el metodo pielografíco directo por puncion renal

Hospital Kawson. Pabellón V. Sala X I I I
Cátedra de Urología. Prof. A. E. Trabueco
EL M E T O D O P I E L O G R A F Í C O D I R E C T O P O R P U N C I O N
P o r los B r c s . A . E . T R A B U C C O . R. J . B O R Z O N E y J . C.
RENAL
LURASCHI
E n n u e s t r o m e d i o h e m o s c o n o c i d o este p r á c t i c o y e f i c a z p r o c e d i m i e n t o
a u x i l i a r del d i a g n ó s t i c o u r o l ó g i c o r a d i o l ó g i c o , en f o r m a d i r e c t a y p e r s o n a l ,
p o r l a s i n t e r e s a n t e s p r e s e n t a c i o n e s e f e c t u a d a s , c o n m a t e r i a l r a d i o g r á f i c o y cin e m a t o g r á f i c o , p o r el D r . C a l l e U r i b e d e C o l o m b i a , a n t e l o s C o n g r e s o s d e
D i c i e m b r e de 1 9 5 6 ( M a r del P l a t a ) y D i c i e m b r e de 1 9 5 7 ( B u e n o s A i r e s ) .
D i c h o a u t o r , q u e i n i c i ó la p r á c t i c a del p r o c e d i m i e n t o en 1 9 5 4 , cita en su
b i b l i o g r a f í a t r a b a j o s p u b l i c a d o s casi s i m u l t á n e a m e n t e . S o n sus a u t o r e s W e e n s
y F l o r e n c e q u e e m p e z a r o n en 1 9 5 2 lo q u e l l a m a n "punción
renal
percutánea",
p a r a el d i a g n ó s t i c o de la h i d r o n e f r o s i s y C a s e y y G o o d w í n , q u e i n i c i a n el a ñ o
1 9 5 3 la q u e l l a m a n " p i e í o g r a f í a anterógrada
percutánea"
c o n la m i s m a f i n a lidad. Citado por Weens y Florence hemos encontrado un t r a b a j o anterior a
t o d o s los m e n c i o n a d o s ( R e v u e de C b i r u r g i e de P a r í s , 1 9 4 9 ) , de u n a u t o r
f r a n c é s M . K a p a n d j í , q u i e n c o n c i b i ó la t é c n i c a de p u n c i ó n r e n a l p e r c u t á n e a ,
s i m u l t á n e a c o n la u r o g r a f í a e x c r e t o r i a o c o n la p i e í o g r a f í a a s c e n d e n t e l o c a l i z a d o r a s del r i ñ o n a e s t u d i a r , c o n f i n e s de r a d i o m a n o m e t r í a
experimental :
"Ponction
du bapsinet
et radiomanometrie
méato-urétéro-pyéíocahcielle'.
Este
ú l t i m o a u t o r describe u n a técnica p e r s o n a l m u y laboriosa y con cálculos m a t e m á t i c o s p a r a u b i c a r y f i j a r l o s r í ñ o n e s a p u n z a r y esa c o m p l e j i d a d s e g u r a m e n t e f u e el m o t i v o p o r el c u a l n o se d i f u n d i ó en la p r á c t i c a u r o l ó g i c a . K a p a n d j í , en su t r a b a j o , e n u n c i a u n a serie de p o s i b i l i d a d e s del m é t o d o de p u n c i ó n ,
a p a r t e de la r a d i o m a n o m e t r í a q u e a él le i n t e r e s a b a : " 1 ) r e c o l e c c i ó n de o r i n a
d i r e c t a del r i ñ o n , p a r a e x á m e n e s q u í m i c o s , b a c t e r i o l ó g i c o s y f u n c i o n a l e s ; 2 ) i n y e c c i ó n de s u s t a n c i a o p a c a p o r la a g u j a a p r e s i ó n c o n s t a n t e p a r a u r e t e r o p i e l o g r a f í a t r a n s p í é l í c a : m á s n í t i d a q u e el u r o g r a m a , m á s f i s i o l ó g i c a q u e !a r e t r ó g r a d a ; 3 ) p í e { o s c o p í a d e s c e n d e n t e ; 4 ) m e d i r p o r c á l c u l o t r i g o n o m é t r i c o la p r o f u n d i d a d e x a c t a de la p e l v i s del o t r o l a d o " .
C a s e y y G o o d w i n ( 1 9 5 5 ) , q u e u s a n la p u n c i ó n p a r a u r e t e r o p í e l o g r a f í a
en el d i a g n ó s t i c o de la h i d r o n e f r o s i s , a g r e g a n a la i n d i c a c i ó n 1 ) de K a p a n d j í ,
estas o t r a s p o s i b l e s a p l i c a c i o n e s : " 1 > i n y e c c i ó n d i r e c t a de a n t i b i ó t i c o s a p r o p i a do.5* en las p í o n e f r o s i s , a a l t a c o n c e n t r a c i ó n ; 2 ) P i e l o g r a m a s a n t e r ó g r a d o s d i r e c t o s c o n aire u o x í g e n o p a r a c o n t r a s t e ; 3 ) i r r i g a c i ó n c o n t i n u a de la p e l v i s
c o n " s o l u c i ó n G " a t r a v é s de u n t u b o de p o l i e t í l e n o ; 4 ) i n t r o d u c c i ó n de colorantes oara identificar orificios ureterales ectópicos o fístulas; 5) introducción
de e n z i m a s ( e s t r e p t o k í n a s a , e s t r e p t o d o r n a s a > p a r a d i s o l v e r p u s o s a n g r e ; 6 )
i n y e c c i ó n d i r e c t a de a n e s t é s i c o s locales a la p e l v i s r e n a l p a r a a l i v i a r d o l o r e s
cólicos o anestesiar uréter y posible a y u d a para pasar u n cálculo; 7 ) aspiración
d i r e c t a de m a t e r i a 5 de la p e l v i s r e n a l p a r a f r o t í s c o n P a p a n i c o l a u ; 8 ) d i l a t a c i ó n
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ureteral desde a r r i b a ; 9 ) c o m b i n a c i ó n con o t r o s procedimientos diagnósticos
de la pielografía a n t e r ó g r a d a . " C o n c l u y e n esos a u t o r e s : " C a s i t o d o s ellos ya
p u e d e n efectuarse p o r cateterismo ureteral. Si realmente h a n de ser útiles, lo
setán c u a n d o el cateterismo es i m p o s i b l e . "
L o s autores n o r t e a m e r i c a n o s realizaron las p u n c i o n e s intrapiélicas en g r a n des rinones h i d r o n e f r ó t i c o s . Calle U r i b e d e m o s t r ó "la posibilidad de p u n c i ó n
en a n o n e s a ú n n o dilatados y en m u c h o s casos la p u n c i ó n n o ha sido dirigida
a e n t r a r en pelvis h í d r o n e f r ó t i c a s sino a t o m a r c o n t a c t o directamente c o n ° l o s
cálices". N o s o t r o s h e m o s u s a d o este p r o c e d i m i e n t o en aquellos casos en que el
rea! diagnóstico radiológico era imposible de lograr con los medios corrientes,
p o r no haber eliminación
de sustancia opaca a la urografia
intravenosa
y ser
imposible
el cateterismo
ureteral. L o s resultados o b t e n i d o s d e m u e s t r a n la real
utilidad del m i s m o , m á x i m e si se considera que es de m u y fácil realización y
sin complicaciones que c o n t r a i n d i q u e n su empleo. Este c o n v e n c i m i e n t o nos
lleva a presentarlo ante los colegas, esperando se d i f u n d a en n u e s t r o a m b i e n t e
c o m o un elemento indispensable de diagnóstico en la práctica diaria.
H e m o s practicado la p i e l o g r a f í a directa p o r p u n c i ó n renal en 6 casos;
pero en dos de ellos se e x t r a v i a r o n las placas y p o r esa r a z ó n sólo presentaremos 4.
Técnica. — U s a m o s u n a simple a g u j a de raquianestesia con su m a n d r í n .
U n a .jeringa c o m ú n de 2 0 cc. c u y o cono se a d a p t e bien al p a b e l l ó n de la a g u j a .
U n a a m p o l l a de sustancia opaca para uso i n t r a v e n o s o al 5 0 % . E l paciente
se coloca en decúbito v e n t r a l sobre la mesa de radiología, con el t ó r a x y el
epigastrio a p o y a d o s en u n a sábana arrollada, que facilita u n a discreta elevación de la z o n a l u m b a r . Se m a r c a n los p u n t o s jalones con t i n t a sobre la piel:
b o r d e de la X I I costilla, línea de apófisis espinosa y b o r d e m u s c u l a r de la
masa s a c r o l u m b a r y cresta ilíaca. Se ubica a p r o x i m a d a m e n t e el c o n t o r n o renal
en ese territorio, en base de las r a d i o g r a f í a s ya efectuadas: simple y u r c g r a m a ,
d o n d e a pesar de n o haber f u n c i ó n e l i m i n a d o r a apreciable, g e n e r a l r ^ n ^ hay
u n c o n t o r n o de la s o m b r a renal. Se hace u n c a m p o quirúrgico y se p u n z a
con la a g u j a en el á n g u l o costo muscular, a p u n t a n d o hacia adelante, arriba y
algo adentro. N o es necesaria anestesia. G e n e r a l m e n t e se tiene la sensación de
p e n e t r a r en el r i ñ o n y de ser así, la a g u j a oscila a m p l i a m e n t e con los m o v i m i e n t o s respiratorios. A l q u i t a r el m a n d r í n gotea o r i n a c u a n d o la p u n t a de
la a g u j a está en una cavidad i n t r a r r e n a l : cáliz o pelvis. D e n o ser así se m o difica la p r o f u n d i d a d hasta lograrlo, y ese es el m o m e n t o en que se inyecta
la a m p o l l a de sustancia opaca. D e i n m e d i a t o se retira la a g u j a , se hace c a m b i a r
de posicion al paciente, que pasa al decúbito dorsal y se procede a la t o m a
r a d i o g r a m a . N u e s t r a s p r i m e r a s pielografías p o r p u n c i ó n las efectuamos m o m e n t o s antes de proceder a la intervención q u i r ú r g i c a : la intervención n o m e s t r o extravasación p e n r r e n a l de sustancia opaca ni h e m a t o m a de consideración.
Resultados.—A
c o n t i n u a c i ó n veremos los casos q u e nos sirvieron para
la aplicación de esta interesante táctica radiológica y las imágenes o b t e n i d a s
q u e sirvieron para lograr un diagnóstico de certeza.
F n t r ^ C f l Q ° v r r ^ 7 H p C f 6 0 4 ; ' 6 ' V ' S,- s " S C X O m a s c u l i " ° ' a r g e n t i n o . 38 años, soltero, gráfico.
L n t r a d a . 9 - X U - 5 7 E n f e r m e d a d actual: ingresa por epididimitis crónca derecha, que sufre desde
dos anos atras, f . s i u n z a d j hace se,s meres, con brotes i n f l a m a t o r i o s intermitentes que ceden con
estreptomicina. Niega dolores renales ni vesicales, así c o m o trastornos n a c i o n a l e s . E s t a d o actual
orinas claras con a l g u n o : elementos dcscamativos: n o hay trastornos miccionales, R i ñ o n e s no se
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p a l p a n n i d u e l e n . U r e t r a libre al e x p l o r a d o r 2 2 . V e j i g a sin retención, de capacidad c o n s e r v a d a .
C i s t o s c o p i a : m u c o s a n o r m a l , o r i f i c i o ureteral derecho n o r m a l ; el i z q u i e r d o , p u n t i f o r m e en u n
repliegue en boca de h o r n o con m u c o s a sana, n o p u e d e cateterizarse p o r estenosis intersticial. 1 rost a t a - t a m a ñ o a « - m e n t a d o ; ciruela chica, i r r e g u l a r , n o d u l a d a , sensible, bien l i m i t a d a a la i z q u i e r d a p r o l o n g a d a a la derecha s o b r e la z o n a vesicular, p a l p a b l e , de consistencia a u m e n t a d a ,
l o m i s m o q u e la á m p u l a d i f e r e n c i a l de ese l a d o . S u r c o m e d i o c o n s e r v a d o m u c o s a rectal libre.
T e s t í c u l o y e p i d í d i m o : L a d o i z q u i e r d o , sin p a r t i c u l a r el t e s t í c u l o , el e p i d í d i m o es n o d u l a d o
de t a m a ñ o y l í m i t e s n o r m a l e s . L a d o d e r e c h o : testículo n o r m a l ; en el p o l o i n f e r i o r de la bolsa,
sin signos i n f l a m a t o r i o s , se ve u n o r i f i c i o f i s t u l o s o , u m b i l i c a d o , p o r d o n d e m a n a escasa serosidad a m a r i l l e n t a . Se toca el e p i d í d i m o e n g r o s a d o , n o d u l a d o , s i e n d o la cola d u r a , del t a m a ñ o
de u n d e d o p u l g a r , a d h e r e n t e a la z o n a escrotal f i s t u l i z a d a . D e f e r e n t e m o m l i f o r m e en su tercio
i n f e r i o r E s t a d o general b u e n o . E x a m e n b a c t e r i o l ó g i c o de o r i n a : R e g u l a r c a n t i d a d de bacilos
de K o c h . E r i t r o s e d i m e n t a c i ó n : 12 y 2 8 m m . U r e a : 0 , 3 6 g. %o. R a d i o l o g í a del a p a r a t o u r i n a rio • Directa n o m u e s t r a s o m b r a s a n o r m a l e s . U r o g r a m a e x c r e t o r : b u e n a f u n c i ó n r e n a l derecha con discreta ureterectasia e i m a g e n de p i e l o n e f r i t i s crónica n o especifica. Ausencia de e l i m i n a c i ó n de sustancia opaca p o r r i ñ o n i z q u i e r d o , con n e f r o g r a m a p e r c e p t i b l e . D i a g n o s t i c o .
Casa l
T u b e r c u l o s i s renal i z q u i e r d a y e p i d i d i m i t i s t u b e r c u l o s a derecha. Se l o medica con d i h i d r o e s t r e p t o m i c i n a isoniacida y v i t a m i n a C c o m o m e d i c a c i ó n p r e o p e r a t o r i a . D a d a la i m p o s i b i l i d a d de catet e r i z a r el uréter i z q u i e r d o , y q u e r i e n d o aclarar la f o r m a a n a t ó m i c a del n n o n p a t o l o g i c o , se
practica el 2 8 - X I I - 5 7 la p i e í o g r a f í a directa p o r p u n c i ó n renal ( F i g . 1) q u e m u e s t r a u n a
•imagen de u r o p i o n e f r o s i s t u b e r c u l o s a : r i ñ o n c a v i t a r i o , de c o n t o r n o s imprecisos en a l g u n a s z o nas sin v i s u a l i z a c i ó n p i e l o u r e t e r a l . D e i n m e d i a t o se lleva el paciente a la sala de operaciones,
se í o anestesia y se procede a realizar u n a n e f r e c t o m í a i z q u i e r d a . Se c o n t i n u a con a n t i b i ó t i c o s ,
con e v o l u c i ó n f a v o r a b l e . El 9 - 1 - 5 8 se le practica, e p i d i d i m e c t o m i a derecha. L a a n a t o m í a p a t o l ó gica ( N 9 3 3 1 8 ) revela: a) h i d r o p i o n e f r o s i s t u b e r c u l o s a con a t r o f i a p a r e n q u i m a t o s a ; b ) e p i d i d i m i t i s t u b e r c u l o s a . E l paciente egresa el 2 0 - 1 - 5 8 convaleciente, con t r a t a m i e n t o m e d i c o en
observación ambulatoria.
Este paciente nunca t u v o s í n t o m a s urinarios de T . B . C . y sólo la exploración
radiológica de su a p a r a t o u r i n a r i o p o r su epididimitis f i s t u l i z a d a reveló la
ausencia de f u n c i ó n renal izquierda. L a i m p o s i b i l i d a d de catetizar ese uréter p o r
estenosis b a j a se o b v i ó p o r la p u n c i ó n renal directa, y la pieíografía asi o b tenida p e r m i t i ó efectuar el diagnóstico y su indicación o p e r a t o r i a .
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UROLOGÍA
293
I n e r e s a i ' SS
a'a
' $ í C " S6X °- f e m e n i n o - argentina, 45 años, casada, Q. D ,
ingresa el 8 - 1 - 5 8 . Enfermedad actual: hace un año empieza con dolor renal izquierdo de tino
Re lte
P
j n v a r l a s oportunidades, acompañándose de hematuria y fiebre Desde hace un
mes repite en dos oportunidades el dolor, sin hematuria; p e r o con fiebre Estado actual N o
hay trastornos nuccionales, orinas turbias. Ríñones y uréteres: se palpa ef iñón z o u ' e r í o
d o l o r e s , , algo agrandado, poco móvil, con resistencia muscular lumbar
Ure ra Ubre'
' n o . h a y retención, capacidad 150 cc. Cistoscopia: m u c o s a vesical en g e n e r a l s a n a
con congestión trigonal y alrededor del uréter izquierdo que es imposible de catetanzar nor
r n ^ L ¿ r : S d l o f S U r e a 8 0401 ^ t ^ T '
^
i ? ° S c o l l b a c i l o s ' U r e a - 0 - 4 0 g. %*. Radiología de aparato urinario: Directa sin particulares. Urograma excretor: excelente función y anatomía derechas. Silencio funciona "zquíe do
con aumento de tamaño de la sombra renal. Dada la imposibilidad del c a t e t e r i s m o T e t e r a !
izquierdo, se decide efectuar pielografía directa por punción renal, el 4 - I I - 5 8 Se obtiene una
; v U I b l , e " V m a P del
« ^ « n o (Fig. 2 ) , transformado en una serie de cav dade" a
Parenquima, irregulares y anfractuosas del tipo de una pionefrosis tuberculosa S
Z T i n L r T ' T " * ? 3 , I a m t e r I f n C r « J ^ r g i c a ese mismo día, L l í z á n d o s e una nefrecto
Plnn.fZ ^K
° t u r e t e r d , s t a l a b o c a d o a la
Anatomía patológica (N<? 3 3 3 6 ) •
d
2 2
b ^ c ^ y S 1 S c o ^ r a m b u . a ^ r r o Clente eV°1UC1°na ^
^"58 -«Liento
a ^
E n este caso, m u y semejante al anterior, con la diferencia de que h a b í a
dolores renales localizadores de la afección, el u r o g r a m a sólo m o s t r a b a ausencia
de f u n c i ó n renal Iz. L a i m p o s i b i l i d a d de cateterismo n o p e r m i t í a aclarar la
lesión existente, cosa que h i z o la pielografía directa p o r p u n c i ó n renal.
Caso 3
Caso 4
Caso 3. — A. R. 50 años. Polaca.
Litiasis renal bilateral con uropionefrosis izquierda
I eritonitis. Efracción de polo inferior de riñon izquierdo
»o „
• " " "
°
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«
3
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—
SS& rjttstfsusr. « . « r a s A »
1 ratada por ureterolitotomía izquierda.
E n este caso la pielografía p o r p u n c i ó n aclaró la imagen renoureteral alta
que n o se v i t a l i z a b a a lo Chevassu, p o r la litiasis ureteral b a j a .
294
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DE UROLOGÍA 294
Caso 4. — M . P. 39 años. Argentina.
Neoplasia de cuello uterino. Operada en un Servicio de Ginecología.
D u r a n t e su intervención quirúrgica sección del uréter izquierdo; se intenta sutura del
m i s m o sobre sonda de material plástico; a los 2 días cólico renal izquierdo.
Citoscopia: sonda en vejiga.
^ U r o g r a m a : función eliminadora con gran dilatación ureterc.pielocalicial izquierda; stop
en uréter a nivel 3 ra. lumbar.
Cateterismo ascendente izquierdo, se observa imagen ureteral dilatada hasta 3 cms. de
meato ureteral.
Pieíografía directa por p u n c i ó n : Gran dilatación ureteropielocalicial. La imagen ureteral
se obíerva hasta altura de 3ra. l u m b a r : además una acodadura del mismo en su extremo superior. Ulteriormente se efectuó nefrectomía.
A q u í la pieíografía p o r p u n c i ó n c o m p l e t ó la imagen de dilatación renoureteral ya indicada p o r la u r o g r a f í a escretoria.
Comentarios
y conclusiones. — La pieíografía directa p o r p u n c i ó n renal
es de térnica sencilla, de rápida ejecución y sin complicaciones ulteriores.
Es u n a u x i l i a r precioso para el diagnóstico radiológico en urología, c u a n d o n o h a y f u n c i ó n e l i m i n a d o r a renal al u r o g r a m a excretor y n o es posible
el cateterismo ureteral del m i s m o lado.
Las imágenes o b t e n i d a s son bien d e m o s t r a t i v a s y h a b l a n p o r sí solas de
su utilidad.
P o r t o d o ello creemos merece d i f u n d i r s e a m p l i a m e n t e en la práctica diaria
y usarse c o m p l e m e n t a n d o los exámenes radiológicos habituales en clínica u r o lógica.
R E S U M E N
Se presenta nuestra pequeña experiencia con la pieíografía directa
p u n c i ó n renal, se describe brevemente su técnica y sus indicaciones.
por
BIBLIOGRAFIA
1. Calle Uribe G. — Ureteropielografía directa por punción renal. Anales del V I
C o n g . Amer. y III Arg. de Urol. Bs. As., 1 9 5 7 , p. 86.
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W. E. — Percutaneous antegrade pyelography and hydronephrosis. J . Urol. 74, p. 164, 1955.
3. Kapandji,
M. — Ponct ion du Bassinet et Radiomanométrie meato-urétero-pyelocalicielle. Rev. de Chir. f P a r í s ) 68, p. 2 7 0 . 1949.
4. Weens, H. S, & Florence T. J. — T h e diagnosis of Hydronephrosis by percutaneous Renal puncture. J . Urol., 71, p. 5 8 9 , 1 9 5 4 .
D I S C U S I O N
Dr. Dotla. — Deseo hacer una aportación a este trabajo.
Estamos de acuerdo con los comunicantes sobre las ventajas del procedimiento. Diferimos
un tanto respecto a la técnica. Hacemos la punción como lo relatan los autores, pero nosotros
extraemos más o menos la misma cantidad de líquido a inyectar, para evitar una distensión de
la pelvis que podría favorecer el reflujo pielorrenal.
En segundo lugar, después de la inyección de la sustancia de contraste, esperamos media
hora para que ese líquido fe mezcle con la orina contenida en la vía excretora, para poner de
manifiesto la causa de la obstrucción cuando ésta es baja. La radiografía tomada con posterioridad
permite visualizar la altura donde llega la sustancia de contraste y comprobar la presencia de !a
obstrucción en la vía excretora. Lo interesante de la pieíografía retardada es que tenemos eliminación por el riñon de sustancia de contraste, un verdadero urograma excretor.
En u n primer m o m e n t o pensamos que pudiera haber sido una exteriorización de la sustancia de contraste fuera de la pelvis renal. N o sabemos interpretar bien el proceso. Pensamcu
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
295
•que ha producido un reflujo pielointersticial y que, al absorberse la sustancia de contraste ha
permitido obtener un urograma del lado opuesto.
T r a i g o a colación este caso, porque este hecho n o lo he visto relatado en n i n g u n o de los
trabajos relacionados ccr-, este procedimiento.
Dr. Borzone.—Agradezco
al doctor D o t t a su interesante aporte, que
saber esperar pone en evidencia cosas que no se esperaban.
Dr. Trabucco.
D r . Dotta.
—
muestra que el
¿Qué cantidad de sustancia de contraste inyectan los autores?
— 2 0 c.c. de uroselectan.
Dr. García. — Respecto a la observación del doctor D o t t a y a la reabsorción renal,
Auvert que ha trabajado mucho sobre este asunto, ha demostrado experimentalmente — e n
ureteres ligados a los cuales les aboca el catéter herméticamente cerrado, e inyecta una sustancia
o p a c a — que el riñon le reabsorbe. Ese índice de reabsorción está controlado por la fonometría.
Superado el tono normal de la pelvis renal en su sitio, se acelera la reabsorción renal y aparece
el urograma en el lado opuesto.