacientes
deprimidos con ataques de cólera que cumplen los criterios de trastornos de personalidad del grupo B o C
pueden clasificarse en tres grupos: aquellos que cumplen criterios de ambos, los que cumplen criterios de
los trastornos de personalidad del grupo C y los que
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 22 - 2000
cumplen los criterios del grupo B. Por ejemplo, 30
(61%) de los 49 pacientes deprimidos con ataques de
cólera y trastorno de personalidad por evitación no
cumplían criterios del trastorno de personalidad
límite, 12 (39%) de los 31 pacientes con ataques de
cólera y trastorno de la personalidad límite no cumplían criterios de trastorno de la personalidad por
evitación y 19 pacientes cumplían los criterios de
ambos trastornos de la personalidad.
Aunque se podría argumentar que un aumento en la
tasa de comorbilidad de trastornos de ansiedad puede
aumentar la probabilidad de cumplir criterios de los trastornos de personalidad por evitación y por dependencia,
es poco probable que esta pequeña y no significativa
diferencia detectada provoque nuestros hallazgos.
Además, no detectamos diferencias significativas entre
los dos grupos en referencia a las tasas de comorbilidad
con otros trastornos del Eje I. Por lo tanto, la superior
frecuencia de trastornos de personalidad del grupo B
observada en los pacientes deprimidos con ataques de
cólera es poco probable que sea debida a un efecto de
confusión provocado por comorbilidad específica de
trastornos concretos del Eje I.
27
Una cuestión metodológica que concierne a nuestros hallazgos sobre los trastornos de personalidad es
que la cólera y agresión patológica representan algunos de los síntomas esenciales del trastorno de personalidad límite. Por lo tanto, es posible que los resultados referentes a este trastorno de la personalidad simplemente reflejen la presencia de ataques de cólera en
estos pacientes. Por este motivo, realizamos un análisis post-hoc donde no contamos tres ítems del módulo
de trastorno de personalidad límite que evalúan la presencia de cólera y agresividad patológica. Utilizando
este método, en lugar de 45 pacientes con trastorno de
personalidad límite, identificamos un total de 28
pacientes deprimidos con este diagnóstico, de los cuales 18 (16%) tenían ataques de cólera y 10 (6%) no
sufrían dichos ataques (p<0.01). De este modo, vemos
que la presencia de ataques de cólera en pacientes
ambulatorios con depresión se asocia a unas tasas significativamente superiores de trastorno de personalidad límite comórbido incluso tras omitir del diagnóstico los ítems referentes a la cólera y agresividad patológicas.
Podríamos cuestionarnos si dichas diferencias en
las tasas de depresión atípica juegan un papel en los
resultados obtenidos en la comorbilidad del Eje II. Sin
embargo, un estudio previo realizado por nuestro grupo
en una muestra similar de pacientes halló tasas de
depresión atípica bastante comparables entre los
pacientes deprimidos con y sin ataques de cólera (56%
versus 57%). Además, es posible que algunos pacientes
clasificados como con depresión unipolar con ataques
de cólera hayan desarrollado más tarde un curso bipolar del trastorno. Por otro lado, la tasa de cambio hacia
un estado de hipomania/mania durante el desarrollo del
estudio fue extremadamente baja, solo un paciente de
306, y dicho paciente no sufría ataques de cólera. Por
último, recientemente se ha observado que la tasa de
ataques de cólera entre los pacientes con depresión unipolar es significativamente superior a la tasa de ataques
de cólera observados entre pacientes con depresión
bipolar (Jain y col., 1997)
Una limitación importante de nuestro estudio proviene del hecho de que los pacientes fueron evaluados en un
momento en que cumplían criterios de un episodio de trastorno depresivo mayor. Los pacientes deprimidos con ata-
28
ques de cólera solo estaban ligera, aunque significativamente, más deprimidos que aquellos sin ataques de
cólera (diferencia en la media de la puntuación: 1.3).
Por este motivo, es posible que el estado agudo depresivo haya confundido la evaluación de las tasas de trastornos de personalidad, ya que se sabe que dichas tasas
disminuyen tras recibir tratamiento antidepresivo y
obtener mejoría clínica (Fava y col, 1994). Por otro
lado, los dos grupos de pacientes deprimidos (con y sin
ataques de cólera) estaban sujetos al mismo efecto de
confusión, dado que su grado de severidad de depresión era comparable, limitando así el impacto de este
potencial sesgo. Puede aplicarse la misma consideración a los resultados del Cuestionario de Ataques de
Cólera, ante la pequeña diferencia detectada en el
grado de depresión de los dos grupos. Aunque uno de
los criterios de exclusión de nuestro estudio era la presencia de un trastorno de personalidad antisocial significativo, no tuvimos que excluir ningún paciente seleccionado para el estudio por este motivo. Por esta razón,
creemos que la existencia de este criterio no sesgó la
muestra contaminando los análisis al utilizar el trastorno de personalidad antisocial como variable dependiente. Otra limitación de nuestro estudio es que contemplamos la relación entre los ataques de cólera y el
trastorno de pánico global sin considerar las distintas
versiones de los subsíndromes de ataques de pánico.
Los ataques de pánico que no cumplen completamente
los criterios del trastorno son relativamente frecuentes
entre los pacientes deprimidos y es posible que existan
diferencias notables en las tasas de ataques de pánico
entre los dos grupos.
Las implicaciones clínicas de este estudio son principalmente que la presencia de ataques de cólera en pacientes deprimidos se asocia a trastornos de personalidad
específicos (Fava y col., 1996). No está claro si esta conducta patológica proviene de la depresión crónica acompañada de irritabilidad y tendencia a las explosiones de
cólera o si dichos trastornos de personalidad representan
factores de vulnerabilidad específica que llevan al desarrollo de depresión con ataques de cólera. En cualquier caso,
las tasas de trastorno de personalidad límite y antisocial
(24% y 10% respectivamente) observadas en nuestros
pacientes deprimidos con ataques de cólera sugieren que
estos trastornos de personalidad pueden explicar úniRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 22 - 2000
camente una pequeña proporción de pacientes con
dichos ataques. Se necesita desarrollar más estudios
para clarificar la naturaleza de esta relación.
En resumen, nuestros resultados confirman las
observaciones clínicas previas que relacionan los ataques de cólera con los trastornos de personalidad límite
y antisocial. En este estudio nosotros hemos hallado una
relación significativa no únicamente con los trastornos
de personalidad límite y antisocial sino también con los
trastornos de personalidad narcisista, por evitación y
dependiente.
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