Caso clínico 1 • Paciente: AA • Número de registro: 04- 027- 01 • Fecha de nacimiento: 15 de Abril de 1998 Tumor de Wilms y recaída Dra. Mercedes Arguello Unidad Nacional de Oncología Pediatrica Guatemala, Julio 2004 Referido UNOP Abril 2000 Revisión de patologia: Tumor de Wilms con histología favorable con predominio de componente epitelial con infiltración de cápsula renal. Radiografia de Torax y TAC Abdomial post quirúrgica: sin evidencia de enfermedad. Diagnóstico: Tumor de Wilms estadio II histología favorable. Tratamiento: Quimioterapia: Regimen 4001 18 semanas Vincristina y Actinomicina D Inicio: 13/04/2000 Finalizó:17/08/2000 Historia: Paciente masculino de 12 años, con antecedente de hematuria en Octubre 1999, que mejora con tratamiento no especificado, 4 meses despues aqueja dolor abdominal, perdida de peso y masa palpable en fosa iliaca derecha por lo que se le indica TAC encontrando tumoracion renal derecha. En Marzo 2000 se realiza cirugía (fuera de UNOP) Nefrectomía derecha, tumoración 8.8 x4.5 cm, sin invasión a otros sitios. Seguimiento: Finalizo tratamiento en agosto del 2000. Controles mensuales en Consulta externa, control de imagenes: Rdx de Tórax cada tres meses, TAC de abdomen cada 6 meses sin evidencia de enfermedad. TAC Abril 2002: Hígado aumentado de tamaño, area hipodensa bien delimitada 14x12x18 cm. En el lóbulo derecho con areas necroticas en su interior. Lesion de menor tamaño en el lóbulo anterior derecho. Masa de tejidos blandos en fosa iliaca derecho e hipogastrio que desplaza asas intestinales y comprime parte superior de la vejiga. Biopsia:15/04/2002. Revision de Caso: Reporte de patologia: tumoración hepática constituída por abundantes glándulas de luz bien definidas y epitelio de aspecto inmaduro rodeado por celulas de aspecto indiferenciado (blastematoso), hay áreas de pleomorfismo y abundantes mitosis, algunas de ellas atipicas (20%). Masa abdominal con iguales características. Diagnóstico: Metastasis hepática de tumor de Wilms recidiva local histología desfavorable. Tratamiento: Se administraron 2 ciclos de ICE con pobre respuesta. (29/04/02 – 27/05/02). Probablemente el material original tendría áreas anaplásicas, aunque la recaida fue tardría en relación a lo esperado.Otra posibilidad: progresión a un tumor anaplásico Datos positivos: - Recaída 2 años del diagnóstico - No recibió anteriormente: Doxorubicina ni Radioterapia. Datos Negativos : - Histología desfavorable. - Dos sitios involucrados: Sitio primario e Higado. 1 Tratamiento: Quimioterapia Vincristina,Adriamicina,Ciclofosfamida. Despues de 2 Ciclos, reducción del tumor 39%. Reporte de patología: Tumoración de 9,5 cm de diametro, predominio epitelial histología favorable borde quirúrgicos libres de enfermedad. Agosto del 2002: se agrega Topotecan un ciclo. Quimioterapia: Ciclos de Topotecan (2) intercalados con Vincristina, Adriamicina y Ciclofosfamida. Complicaciones: - Neutropenia febril Cirugía : Hepatectomía derecha, reseción de masa tumoral , pelvis libre de enfermedad. Caso clinico 2 • Paciente: L.R.Ch • Numero de registro: 04-777-02 • Fecha de nacimiento: 28 de Abril de 1997 Historia: Paciente femeniana de 5 años, con historia de distensión y dolor abdominal, disminución del apetito y estreñimiento. Se envió TAC encontrando tumoración renal izquierda. Cirugía (15/04/2002 fuera de UNOP) Nefrectomia izquierda Radioterapia: recibió en región abdominal un total de 1000 cGy,incluyendo hígado, en lecho renal y hemipelvis 2000 cGys . Inició:17/02/2003 Finalizó: 10/03/2003 Seguimiento: Concluyó tratamiento en Marzo 2003, con controles clínicos y de imágenes sin evidencia de enfermedad. Abril 2002: referida a UNOP Radiografía de Tórax y TAC abdominal post quirúrgica: no evidencia de enfermedad. Revision de Patologia: Masa renal izquierda 37 x 22 cm. Tumor de Wilms con anaplasia focal, cápsula renal infiltrada. Tratamiento: Quimioterapia: Regimen 4002 24 semanas Vincristina, Actinomicina D y Doxorubicina Inicio: 24/04/2002 Finalizó:8/10/2002 Radioterapia: Se administra 1000 cGy a fosa renal izquierda Inicio: 27/05/2002 Finalizó: 31/05/2002 2 Seguimiento: Finalizó tratamiento en Octubre 2002, controles mensuales en consulta externa con radiografía de torax cada 3 meses y TAC abdominal cada 6 meses, sin evidencia de enfermedad. Noviembre 2003: hipoventilación basal derecha. Rdx Tórax: aumento de densidad de tórax derecho, se visualiza masa sólida, derrame pleural. TAC: Elevacion de hemidiafragma derecho, asociado a engrosamiento y derrame pleural, masa ocupativa en el lóbulo inferior que provoca desplazamiento de estructuras mediastinales y silueta cardiaca. Cirugía (13/11/2003) Toracotomía derecha: - Lóbulo medio e inferior con masa tumoral en un 80% - Lóbulo superior pequeñas metástasis perifericas - Diafragma con siembras - Líquido pleural 200ml hemorrágico Reporte Patología: Neoplasia metastásica constituída predominantemente por componente blastematoso con presencia de abundantes celulas anaplásicas con formación de pseudorocetas. Diagnóstico: Metástasis de Tumor de Wilms en pulmón derecho Tratamiento: Quimioterapia 6 ciclos de ICE Inicio: 24/11/2003 Finalizó: 17/05/2003 Complicaciones: - Neutropenia febril - Ecefalopatía por Ifosfamida - Deterioro función renal Control TAC: (23/06/2004) Tórax: lesión probablemente cicatrizales a nivel de base pulmonar derecha, no imagenes nodulares, ni masas. Abdomen: ausencia quirúrgica de riñón izquierdo, hipertrofia compensatoria de riñón derecho. Evaluación de caso: Con datos de buen pronóstico: recaída despues de una año de estar fuera de tratamiento y buena respuesta a ICE. Se decide suspender quimioterapia e iniciar radioterapia pulmonar bilateral. Radioterapia: Radioterapia Torax pulmón total DT:1200 cGy. Inicio:6/07/2004 Finalizó:15/07/2004 3 Tumor de Wilms Es el tumor renal maligno mas frecuente en la infancia, con altas tazas de curación hasta de un 85- 90% 4 años despues del diagnostico, sin embargo los efectos tardios de la terapia y la recaida siguen siendo un reto. En los paises desarrollados el índice de recaida es de aproximadamente un 10% mientras que en los paises con recursos limitados es del 40%. Antes de 1984 la sobrevida estimada a 5 años de pacientes con Tumor de Wilms recurrente era 20.6%, sin embargo para los pacientes que fueron tratados despues de 1984 fue de 63.6%. Dome J. Journal of Ped Hem/Onc 24:192-198 2002. Wilimas J. Dome J Relapse Wilms Tumor 2003. El pronostico de los pacientes con recaida es variable y depende de factores como: • Estadio • Histología • Alteraciones geneticas: -Implicados en el desarrollo del Tumor de Wilms: deleción 11p13 y 11p15. - Asociados con aspecto del fenotipo, incluyendo resultado del tratamiento: 16q, 1p,7p, 17p, p53 16q: metástasis 1q: incremento riesgo de recaída p53: anaplasia • Sitio de la recaida • Tiempo entre diagnóstico inicial y la recaída • Terapia inicial: - Quimioterapia (2 farmacos vrs 3 farmacos) - Radioterapia Wilimas J. Relapse Wilms Tumor 2003 Hing S, et al American Journal of Pathology 158 (2) 393- 398 2001 Williams RD, Hing S Genes, Chromosomas & Cancer. 41 Vol 1 65-79 2004 Tratamiento de la recaida • Quimioterapia: Vincristina/Actinomicina/Doxorrubicina -Indicado en pacientes con terapia inicial mínima y recaída tardía -Util para alternar terapia con ICE Reaciones adversa: - Mielosupresión (82%) - Nefrotoxicidad Aumento excreción urinaria de proteinas Disminución de filtración glomerular Síndrome de Fanconi - Estomatitis - Neuropatía Ifosfamida/Carboplatino/Etoposide -Se ha utilizado en tumores solidos refractarios o recidivantes. -Indice de respuesta de 70- 80% en Tumor de Wilms. -Generalmente es necesario consolidación con cirugía o radioterapia. Fagundes j. et al Outcome of Pediatric Recurrent and Refractory Malingnant Solid Tumors Folling Ifosfamida/Carboplatino/Etoposide a phase II Study in a Pediatric Oncology Centre in Brazil, Pediatric Blood & Cancer Vol 42: 139-144 2004 Kung FH. et al Ifosfamida/Carboplatino/Etoposide in the treament of advanced, recurrent Wilms Tumor. Annu Meet Am Soc Clin Onco 1999, 18: A2156 4 Concepto del COG para tumor de Wilms recurrente de Alto Rieso Topotecan/ Irinotecan ICE x 4 ciclos Quimio sensible ICE x 2 Transplante MO Autologo Quimio resistente Farmcos II fase Wilimas J. Relapse Wilms Tumor 2003 - Análogo de las camptotecinas, afecta topoisomerasa I. - Tiene actividad tumores sólidos como: Neuroblastoma, Rabdomiosarcoma, Sarcoma de Ewing, Tumor de Wilms. Protocolo para Tumor de Wilms en recaída Objetivo - Estimar la respuesta a dos ciclos de Topotecan en niños con recaída de Tumor de Wilms de histología favorable refractarios a terapia convencional - Descripción de la actividad de Topotecan en niños con tumores anaplasicos recurrentes e investigar la relación que existe entre los genotipos CYP3A4/5 ó ABCG2 y la farmacoquinetica y farmacodinámia de Topotecan. • Cirugía: es útil en casos muy seleccionados • Radioterapia Lo mas impotante de la Cirugía y Radioterapia es consolidar la remisión lograda con quimioterapia. 5