Predicción de la respuesta clínica a los antidepresivos II

Predicción de la respuesta clínica a los
antidepresivos
11: Predictores clínicos y psicosociales
11 Clinical and psichopsycho-social predictors
M. S. SALCEDO SALCEDO (*), EJ. VAZ LEAL (**)
1.INTRODUCCION
RESUMEN
Uno de los principales objetivos de las investigaciones re­
lativas a los trastornos depresivos ha sido la identificación
de factores de predicción de la respuesta clrnica. El presen­
te artrculo revisa la bibliografra referente a factores predicto­
res de la respuesta al tratamiento, tanto biológicos (primera
parte) como psicosociales/clrnicos (segunda parte).
SUMMARY
A major main of the research conducted in depressive di­
sorders has been the identification of predictors for clinical
response. This paper reviews both biologic (first part) and
psychosocial/clinical predictors of treatment response (se­
cond part).
PALABRAS CLAVE
Trastornos afectivos. Psicofarmacologra. Predictores. An­
tidepresivos. Respuesta clínica.
KEY WORDS
Affective disorders. Psychopharmacology. Predictive fac­
torso Antidepressant drugs. Clinical response.
En la primera parte de
este artículo se pasó re­
vista a los principales
trabajos acerca del pa­
pel que podían jugar co­
mo predictores de la
respuesta a los antide­
presivos distintos pará­
metros de tipo biológico.
Abordaremos en esta
segunda parte la revi­
sión de los predictores
de naturaleza clínica y
psicosocial. Para ello,
comenzaremos discu­
tiendo una serie de fe­
nómenos
estrechamente ligados a
la situación clínica (el
denominado "efecto
placebo", las vicisitudes
de la relación médi­
co/paciente, el cumpli­
miento del tratamiento,
etc.); posteriormente re­
(*) Profesora Asociada. Psi­
cóloga.
(*) Profesor Titular. Psi­
quiatra.
El presente trabajo se inscri­
be dentro del Proyecto de In­
vestigación 89/0574, financia­
do con cargo al Fondo de In­
vestigaciones Sanitarias de la
Seguridad Social.
543
Predicción de la respuesta clínica a los antidepresivos
visaremos el valor de una serie de factores
directamente vinculados a la enfermedad,
sobre todo los relativos a la morfología de
la misma; en un tercer momento se consi­
derarán diferentes características psicológi­
cas y sociales del enfermo y, finalmente,
hablaremos de la influencia que sobre la res­
puesta pueden tener determinados factores
de tipo ambiental (acontecimientos vitales,
estrés, apoyo social, etc.).
Los problemas metodológicos para el
estudio de los predictoresde tipo clínico y
psicosocial son prácticamente los mismos
que encontrábamos en el análisis de los
predictores biológicos, derivando sobre to­
do de la complejidad del proceso psico­
patológico y de la situación clínica.
2. RELACION TERAPEUTICA y
RESPUESTA CLlNICA
El término "efecto placebo" sirve para ha­
cer referencia a todas aquellas modificacio­
nes en el estado del paciente que aparecen
tras la administración de una sustancia sin
actividad farmacológica o de una sustancia
cuyos efectos farmacológicos son irrelevan­
tes de cara al proceso patológico en cuyo
tratamiento se emplea. Al igual que los fár­
macos activos, los placebos pueden presen­
tar propiedades "farmacológicas", tales
como curso temporal (con período de laten­
cia del efecto, efecto máximo y desaparición
progresiva del mismo), acumulación, grado
de eficacia en correlación con la severidad
del proceso, efectos adversos y problemas
de dependencia, tolerancia y abstinencia
(1,48,66,74).
Para explicar el "efecto placebo" se ha
hablado de la existencia de una "suges­
tión positiva" en el paciente que influiría,
o bien sobre la vivencia que éste posee de
su enfermedad, o bien sobre la base etio­
patogénica de la misma, cuando en su gé­
nesis se encuentren implicados factores de
tipo emocional.
La definición precedente se apoya en la
diferenciación neta entre "efecto clínico"
(cambios producidos por la sustancia ad­
ministrada), de manera que, estando el
placebo desprovisto de efecto farmacoló-
544
R.A.E.N. "'<Jl. X N° 35. 1990
gico, todos los cambios observables serían
atribuidos a la influencia de factores de tipo
subjetivo; también da por hecho esta defi­
nición (más o menos explicitamente) que
existe una base orgánica neta para la en­
fermedad, sobre la que pueden asentar o
añadirse factores de tipo emocional. Sin em­
bargo, tal diferenciación nunca es posible en
la clínica, por la gran cantidad de factores
implicados en la relación terapéutica (43). De
ahí que haya que plantear que cualquier
sustancia administrada al paciente (sea o no
activa desde el punto de vista farmacológI­
co) va a ver modificada su acción por la in­
tercurrencia de factores de tipo subjetivo. La
respuesta terapéutica, en último extremo, es
un fenómeno complejo, en el que no es po­
sible aislar parcelas y, mucho menos, hacer
responsable a un solo elemento o grupo de
elementos de los cambios que en ellas se
producen; por ello, y aunque tenga un cier­
ta justificación clínica, el empleo de place­
bos en la experimentación psicopatológica
está sujeto a grandes limitaciones y la infor­
mación derivada de su uso condicionada
por fuertes matizaciones.
En lo relativo a los pacientes con trastor­
nos afectivos, se ha observado que, tras la
administración de sustancias no activas far­
macológicamente, se producían mejorías
evidentes en un 24-38% de los sujetos (39).
Estos valores, a pesar de ser inferiores a los
obtenidos empleando antidepresivos (que
arrojan en conjunto una cifra de mejorías al­
rededor del 70-80 0/0) deben ser tomados en
consideración, ya que hablan directamente
de la importancia del abordaje interperso­
nal en el tratamiento de los trastornos afec­
tivos. De todos modos, la cifra de pacientes
depresivos que responden al tratamiento
con placebo es menor entre aquellos que
presentan trastornos afectivos severos que
en los casos leves de depresión, por lo que
la detección de un cuadro depresivo inten­
so haría aconsejable el em pleo de entrada
de arrtidepresivos (56).
Profundizando en lo anteriormente ex­
puesto, podemos defender la idea de que,
en último extremo, toda sustancia adminis­
trada a un paciente se convierte en un sím­
bolo de la capacidad terapéutica del
médico que lo administra, adquiriendo un
Predicción de la respuesta clínica a los antidepresivos
significado peculiar; de alguna manera, el
fármaco supone la continuidad a lo largo
del tiempo de la presencia del médico y
el mantenimiento de un elemento capaz de
proporcionarle seguridad. Todo ello, por
supuesto, asentando sobre la base de una
adecuada relación terapéutica, es decir,
sobre un puente emocional entre los dos
individuos que constituyen la situación clí­
nica (1). Por este motivo, farmacoterapia y
psicoterapia -siempre que se contextua­
licen adecuadamente- no tienen por qué
ser dos técnicas contrapuestas; el uso de
fármacos puede ser una garantía de con­
tinuidad del tratamiento psicoterápico al re­
ducir los niveles de malestar del paciente;
la intervención psicoterapéutica, por su
parte, incrementa el grado de eficacia de
los fármacos, por lo que ambas formas de
tratamiento se complementan de cara a la
obtención de un resultado concreto: la me­
joría del paciente. Diversos estudios clíni­
cos, en este sentido, han puesto de
manifiesto el efecto aditivo de la psicote­
rapia sobre en el tratamiento de los tras­
tornos depresivos, de manera que los
resultados obtenidos se han mostrado su­
periores cuando se utilizaban ambas téc­
nicas conjuntamente, en oposición al uso
individualizado de una u otra (19,40,61). En
un estudio recientemente realizado sobre
pacientes depresivos, en el que evaluamos
la respuesta inmediata a la administración
del fármaco, tras haber realizado una in­
tervención psicoterapéutica básica, y la
comparamos con la respuesta a medio
plazo, pudimos constatar cómo los pacien­
tes que respondían a la administración de
antidepresivos mostraban ya una clara me­
joría en los primeros momentos del trata­
miento, cuando aún el efecto del fármaco
no se había establecido, lo que habla de
la estrecha conexión entre la mejoría de­
bida al efecto "farmacológico" del medi­
camento y la intervención psicoterapéutica
sobre el paciente depresivo (73).
El establecimiento de una adecuada re­
lación con el paciente adquiere una impor­
tancia fundamental cuando se aborda la
cuestión del cumplimiento del tratamien­
to, que, en buena lógica, sería el primer pa­
so para poder hablar de eficacia
R.A.E.N. Vol. X. N.o 35. 1990
farmacológica. El porcentaje de pacientes
que no siguen adecuadamente las pres­
cripciones parece estar en torno al SODIo,
no sólo entre pacientes psiquiátricos, sino
también entre individuos con problemas
de tipo orgánico; de ahí que sea un ele­
mento a tener en cuenta, sobre todo en las
fases iniciales del proceso, momento en el
que la tasa de no-cumplimiento de las
prescripciones parece ser mayor (46). En­
tre los pacientes depresivos, los que pre­
sentan rasgos hipocondriacos, así como
aquéllos con contenidos delirantes del
pensamiento e intencionalidad suicida,
suele presentar los mayores niveles de re­
chazo del tratamiento (S); por otra parte,
también los pacientes levemente deprimi­
dos (en comparación a los que padecen
cuadros depresivos severos) suelen recha­
zar y abandonar con frecuencia el uso de
antidepresivos, alegando intolerancia a la
medicación (44).
En el otro extremo estaría la cuestión de
la remisión espontánea. Alrededor de un
2S O/0 de los trastornos afectivos desapare­
ce sin tratamiento a las 3-4 semanas de su
inicio. La inclusión de este tipo de pacien­
tes en los estudios sobre predicción de la
respuesta farmacológica puede actuar ter­
giversando los resultados. También se ha
hablado de evoluciones positivas tras la
hospitalizacióm y la adopción de medidas
centradas en el ambiente del paciente
(S,10). Parecen existir, finalmente, procesos
depresivos que se muestran totalmente re­
fractarios a cualquier forma de tratamien­
to (psicoterapia, farmacoterapia, terapia
electroconvulsiva, etc.) durante un deter­
minado período de su evolución (2). En es­
te sentido, y al igual que sucede en otras
enfermedades, existirían momentos ines­
pecíficos en los que la respuesta al trata­
miento se vería afectada facilitada por
circunstancias que, igualmente, podrían
actuar ensombreciendo el pronóstico.
3. CARACTERISTICAS CLlNICAS y
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La diferenciación "endógena"l"reacti­
va" aplicada a las depresiones ha perdi­
545
Predicción de la respuesta clínica a los antidepresivos
do validez últimamente, habiendo queda­
do ambas como categorías que básIca­
mente informan sobre la existencia de una
constatación sintomática específica, sin
que ello signifique la adopción de una hi­
pótesis etiopatogénlca particular. De ahí el
término "endogenomorfo", que algunos
prefieren al de "endógeno", al estar cen­
trado exclusivamente en aspectos forma­
les. La existencia de formas" puras" de
depresión (formas "endogenomorfas" o
"reactivas" puras) es, por otra parte, más
que cuestionable (9,13,23,28,45,57). Ade­
más, la búsqueda e identificación de fac­
tores psicodinámicos Implicados en la
génesis de los procesos depresivos pue­
de conseguir que, en mayor o menor gra­
do, todas las formas de depresión puedan
ser consideradas" reactivas", lo que resta
utilidad descriptiva a este término. Sin em­
bargo, la diferenciación clínica entre una
y otra forma de presentación sintomática
parece tener cierto valor en lo referente a
la cuestión de la predicción de la respuesta
al tratamiento. En este sentido, hay que se­
ñalar que tradicionalmente se ha hablado
de la buena respuesta de las depresiones
endogenomorfas a la farmacoterapia, ha­
biendo sido este hecho alegado para JUs­
tificar el carácter "endógeno" del cuadro.
En términos generales, y dentro de este
contexto, se podría hablar de la existencia
de una buena respuesta a los antidepre­
sivos en general en aquellos pacientes que
presentan comienzo insidioso con ausen­
cia de factores precipitantes, sentimientos
de culpa, pérdida de peso, inhibiCión psi­
comotriz con periodos de agitación, varia­
ción diurna del humor e insomnio de fase
final (31,34,38,55,56,62,65). La imipramina,
en opinión de algunos, sería especialmen­
te eficaz en el tratamiento de este tipo de
pacientes (38,62). Frente a esta capacidad
de respuesta de los pacientes con rasgos
endogenomolios existi ría, por otra parte,
una escasa respuesta al tratamiento en
aquellos individuos con formas de depre­
sión "reactiva" o "neurótica". Según diver­
sos autores, estos pacientes presentarían
un mayor grado de mejoría tras la admi­
nistración de placebos que tras el empleo
de antidepresivos tricíciicos (61,65), aun-
546
R.A.E.N Vol. X N° 35 199()
que este hecho ha sido contradicho por
otros (6,16,24, 971. 77), sobre todo en
aquellos casos de moderada/severa inten­
sidad (34). No falta, finalmente, quien se­
ñala que los IMAOs son superiores en esta
forma de depresión a los tricíclicos (42,76).
La inhibición pSlcomotriz ha sido uno de
los parámetros a los que mayor atención
se ha prestado, en tanto que indicadora de
buena respuesta. AsoCiada inicialmente a
las formas endogenomorfas de depresión,
se ha hablado de la corrección eXistente
entre Inhibición o retardo psicomotriz y res­
puesta a los antidepreslvos en general
(20,55,65). Algunos autores han Intentado
relacionar la inrlibición con la eXistencia de
una alteración en los mecanismos de tipO
noradrenérgico, tradUCidos en unos bajos
niveles de MHPG; en consecuencia, han
sugerido la posibilidad de que los paCien­
tes inhibidos respondan mejor a los anti­
depresivos que actúan sobre la
norepinefnna; sin embargo, los estudios clí­
nicos han puesto de manifiesto que la res­
puesta positiva puede estar asociada al
empleo de antldepresivos de diferente per­
fil bioquímico, por lo que se trataría más
de un predictor de buena respuesta en ge­
neral que de un marcador de respuesta a
un tipo concreto de fármaco (10,55).
Los delirios que pueden acompañar a
algunos trastornos afectivos suelen estar
centrados en la temática de la culpa, la rUI­
na y/o la enfermedad, por una parte, o en
temáticas de tipo persecutorio o autorre­
ferencial, por otra. Tradicionalmente se ha
hablado de la mala respuesta a los antl­
depresivos que cabe esperar en los pa­
cientes con síntomas psicóticos (26,36,51).
Sin embargo, el pronóstico parece mejo­
rar bastante cuando los antidepresivos se
asocian a neurolépticos (10.47). En lo rela­
tivo a la temática deli rante, las formas cen­
tradas en la triada culpa/ruina/enfermedad
muestran mejor respuesta a los antidepre­
sivos que aquéllas centradas en temas pa­
ranoides, que suelen exigir casI siempre la
adicción de antipsicóticos (51,70).
Erl lo referente a la diferenciación entre
formas uni polares y bipolares de depre­
Sión, la tendencia general es a considerar
que las formas unipolares responden me­
Predicción de la respuesta clínica a los antidepresivm
jor a los antidepresivos tricíclicos que las
formas bipolares, que presentarían una
mejor respuesta a las sales de litio. Sin em­
bargo, más que de hecho en sí de que se
trate de una forma uni o bipolar parece in­
fluir la cuestión de la rapidez con que los
pacientes bipolares pasan de un tipo de
fase a otra; en este sentido, se ha defendi­
do la idea de que los "cicladores rápidos",
ésto es, los pacientes que presentan alter­
nancia frecuente de fases maniacas y de­
presivas, presentarían una respuesta más
pobre a los antidepresivos que los pacien­
tes con periodos interfásicos largos
(14,37,60). Algunos han intentado relacio­
nar la aparición de formas bipolares con
trastornos específicos en el metabolismo
de la noradrenalina, con la consiguiente
respuesta preferente a la imipramina den­
tro del grupo de los tricícllcos; de todos
modos, este hecho no ha podido ser de­
mostrado de forma definitiva (34).
Los síntomas acompañantes de la de­
presión han sido estudiados por algunos,
con la pretensión de relacionarlos con la
respuesta al tratamiento o con eficacia de
tratamientos específicos. La ansiedad, por
ejemplo, ha sido relacionada con una ma­
la respuesta a los antidepresivos tricíclicos
en general, en oposición a los resultados
obtenidos con los IMAOs, sobre todo cuan­
do la angustia aparece bajo la forma de
ataques de pánico. Los antidepresivos, sin
embargo, se han mostrado superiores a
las benzodiacepinas y al placebo de cara
al tratamiento de episodios depresivos con
fuerte componente ansioso asociado
(33,35,56,69,79). Se ha señalado que en las
depresiones con componente ansioso da­
rían mejores resultados los tricíclicos con
efecto sedante, tales como la amitriptilina,
en comparación con los fármacos desin­
hibidores tipo imipramina (42), aunque hay
trabajos que hablan de la mala respuesta
a la amitriptilina en este tipo de cuadros
y de la respuesta positiva a la imipramina
(63). La presencia de síntomas obsesivos
ha sido relacionada, por otra parte, con
buena respuesta a los antidepresivos en
general y a la clorimipramina en particu­
lar (41,75). La existencia de pérdida de pe­
so, aunque tradicionalmente encuadrada
R.AEN. Vol. )( N
o
35. 191)0
dentro del perfíl sintomático melancólico,
ha sido detectada también en cuadros de
morfología reactiva, habiendo sido pues­
ta en relación con una buena respuesta a
los antidepresivos tricíclicos, sobre todo
cuando derivaba de una clara disminución
del apetito (10,52,.54). En el otro polo de
las alteraciones alimentarias, la presencia
de bulimia ha sido asociada a la existen­
cia de anomalías en el metabolismo de la
serotonina, que parece intervenir en la re­
gulación de la sensación de saciedad, lo
que ha llevado a algunos a defender la
idea de que, en aquellos cuadros depre­
sivos que se acompañan de hiperfagia, los
fármacos con efecto serotoninérgico cons­
tituirían el tratamiento de elección (5). Fi­
nalmente, la presencia de alteraciones del
sueño (del tipo de la hipersomnia) ha sido
relacionada con una mala respuesta a los
antidepresivos tricíclicos en general (27),
aunque no todos los resultados realizados
confirman este punto (54).
4. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE
Y RESPUESTA A LOS ANTIDEPRESIVOS
Se ha intentado trazar un perfíl personal
de aquellos pacientes que responderían
bien al tratamiento con antidepresivos, to­
mando en consideración factores tales co­
mo la edad, el sexo, estado civil, nivel
socioeconómico, actitudes, rasgos psico­
lógicos y psicopatológicos de personali­
dad, etc. Los resultados, como en otras
áreas de investigación, no son conclu­
yentes.
El sexo del paciente no parece tener in­
fluencia de cara al pronóstico sobre la res­
puesta terapéutica, si bien las mujeres
parecen presentar una adherencia al tra­
tamiento mayor que la de los hombres, so­
bre todo en edades avanzadas y
mediando la existencia de episodios pre­
vios (32). En lo relativo a la edad, se ha se­
ñalado que la respuesta a los
antidepresivos sería mejor en los pacien­
tes de más de 40 años, tanto con tricícli­
cos como con IIV1AOs (64); se ha
pretendido, por otra parte, correlacionar
edad y tipo de antidepresivo, defendien­
547
Predicción de la respuesta clínica a los antidepresivos
do el empleo de serotoninérgicos en me­
nores de 40 años. Ninguno de estos dos
hechos ha podido ser comprobado clíni­
camente, habiendo proporcionado la
investigación datos totalmente contradicto­
rios (5,12,78). Tampoco el proceder de zo­
nas rurales o urbanas parece estar en
relación con una mejor o peor respuesta
(46,72), ni tampoco el estado civil del pa­
ciente. Dentro de este apartado, finalmen­
te, si parecer existir una correlación entre
respuesta y nivel socioeconómico, en el
sentido de que los sujetos pertenecientes
a niveles altos responden mejor al trata­
miento que los procedentes de capas so­
ciales más desfavorecidas (55,67).
Los antecedentes y las respuestas pre­
vias al tratamiento han sido estudiadas por
diversos autores con la pretensión de in­
corporarlos al conjunto de los predictores
de la respuesta. Los estudios retrospecti­
vos han puesto de manifiesto que aque­
llos cuadros depresivos que presentan una
larga evolución suelen presentar, paralela­
mente, una peor respuesta al tratamiento
que aquellos otros de curso más breve
(10,18,31,50). También la existencia de epi­
sodios depresivos previos parece ir aso­
ciada a un curso desfavorable (10,67),
aunque en aquellos sujetos en los que ha
existido una buena respuesta anterior a un
determinado antidepresivo el tratamiento
actual con el mismo medicamento podría
estar indicado, ya que parece ser que se
mantiene la tendencia a responder, au n­
que ésta va disminuyendo progresivamen­
te a medida que aparecen nuevos
episodios (4,53); en sentido opuesto, tam­
bién parece conservarse la tendenCia a
responder negativamente a distintos anti­
depresivos (10). En lo relativo a la estabili­
dad a o largo del tiempo de la respuesta,
se ha observado que una tendencia a res­
ponder positivamente a un determinado
medicamento en los familiares de primer
grado del sujeto depremido se correspon­
de con una respuesta positiva al mismo an­
tidepresivo por parte de éste (4,53).
Otro elemento importante, capaz de de­
terminar la respuesta, son las actitudes del
paciente ante el médico que va a atender­
le, la enfermedad que padece y los medi-
548
R.A.E.N \lb/. X N." 35. ¡990
camentos que le van a ser prescritos. Dow­
NING & RICLELS (20) han planteado que los
pacientes con mala respuesta al tratamien­
to suelen tener una imagen magnificada del
médico, buscando en éste una figura pode­
rosa y autoritaria; por nuestra parte, hemos
encontrado que los paCientes depresivos
que presentan una mejor evolución suelen
tener una ayuda real y concreta, en OPOSI­
ción a los pacientes que responden mal,
que suelen tener una imagen idealizada del
psiquiatra, en él buscan protección y actitu­
des directivas (72). Por otra parte, el grado
de convencimiento de encontrarse enfermo
parece ser un elemento capaz de condicio­
nar la evolución; de acuerdo con nuestros
datos, los pacientes que presentan mejor
respuesta suelen estar seguros de necesi­
tar ayuda, viviendo su enfermedad desde
una perspectiva realista, mientras que los
pacientes con mala respuesta tienden, o
bien a presentar una vivencia distorsionada
de su situación o a trivializar el alcance de
sus trastornos (72). Finalmente, en lo relati­
vo a la actitud hacia los psicofármacos, és­
ta parece estar directamente condicionada
por experiencias previas (1); según nuestra
experiencia, lo pacientes que tienen confian­
za en la acción de los medicamentos y son
consCientes de la limitaciones de la acción
de éstos presentan una mejor respuesta que
los pacientes que se muestran recelosos an­
te el empleo de antidepresivos.
En lo relativo a la relación entre perso­
nalidad y respuesta al tratamiento, los es­
tudios sistemáticos son relativamente
escasos. Algunos autores han señalado
que la existencia en el paciente de rasgos
neuróticos iría asociada a una mala evo­
lución del cuadro depresivo y a una po­
bre respuesta a los timolépticos
(18,20,31,38,65), aunque hay un estudio de
VON ZERSSEN que defiende el punto de
vista opuesto (75). También se ha relaCiO­
nado una mala respuesta con la eXisten­
cia de trastornos de la personalidad (17,59),
especialmente con rasgos hipocondríacos
e histriónicos (10,29,68). Los rasgos histrió­
nicos y narcisistas de personalidad tam­
bién parecen estar asociados a un mayor
riesgo de recaídas tras la recuperación sin­
tomática.
Predicción de la respuesta clínica a lo... antidepresivos
5. CONTEXTO Y RESPUESTA
PSICOFARMACOLOGICA
Para terminar abordaremos la cuestión
de la influencia que sobre el curso de la
enfermedad y respuesta al fármaco pue­
den tener diferentes factores de tipo am­
biental, tales como nivel de apoyo social
del paciente, acontecimientos vitales apa­
recidos en su biografía antes de que el
trastorno se desarrollase y en el curso del
tratamiento, nivel de estrés soportado, etc.
La familia, los amigos, e incluso los com­
pañeros de habitación en el caso de pa­
cientes hospitalizados, pueden tener una
gran influencia en el curso del trastorno (1);
en relación con este último punto, se ha
observado, por ejemplo, que pacientes tra­
tados con placebos pueden desarrollar
efectos adversos similares a los de sus
compañeros de hospitalización tratados
con fármacos activos. El papel del entor­
no es tan trascerldente que realmente no
tiene mucho sentido hablar de estrés o de
factores generadores de estrés si n tener
en cuenta el medio del paciente, ya que
este medio puede actuar como una red
capaz de amortiguar el impacto del suce­
so estresante (3,15,49). De todos modos,
la percepción del soporte social tiende a
cambiar en el curso de la vida y sufre gran­
des distorsiones tras la aparición del cua­
dro depresivo, lo que puede dar lugar a
errores de valoración (11,58). Aún así, re­
sulta claro que la carencia de un soporte
social adecuado actúa amplificando la in­
tensidad de la sintomatología subjetiva de
la depresión y, consecuentemente, entor­
peciendo el tratamiento y constituyendo un
factor favorecedor de la cronificación del
caso y de la aparición de recidivas (25).
Existen estudios que han puesto de mani­
fiesto, por otra parte, la influencia directa
del conyuge del paciente en la evolución
del cuadro depresivo, sobre todo en lo re­
ferente a la expresividad emocional, que
parece ser factor asociado con mala res­
puesta al tratamiento (30).
Un elemento que parece estar estrecha­
mente relacionado con la aparición de epi­
sodios depresivos es la intercurrencia de
acontecimientos vitales estresantes. A pe­
R.A.E.N. Vill. X N° 35. 1990
sar de que existen trabajos que postulan
la independencia de la depreSión con re­
lación a los acontecimientos que afectan
al Individuo, la mayor parte de los estudios
aporta datos de sentido opuesto (7,8,11).
Según algunos estudios, tan sólo un 9%
de los sujetos que presentan pérdidas se
deprime, lo que conlleva a algunos auto­
res a defender la idea de que los aconte­
Cimientos estresantes sólo pueden ejercer
su acción patógena actuando sobre la ba­
se de una vulnerabilidad previa dellndivi­
duo. Este punto de vista es confirmado por
varios estudios que han puesto de mani­
fiesto que la Intensidad de los aconteci­
mientos vitales es mucho mayor en el
período previo a la aparición del primer
episodio depresivo que en las fases que
preceden a los episodios posteriores, que
precisan para su aparición factores estre­
santes de menor intensidad (45); la falta de
una relación Interpersonal de confianza, la
presencia en el domicilio de tres o más hi­
jos menores de 15 años y el desempleo
también parece actuar sensibilizando es­
pecialmente al Individuo y predisponién­
dolo de cara a padecer trastornos
afectivos. Sin embargo, y sin necesidad de
recurrir a la hipótesis de una especial pre­
disposición, es posible verificar la impor­
tancia de determinadas situaCiones vitales
(sobre todo las que tienen que ver con si­
tuaciones de pérdida) en lo relativo a la
aparición de cuadros depresivos, lo que
viene a confirmar, en cierto modo, el pun­
to de vista psicoanal(tico acerca de la de­
presión. Los estudios retrospectivos han
demostrado que, después de quedar viu­
das, el 35% de las mujeres presenta epi­
sodios depresivos, que persisten al cabo
de un año en 170/0 de los casos; las muje­
res sometidas a mastectom(as, por otra
parte, presentan cifras de depresión muy
por encima de aquellas sometidas a ciru­
gía parcial por tumores benignos (22). Las
pérdidas también parecen relacionarse
con la forma clínica específica del episo­
dio depresivo; se ha visto, en este sentido,
que la muerte de personas allegadas suele
seguirse de depresiones de morfología
psicótica, en tanto que otras pérdidas (en­
fermedades, separaciones, pérdidas eco­
549
R.A.E.N. Vol. X N" 35. 1990
Predicción de la respuesta clínica a los antidepresivos
TABLA I
Factores implicados en la respuesta clínica a los antidepresivos
1. Niveles plasmáticos de psicofármacos
2. Neurotransmisores
2.1. Precursores
2.2. Enzimas
,
2.3. Metabolitos
Triptófano
Tirosina
COMT
MAO plaquetaria
MHPG
5HIAA
HVA
3. Parámetros neutrofisiológicos
EEG de sueño
EMG facial
Parámetros fisiológicos (tensión
arterial, ECG, temperatura, etc.)
4. Parámetros neuroendocrinos
Test
Test
Test
Test
5. Relación terapéutica
Efecto placebo
Interacción médico/paciente
Cumplimiento del tratamiento
de d-anfetamina
del metilfenidato
de dexametasona
de TRH
6. Características clínicas del cuadro depresivo
7. Características del paciente
Edad
Sexo
Estado Civil
Zona de procedencia
Nivel socio-económico
Episodios previos
Respuestas previas
Respuesta en familiares
Actitudes
Personalidad
8. Contexto del paciente
Soporte social
Acontecimientos vitales
Nivel de estrés
550
Predicción de la respuesta clínica a los
anridepresivo.~
nómicas, etc.) dan lugar a cuadros de ti­
po mucho más neurótico. Los resultados,
sin embargo, no parecen ser extensivos a
las formas bipolares de depresión; así,
mientras que se ha visto que los acontecI­
mientos vitales jugaban un papel decisivo
en el desencadenamiento de episodios
depresivos mayores y de trastornos distí­
micos, no sucedía lo mismo con los epi­
sodios depresivos de los pacientes que
también habían presentado, en otros mo­
mentos, episodios maniacos (21).
La presencia de acontecimientos vitales
estresantes ha sido considerada por algu­
nos como un factor asociado a una mala
respuesta a los antidepresivos, pero este
punto de vista ha sido descartado en es­
tudios recientes, que sugieren que los su­
cesos previos a la aparición del cuadro no
tiene valor predictivo sobre la respuesta al
tratamiento (17,29,34); si parecen, sin em­
bargo, tener una gran importancia cuan­
do aparecen en el curso del mismo,
presentando aquellos individuos que du­
rante el tratamiento sufren circunstancias
adversas peores respuestas que los suje­
R.A.E.N. Vol. X N." 35. 1990
tos que no las padecen, estando aumen­
tado, paralelamente, el riesgo de presen­
tar recaídas (5).
6. CONCLUSIONES
Al Igual que señalábamos en la prime­
ra parte de nuestro artículo, hemos procu­
rado esbozar un panorama general acerca
de los conocimientos actuales en torno al
tema de la predicCión de la respuesta a los
fármacos antidepresivos. Los criterios to­
mados en consideración aparecen reco­
gidos en su totalidad en la Tabla l. Como
sucedía en el apartado de los predictores
biológicos, son muchos los pu ntos oscu­
ros en lo referente a los factores de natu­
raleza clínica y psicosocial. Cabe esperar
que el desarrollo en el futuro de estudios
más selectivos y controlados conduzca a
un mayor grado de conocimiento, capaz
de traducirse en una mejora de la asisten­
cia a los pacientes con patología de natu­
raleza afectiva.
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