Masculino con tumoración retroperitoneal que afecta bazo y raíz del
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Masculino con tumoración retroperitoneal que afecta bazo y raíz del mesenterio Dr. Eduardo Luévano Flores Historia clínica Masculino de 55 años de edad, padre de varios hijos Diabético 15 años de evolución, manejado con dieta e hipoglucemiantes orales Asintomático, durante un chequeo rutinario se encuentra como hallazgo en ultrasonido pélvico, tumoración abdominal, En TAC toracoabdominal la lesión afecta retroperitoneo, mesenterio y bazo con probable metástasis a estomago Hallazgos intraoperatorios Tumoración en casi todo retroperitoneo, de límites indefinidos Afecta al mesenterio en toda su extensión desde la base hasta el borde intestinal de consistencia “esponjosa” el cual mide de 3 a 4 cm de espesor. Se extiende al hilio esplénico, toma dos tercios del bazo No se afectan páncreas, estómago ni hígado Se toma biopsia transoperatoria de donde sale liquido “lechoso” inodoro, el diagnóstico patológico transoperatorio: Linfangioleiomioma CD-34 Proteína relacionada al factor VIII HMB 45 Receptores de estrógeno Receptores de progesterona Antígeno de proliferación celular Ki-67 DIAGNOSTICO ? LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Lesión constituida por proliferación de vasos linfáticos rodeados de músculo liso (células LAM) Hay 3 tipos de células LAM fusiformes, epitelioides y pequeñas Afección difusa de tipo benigno “Hamartomatosa” La lesión afecta primordialmente pulmón, con incidencia mundial de 100 casos al año En Europa y USA 1:1’000,000 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS La afección puede aparecer en forma esporádica, afectando pulmón y otras regiones como mediastino ó retroperitoneo Puede también estar asociada a angiomiolipomas principalmente renales hasta en un 50%-60% Puede ser parte del espectro de lesiones de la Esclerosis Tuberosa LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS La lesión afecta en forma casi exclusiva a mujeres en edad reproductiva (promedio 37 años), con un rango de 18-89 años Puede aparecer ó exacerbarse con el embarazo ó a la administración de estrógenos LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS En 1966 Cornog y Enterline publicaron 6 casos, con revisión de otros 14 descritos en la literatura con diferentes nombres, ellos la llamaron “Linfangiomioma” Varios casos se consideraron tumor, pero 9 estuvieron asociados a lesiones quísticas del pulmón, además de lesiones mediastinales ó retroperitoneales LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Cornog y Enterline consideraron a la lesión como un Hamartoma, dado el aspecto “organizado”, la ausencia de atipias, mitosis y metástasis. Ellos mencionaron la similitud con las lesiones de la Esclerosis Tuberosa. Patogenia relacionada a mutaciones (pérdida de la heterozigosidad) del gen TSC-2 en el cromosoma 16, en las células musculares de la pared vascular LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS En pulmón los síntomas incluyen: • • • • • • Disnea Tos Hemoptisis Neumotórax Quilotórax Ascitis quilosa Generalmente se diagnostica erróneamente Es necesaria la Resonancia Magnética de alta resolución LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Espacios aéreos quísticos y nódulos de células de músculo liso positivas a marcadores musculares y HMB 45, antígeno de células con melanogénesis En estadíos iniciales las células LAM infiltran alvéolos, degradando la colágena y fibras elásticas por activación de metaloproteinasas matriciales (MMP 1 y 9) Las células LAM inducen angiogénesis por liberación de factor de crecimiento endotelial HMB-45 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Hay dos casos de LAM pulmonar descritos en masculinos con esclerosis tuberosa Aubry MC et al Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a man Am J Respir Crit Care Med. 2000 Aug;162(2 Pt 1):749-52 Kim NR et al Pulmonary lymphangioleiomyomatosis and multiple hepatic angiomyolipomas in a man Pathol Int. 2003 Apr;53(4):231-5 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Lesiones asociadas con linfangioleiomiomatosis (LAM) pulmonar • Tumor de células claras (sugar tumor) • Linfangioleiomiomatosis retroperitoneal, mediastinal, ganglios abdominales • Angiomiolipomas • Hiperplasia multinodular, multifocal de neumocitos • Granulomas Angiomiolipoma renal: Vasos, adipocitos y células LAM Tumor de células claras de pulmón LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Bonetti y cols proponen el término célula epitelioide perivascular (PEC) la cual es el componente de: Tumor de células claras de pulmón que después se ha descrito en otros sitios Angiomiolipomas Linfangioleiomiomatosis Todas estas lesiones las engloban como PEComas Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. Clear cell (sugar) tumor of the lung is a lesion strictly related to angiomyolipoma. The concept of a family of lesions characterized by the presence of the perivascular epithelioid cell (PEC). Pathology 1994;26:230-6 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Se encuentra pérdida de heterozigosidad para TSC-2 en las células PEC Del 2 al 30% de los pacientes con Esclerosis Tuberosa tienen linfangioleiomiomatosis pulmonar (esencialmente mujeres) 50% de las células LAM tienen receptores alfa y beta para estrógenos, progesterona y andrógenos LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Las células LAM son positivas a actina músculo específica, desmina y vimentina Son también positivas a HMB 45, anticuerpo que detecta gp100 en el 1767% de los casos Existe una relación inversa entre positividad a PCNA, telomerasa y metaloproteinasas matriciales en relación a HMB 45 y receptores de estrógenos y progesterona que están presentes en las células epitelioides LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS El padecimiento tiene un curso variable que termina en la insuficiencia respiratoria Puede recurrir después de un transplante pulmonar Las células LAM con el genotipo mutado pueden “metastatizar” de localizaciones extrapulmonares y recolonizar al pulmón trasplantado Karbowniczek et al. Recurrent Lymphangiomyomatosis after Transplantation Genetic Analyses Reveal a Metastatic Mechanism Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 976–982, 2003 Hibridación in situ para cromosoma “Y” en lesión recurrente de linfangioleiomiomatosis post transplante en pulmon de donador masculino Célula endotelial del donador con cromosoma Y Células LAM del receptor sin cromosoma Y La pérdida de heterozigocidad en cromosoma 16 en angiomiolipomas y linfangioleiomiomas es similar, por lo tanto tienen un origen similar Yu, Astrinidis, Henske Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 1537–1540, 2001 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Se pueden encontrar células LAM en líquidos corporales de pacientes con linfangioleiomiomatosis • 55% en sangre y 33% de líquido quiloso de pacientes con LAM • 79% en orina de pacientes con angiomiolipomas Crooks et al Molecular and genetic analysis of disseminated neoplastic cells in lymphangioleiomyomatosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Dec 14;101(50):17462- Esclerosis tuberosa Síndrome autosómico dominante Desarrollo de hamartomas y tumores benignos en cerebro y otros sitios Cerebro: tubérculos corticales y hamartomas subependimarios Otros sitios: angiomiolipomas, hamartomas retinales gliales, linfangioleiomiomatosis pulmonar, rabdomiomas, angiofibromas, fibromas sub ungueales etc Complejo de Esclerosis tuberosa. Criterios diagnósticos Datos primarios Datos secundarios Datos terciarios Angiofibroma nasal* Fibromas ungueales múltiples* Tubérculos corticales múltiples (H) - Nódulos sub ependimarios calcificados (R) - Astrocitomas retinales - Nodulos sub ependimarios o astrocitoma de células gigantes (H) Familiar de primer grado afectado Rabdomioma cardíaco Tubérculos cerebrales Hamartomas retinianos o placas acrónicas * Quistes renales (H) Linfangioleiomiomas Angiomiolipomas renales Placas ásperas* Nódulos subependimarios no calcificados (H) Máculas hipomelánicas Lesiones cutáneas en “confeti” Quistes renales Lesiones en esmalte dentario Hamartomas polipoides rectales (H) Quistes óseos (R) Linfangioleiomiomatosis Fibromas gingivales* Hamartomas en otros órganos (H) Heterotopias o defectos de migración de sustancia blanca Espasmos infantiles Gomez MR. Phenotypes of the tuberous sclerosis complex with a revision of the diagnostic criteria. In: Johnson WG, Gomez MR, eds. Tuberous sclerosis and allied disorders. New York: The New York Academy of Sciences, 1991: 1–7. Esclerosis Tuberosa TSC-1 localizado en el cromosoma 9q34, codifica a la proteína hamartina TSC-2 localizado en el cromosoma 16p13.3, codifica a la proteína tuberina Estas dos proteínas funcionan en conjunto como un anti-oncogene La pérdida de función origina trastornos en la diferenciación y migración de células de las crestas neurales Los casos de LAM, Angiomiolipoma o PEComas múltiples pueden corresponder a una “forme fruste” de Esclerosis Tuberosa. Krymskaya V Shipley M Lymphangioleiomyomatosis A Complex Tale of Serum Response Factor–Mediated Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-3 Regulation Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. Vol. 28, pp. 546–550, 2003 Tuberina: Actividad guanina trifosfato activadora. Inhibe a rap1, modulador de la vía ras-raf Regulación en tráfico vesicular, ciclo celular, función de hormonas esteroides LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Los estrógenos pueden activar la producción de PDGF, PDGFR, bTGF metaloproteinasas Existe también disminución de la expresión de inhibidores tisulares de metaloproteinasas SRF induce la transcripción de proteínas musculares La interacción con calmodulina LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Retroperitoneal Esencialmente en mujeres Se han reportado en la literatura 18 casos retroperitoneales, 10 coexistentes ó subsecuentes a lesión pulmonar y 4 en otros sitios extrapulmonares. Dos de 13 casos han sido negativos a HMB 45 Pueden cursar con ascitis quilosa Semejan una variedad de procesos tumorales Tienen receptores de estrógenos y progesterona positivos LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS 1989 El Ouakdi M y cols reportan un caso retroperitoneal en masculino 2005 Fiore y cols reportan un caso de linfangiomiomatosis abdominal en un individuo de 37 años con síndrome de Klinefelter tratado por 17 años con andrógenos Fiore MG et al. Abdominal lymphangioleiomyomatosis in a man with Klinefelter syndrome: the first reported case. Annals of Diagnostic Pathology 9 (2005) 96–100 El Quadi M et al J Urol Retroperitoneal lymphangioleiomyoma. Apropos of a new case] (Paris). 1989;95(2):103-6.
