fig. 1 - Elsevier

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Radiología. 2013;55(6):483---498
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
La tomografía computarizada multidetector en la hemoptisis
amenazante
C. Spinu ∗ , E. Castañer, X. Gallardo, M. Andreu y A. Alguersuari
UDIAT-Centre Diagnòstic, Institut Universitari Parc Taulí-UAB, Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, España
Recibido el 18 de enero de 2013; aceptado el 17 de mayo de 2013
Disponible en Internet el 20 de septiembre de 2013
PALABRAS CLAVE
Hemoptisis;
Tomografía
computarizada
multidetector;
Arterias bronquiales;
Arteria pulmonar
KEYWORDS
Hemoptysis;
Multidetector
computed
tomography;
Bronchial arteries;
Pulmonary artery
∗
Resumen La hemoptisis amenazante es una situación grave que precisa de un diagnóstico y
tratamiento rápidos. Uno de los tratamientos de elección es la embolización. La evaluación
inicial se dirige a localizar el origen y la causa del sangrado. El avance tecnológico de la TC
multidetector (TCMD) ha supuesto un cambio en el manejo de estos pacientes. La angio-TCMD
permite evaluar la causa rápida e incruentamente, y localizar los vasos implicados; es particularmente útil para detectar arterias bronquiales ectópicas, arterias sistémicas no bronquiales
o seudoaneurismas pulmonares. Hacer sistemáticamente una angio-TCMD antes de la embolización permite planificar mejor el tratamiento. En este artículo revisamos la fisiopatología
y las causas de la hemoptisis amenazante (incluyendo la hemoptisis criptogenética), la técnica del estudio de la angio-TCMD y describimos cómo evaluar sistemáticamente las imágenes
(parénquima pulmonar, vía aérea y estructuras vasculares).
© 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Multidetector computed tomography in life-threatening hemoptysis
Abstract Life-threatening hemoptysis is a severe condition that requires rapid diagnosis and
treatment. One of the treatments of choice is embolization. The initial assessment aims to
locate the origin and cause of bleeding. The technological advance of the development of
multidetector computed tomography (MDCT) has changed the management of patients with
life-threatening hemoptysis. MDCT angiography makes it possible to evaluate the cause of bleeding and locate the vessels involved both rapidly and noninvasively; it is particularly useful for
detecting ectopic bronchial arteries, nonbronchial systemic arteries, and pulmonary pseudoaneurysms. Performing MDCT angiography systematically before embolization enables better
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: cspinu@tauli.cat (C. Spinu).
0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.05.006
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C. Spinu et al
treatment planning. In this article, we review the pathophysiology and causes of life-threatening
hemoptysis (including cryptogenic hemoptysis) and the MDCT angiography technique, and we
review how to systematically evaluate the images (lung parenchyma, airways, and vascular
structures).
© 2013 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La hemoptisis es la expectoración de sangre procedente del
árbol traqueobronquial o del parénquima pulmonar1 . En función de la cantidad expectorada, se clasifica en masiva o
no masiva. Aunque no existe una definición unánime que
las diferencie, suele catalogarse como masiva la hemorragia que supera los 400-600 ml en 24-48 h o cuando sobrepasa
los 100-200 ml en una hora2 . Considerando que cuantificar el
sangrado es difícil, clínicamente es más útil usar el término
de hemoptisis amenazante para definir una situación en la
que existe un riesgo inmediato para la vida del paciente3 . El
riesgo inmediato es el compromiso de la vía aérea, por lo que
la significación clínica de un episodio de hemoptisis debería
tener en cuenta no solo el volumen de sangre expectorado, sino también el efecto sobre las reservas respiratorias
y cardiovasculares3,4 . Aunque constituye solo una pequeña
proporción de todos los casos de hemoptisis, la hemoptisis
amenazante tratada inadecuadamente tiene una mortalidad
superior al 50%5 . La intervención quirúrgica urgente también
tiene una morbimortalidad alta, y por ello, la embolización
es actualmente el tratamiento de elección en la mayoría de
los casos6,7 .
La evaluación inicial de los pacientes con hemoptisis
amenazante se dirige a localizar el origen y la causa subyacente del sangrado. Los protocolos de actuación varían
en función del centro y deberían incluir la disponibilidad
urgente de la TC, la fibrobroncoscopia, la embolización arterial y, eventualmente, el tratamiento quirúrgico8 . En nuestro
hospital la primera exploración realizada a un paciente con
hemoptisis amenazante es una radiografía de tórax (que en
muchas ocasiones localiza el área de sangrado) (fig. 1A),
seguida de una angio-TC torácica (no hay posibilidad de
fibrobroncoscopia urgente), que servirá de guía para el
tratamiento, que en la mayoría de los casos será la embolización; la fibrobroncoscopia ha quedado relegada a los pocos
casos en los que la TC no identifica la causa de sangrado.
Los avances tecnológicos de la TC multidetector (TCMD)
han supuesto un cambio en el manejo de los pacientes
con hemoptisis amenazante. Permite determinar la localización y la causa del sangrado en un alto porcentaje de
casos9,10 , analizar detalladamente el mediastino y el parénquima pulmonar, y obtener estudios angiográficos torácicos
(circulación sistémica y pulmonar) y del abdomen superior,
que son útiles para planificar la embolización y, ocasionalmente, la intervención quirúrgica4,9,10 .
En este artículo revisamos la fisiopatología y las causas
de la hemoptisis amenazante (incluyendo la hemoptisis criptogenética), la técnica del estudio de la angio-TCMD y la
evaluación sistemática de las imágenes (parénquima pulmonar, vía aérea y estructuras vasculares).
Irrigación del parénquima pulmonar y causas
de hemoptisis
Los pulmones tienen 2 sistemas vasculares independientes:
las arterias pulmonares y las arterias sistémicas bronquiales. Las arterias pulmonares son el componente principal,
proporcionan el 99% de la sangre arterial a los pulmones y participan en el intercambio gaseoso. Las arterias
bronquiales representan un 1% del gasto cardíaco, cumplen
la función de nutrición de múltiples estructuras (tráquea,
bronquios, nervios, ganglios linfáticos, vasa vasorum de
las estructuras vasculares, pleura, esófago), y no participan, en condiciones normales, en el intercambio gaseoso4 .
Los 2 sistemas crean un cortocircuito fisiológico derechaizquierda por medio de las anastomosis entre los capilares
pulmonares y bronquiales, que representa el 5% del gasto
cardíaco4,11,12 .
En circunstancias que disminuyen la circulación pulmonar
de forma mantenida y producen isquemia (por ejemplo, en
el tromboembolismo crónico), la circulación bronquial responde con una hipertrofia y proliferación vascular focal a
través de las anastomosis para reemplazar a la circulación
pulmonar; por otra parte, las neoplasias y la inflamación
crónica (por ejemplo, las bronquiectasias e infecciones crónicas), por medio de factores de crecimiento angiogénico,
producen neovascularización y un aumento de la circulación
sistémica. Estos vasos sistémicos neoformados e hipertrofiados son generalmente muy frágiles y están expuestos a la
presión sistémica, por lo que tienden a romperse en su porción más distal (capilar) hacia la luz bronquial o los alvéolos,
provocando la hemoptisis13,14 . En la mayoría de los casos de
hemoptisis (90%) están implicadas las arterias bronquiales,
pero también puede tener su origen en arterias sistémicas no bronquiales o, en raras ocasiones, en las arterias
pulmonares15 .
Las causas subyacentes de la hemoptisis varían en función de la localización geográfica de los estudios, de la
prevalencia de tuberculosis y del uso de la TC16 . En nuestro
medio, las causas más frecuentes de hemoptisis amenazante
son las bronquiectasias, la tuberculosis y sus secuelas, y el
cáncer de pulmón17---19 . En la tabla 1 se recogen las principales causas.
Tomografía computarizada multidetector:
técnica y manipulación de datos
Disponemos de una TCMD de 16 filas de detectores (TCMD
Sensation 16; Siemens, Erlagen, Alemania). Los parámetros utilizados son: 120 kV, 70-120 mAs (valores variables
según caredose®), tiempo de rotación de 0,42 s, colimación
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La tomografía computarizada multidetector en la hemoptisis amenazante
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Figura 1 Paciente con tromboembolismo pulmonar crónico que acude por hemoptisis amenazante. A) Radiografía de tórax con
consolidaciones en la base pulmonar derecha correspondientes al área de sangrado. B) La TC con ventana de pulmón muestra áreas
en vidrio deslustrado en el lóbulo medio y lóbulo inferior derecho. C-H) Imágenes de angio-TCMD. Cortes axiales (C y D) que muestran
signos de tromboembolismo pulmonar crónico con un gran trombo periférico en la arteria pulmonar principal derecha (cabezas de
flecha), así como imágenes lineales en el interior de las ramas lobar y segmentaria en el lóbulo inferior derecho y lóbulo inferior
izquierdo respectivamente, correspondientes a bandas residuales (flecha). Imágenes lineales y puntiformes (E y F) en el mediastino,
con contraste similar al de la aorta (flechas), que se corresponden con arterias bronquiales hipertrofiadas. La reconstrucción
MIP coronal (G) muestra un tronco intercostobronquial derecho (flechas blancas) y un tronco común bibronquial (flechas negras)
hipertrofiados. Los hallazgos fueron confirmados en la arteriografía, que mostraba la hipertrofia del tronco intercostobronquial
derecho (H: flechas, flechas finas en la rama intercostal) y la hipertrofia del tronco bibronquial (I: flechas). Obsérvese la analogía
de las imágenes de la angio-TCMD y la arteriografía.
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C. Spinu et al
Figura 1
0,75 mm y «pitch» de 0,85. El grosor de reconstrucción de
las imágenes es de 1 mm con un intervalo de 0,7 mm.
La adquisición se realiza con el paciente en decúbito
supino y en máxima inspiración, en dirección craneocaudal,
abarcando desde la base del cuello al tercio medio de los
riñones (nivel de las arterias renales) para incluir los troncos
supraaórticos y las arterias infradiafragmáticas4 .
Se administran 100 ml de contraste yodado no iónico
(Iopromide, Ultravist 300; Schering, Berlín, Alemania), a
una velocidad de 4 ml/s, y se instilan después 20 ml de
suero fisiológico. El estudio comienza automáticamente utilizando la técnica de bolus tracking. Para ello, se sitúa la
región de interés en la aorta ascendente, establecemos un
umbral de 120 UH, y se inicia el estudio a los 10 s de alcanzado el umbral.
Los cortes axiales serán útiles para detectar el origen
de las arterias sistémicas. Las reconstrucciones en proyección de máxima intensidad (MIP) serán imprescindibles para
estudiar el trayecto tortuoso de estas arterias. Las reconstrucciones en el plano coronal son las más adecuadas para
estudiar las arterias intercostales y mamarias internas, y
las axiales para las arterias frénicas inferiores y ramas del
tronco celíaco. Las reconstrucciones en el plano sagital oblicuo son útiles también para estudiar los trayectos de las
arterias mamarias y frénicas. El grado de oblicuidad y el
grosor de las reconstrucciones se adaptan a cada caso4 . Las
reconstrucciones MIP de las arterias pulmonares en diferentes planos serán también necesarias cuando se sospeche que
están afectadas. Las reconstrucciones multiplanares y en
(Continuación ).
proyección de mínima intensidad son útiles para valorar la
permeabilidad de la vía aérea.
Valoración de las imágenes
La angio-TCMD torácica nos ofrecerá un mapa guía para
la embolización. Deberemos valorar sistemáticamente el
parénquima pulmonar, vía aérea y mediastino (buscando
el lugar y la causa del sangrado) (fig. 1B, C y D), y analizar los
vasos posiblemente implicados: las arterias bronquiales, las
arterias sistémicas no bronquiales y las arterias pulmonares.
Parénquima pulmonar y vía aérea
Valorar el parénquima pulmonar puede identificar como
causa del sangrado, entre otras, las bronquiectasias,
neoplasia de pulmón e infección pulmonar aguda o
crónica (particularmente las causantes de necrosis del
parénquima)4 .
Los signos de sangrado más frecuentes en el parénquima
pulmonar son los nódulos centrolobulillares, opacidades
en vidrio deslustrado y/o condensaciones (figs. 1B y 2).
Estos hallazgos nos ayudan a identificar el lugar del sangrado si son focales o unilaterales, y son de menor
ayuda si la afectación es extensa y bilateral20 ; en estos
casos las reconstrucciones multiplanares son útiles para
valorar el predomino zonal del sangrado21 . Cuando existen cavidades pueden rellenarse de sangre (fig. 3A y B)
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La tomografía computarizada multidetector en la hemoptisis amenazante
Tabla 1
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Causas de hemoptisis amenazante
Adquiridas
Inflamación crónica del parénquima pulmonar
Bronquiectasias
Fibrosis quística
Bronquitis crónica
Aspergiloma
Necrosis del parénquima pulmonar
Tuberculosis
Neumonía bacteriana necrosante
Embolismos sépticos
Neoplasia pulmonar primaria o metastásica
Alteraciones vasculares
Oclusión crónica de la arteria pulmonar:
trombembolismo pulmonar crónico, vasculitis
Aneurisma (enfermedad de Behçet y síndrome de
Hughes-Stovin) y seudoaneurisma de la arteria pulmonar
Aneurisma de la arteria bronquial
Lesiones iatrogénicas o traumáticas penetrantes
Malposición del catéter de Swan-Ganz (seudoaneurisma
de la arteria pulmonar)
Heridas penetrantes
Hemoptisis criptogenética
Congénitas
Secuestro
Irrigación sistémica a pulmón normal
Malformaciones arteriovenosas (enfermedad de
Rendu-Osler)
Figura 2 Paciente que acude por dolor pleurítico derecho y
hemoptisis amenazante. TC con ventana de pulmón que muestra signos de sangrado en lóbulo superior derecho en forma de
vidrio deslustrado y nódulos centrolobulillares, con ocupación
de un bronquio subsegmentario (cabezas de flecha) que discurre
paralelo a la arteria pulmonar.
que puede ocultar lesiones intracavitarias como los micetomas; ocasionalmente se identifican áreas hiperdensas
por los coágulos21 . A veces los coágulos pueden simular nódulos o masas; por ello es aconsejable realizar
una TC de control semanas después del episodio de
hemoptisis para ver la evolución de imágenes sospechosas
(fig. 4)4 .
Figura 3 Paciente en tratamiento por infección por Micobacteria atípica que presenta hemoptisis amenazante. A) TC
(ventana de pulmón) realizada 5 meses antes del episodio de
hemoptisis que muestra una lesión cavitada de paredes irregulares en el lóbulo superior izquierdo. Se observa además una
importante afectación por enfisema centrolobulillar y paraseptal (flechas). B) TC (ventana de pulmón) donde se observa la
ocupación de la cavidad por el sangrado. C) Reconstrucción MIP
axial, que muestra ramas de las arterias pulmonares (flechas)
en la porción periférica inferior de la cavidad. Se observan además muchas imágenes focales pequeñas que se corresponden
con granulomas calcificados.
Es imprescindible analizar minuciosamente la permeabilidad de la vía aérea. Si la luz está ocupada,
puede deberse a coágulos que secundariamente pueden
producir atelectasias (fig. 2); la sangre puede ocultar
pequeños tumores endobronquiales21 . En raras ocasiones
se puede observar extravasación de contraste a la luz
bronquial20 .
En definitiva, el sangrado en el parénquima y en la vía
aérea puede ocultar el origen de la hemoptisis; por ello, en
caso de no encontrarse la causa, es aconsejable realizar una
TC de control a las pocas semanas del episodio4,21 .
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Figura 4 Paciente con hemoptisis amenazante. TC con ventana de pulmón, donde se observa una consolidación en el
segmento posterior del lóbulo superior derecho, secundaria al
sangrado, con un área de vidrio deslustrado adyacente, hallazgos resueltos completamente en la TC de control realizada al
cabo de un mes (no mostrada).
Vasos
Arterias sistémicas bronquiales
En el 90% de los casos de hemoptisis, las arterias sistémicas
bronquiales son el origen de la hemorragia4,9,20,22 . Se consideran arterias bronquiales aquellas que se dirigen al pulmón
a través del hilio pulmonar siguiendo el árbol bronquial12 .
Las arterias bronquiales ortotópicas son aquellas que tienen un origen en la aorta torácica descendente, al nivel
de los cuerpos vertebrales T5-T6 (aproximadamente en la
zona de la carina). Las arterias bronquiales que no nacen
a ese nivel se denominan arterias bronquiales ectópicas4,23 .
Las arterias que no llegan al parénquima pulmonar a través del hilio pulmonar se denominan arterias sistémicas no
bronquiales.
Las arterias bronquiales ortotópicas tienen un origen,
ramificación y trayecto muy variables (fig. 5)24 . La arteria
intercostobronquial derecha es la que presenta una localización más constante. Está presente en casi un 90% de casos y
es la más fácil de identificar en la angio-TCMD. Se origina de
la cara posterolateral derecha de la aorta descendente para
seguir primero un trayecto craneal, antes de ramificarse en
la primera arteria intercostal derecha y la arteria bronquial
derecha, y después un trayecto caudal para llegar al bronquio principal derecho (fig. 1G y H). Las arterias bronquiales
izquierdas generalmente surgen de la cara anteromedial de
la aorta. Suele haber 2, una superior y una inferior; su trayecto mediastínico es muy corto y su curso es más difícil de
ver en la angio-TCMD; no es infrecuente tampoco que exista
un tronco común derecho e izquierdo (fig. 1G y I)4,25,26 .
En los adultos, el diámetro normal de las arterias bronquiales es menor de 1,5 mm en su origen y de 0,5 mm en el
punto de entrada en el segmento broncopulmonar4,22,25 . Un
diámetro mayor de 2 mm se considera patológico e indica
la arteria que hay que embolizar, aunque, desafortunadamente, no existe una buena correlación entre el tamaño de
la arteria y el riesgo de sangrado4,23,26 . Yoon et al.27 , en un
estudio retrospectivo comparando la angio-TCMD y la angiografía en 22 pacientes con hemoptisis, mostraron diferencias
C. Spinu et al
estadísticamente significativas entre las arterias que causaban hemoptisis y las que no; El trayecto de las causantes se
veía mejor desde su origen hasta el hilio pulmonar que el de
las arterias no responsables de la hemoptisis.
En la angio-TCMD veremos las arterias bronquiales como
pequeñas imágenes nodulares o lineales en el mediastino
(casi imperceptibles si no están hipertrofiadas), alrededor de los bronquios principales, esófago y en la ventana
aortopulmonar (fig. 1E y F). Es imprescindible realizar
reconstrucciones MIP y en diferentes planos para poder ver
bien su origen y trayecto (fig. 1G)4 .
Las arterias bronquiales ectópicas se ven en el 8,3 al 35%
de los casos4,25 . Los orígenes ectópicos más frecuentes son la
concavidad del arco aórtico (74%), la arteria subclavia ipsi- o
contralateral (10,5%) (fig. 6C), la aorta abdominal (8,5%), el
tronco braquiocefálico ipsilateral (2%), la arteria mamaria
interna ipsilateral (2,5%) y el tronco tirocervical ipsilateral
(2,5%)28 .
Para estudiar las arterias bronquiales en la TCMD habrá
que9,26 : a) localizar los ostia de las arterias bronquiales y
ver si son ortotópicas o ectópicas; b) describir la salida
en la pared aórtica (anterior, posterior, lateral derecha o
izquierda); también es útil describir las placas de ateroma y
el ángulo del vaso con la aorta, que si es muy agudo puede
ser difícil de cateterizar; c) medir el diámetro de la arteria bronquial; y d) determinar el número total de arterias
bronquiales patológicas por cada lado.
Los aneurismas de las arterias bronquiales son poco
frecuentes, pueden localizarse en la porción intramediastínica de la arteria bronquial o en la porción intrapulmonar.
La angio-TCMD puede demostrarlos (fig. 7)29 . Los aneurismas bronquiales mediastínicos pueden causar síntomas por
compresión de estructuras. La rotura de los aneurismas
mediastínicos más proximales puede manifestarse con dolor
torácico agudo que simula una disección aórtica. La rotura
de los aneurismas intrapulmonares puede dar lugar a una
hemoptisis masiva y, a menudo, catastrófica29,30 . Embolizar
los aneurismas mediastínicos puede ser difícil si están muy
próximos al orificio de salida de la aorta29 .
Una de las complicaciones más temidas del procedimiento es embolizar inadvertidamente la arteria medular
anterior, con el resultado de paraplejía. La porción anterior de la médula espinal la irriga la arteria espinal anterior.
En la región torácica, la arteria espinal anterior procede
de una arteria medular anterior larga y única (arteria de
Adamkiewicz), que se origina entre T5 y L46 . Aunque es poco
frecuente (5%), la arteria de Adamkiewicz puede originarse
de la porción costal del tronco intercostobronquial derecho,
con una forma característica de horquilla en la arteriografía. Embolizar esta arteria produce una isquemia medular y
debe evitarse31 . Si durante la aortografía se ve la arteria de
Adamkiewicz, la embolización deberá hacerse más allá
de su salida, para no ocluirla32 . Desafortunadamente, la
arteria de Adamkiewicz es muy fina y rara vez se logra ver
en la angio-TCMD de pacientes con hemoptisis4 .
En definitiva, dada la gran variabilidad anatómica y prevalencia de arterias bronquiales ectópicas (que pueden ser
difíciles de identificar durante la aortografía), demostrar
estas variables con un método no invasivo antes del procedimiento intervencionista puede reducir las recidivas,
relacionadas en muchas ocasiones con las arterias bronquiales ectópicas no ocluidas4,33---35 .
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La tomografía computarizada multidetector en la hemoptisis amenazante
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Figura 5 Representación esquemática de los 4 patrones clásicos de ramificación de las arterias bronquiales: Tipo I: 2 arterias
bronquiales en la izquierda y una en la derecha, originada de un tronco intercostal, conocida como tronco intercostobronquial
derecho (40,6%); Tipo II: una arteria bronquial en la izquierda y un tronco intercostobronquial en la derecha (21%); Tipo III: 2
arterias bronquiales en la izquierda y 2 en la derecha (un tronco intercostobronquial y una arteria bronquial) (20%); Tipo IV: una
arteria bronquial en la izquierda y 2 en la derecha (un tronco intercostobronquial y una arteria bronquial) (18%).
Arterias sistémicas no bronquiales
Las arterias sistémicas no bronquiales están implicadas
en el 41-88% de los casos de hemoptisis según diversos
artículos4,27 . Pueden constituir la causa primaria de sangrado o ser una causa adicional al sangrado de las arterias
bronquiales. A diferencia de las arterias bronquiales, no
entran al pulmón a través del hilio y su curso no es paralelo
a los bronquios. Estas arterias entran en el parénquima pulmonar a través de la pleura o por el ligamento pulmonar
inferior26,36 .
Las arterias sistémicas no bronquiales se pueden originar en las arterias intercostales (las más frecuentemente
implicadas), ramas de los troncos supraaórticos (tronco
innominado, arterias subclavia, troncos tirocervical y costocervical), arterias axilares, arterias mamarias internas y
ramas aórticas infradiafragmáticas (arterias frénicas inferiores, arterias gástricas, tronco celíaco)26,36 .
Ver en la TCMD arterias anormalmente dilatadas y tortuosas en la grasa extrapleural, con engrosamiento pleural
(mayor de 3 mm) y afectación del parénquima adyacente
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C. Spinu et al
Figura 6 Paciente con aspergilomas bilaterales y hemoptisis amenazante. A) Radiografía de tórax mostrando importante pérdida
de volumen de los lóbulos superiores con grandes cavidades en ambos. Se observan imágenes nodulares dentro de las cavidades (flechas) correspondientes a los aspergilomas. B) Reconstrucción MIP axial donde observamos la hipertrofia de las arterias bronquiales
derecha (flechas blancas) e izquierda (flechas negras), así como el micetoma (*). C) Reconstrucción MIP coronal que muestra una
arteria bronquial ectópica que se origina en arteria subclavia derecha y se dirige al pulmón por el hilio (flechas). D) Arteriografía
que muestra la arteria bronquial ectópica originada de la subclavia derecha (flechas). E) Reconstrucción MIP coronal posterior que
muestra además hipertrofia de las primeras arterias intercostales izquierdas (flechas) adyacentes al engrosamiento pleural
que acompaña al aspergiloma del lóbulo superior izquierdo.
(bronquiectasias, secuelas tuberculosas) debe hacernos sospechar su implicación en la hemoptisis (figs. 6 y 8)27,35 .
Una vez localizado el sitio de sangrado en la TCMD, deben
buscarse sistemáticamente las arterias no bronquiales que
potencialmente pueden vascularizar esa zona: arteria frénica inferior (fig. 9) (lóbulos inferiores y segmento inferior
de la língula), arterias intercostales (pleura posterior),
arteria mamaria interna (segmento anterior de los lóbulos
superiores, el lóbulo medio y língula) y ramas de las arterias subclavias y axilares (el ápex pulmonar)20,27 . Cuando
la arteria mamaria interna tiene un diámetro superior a
3 mm o la arteria frénica superior a 2 mm, debe sospecharse su implicación en el sangrado35 . No reconocer estas
arterias sistémicas puede ser motivo de una recurrencia
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La tomografía computarizada multidetector en la hemoptisis amenazante
491
Figura 8 Paciente con secuelas tuberculosas y neumonía
necrosante que afecta al lóbulo inferior derecho. TC con
contraste que muestra una importante pérdida de volumen del
hemitórax derecho, con colección pleural crónica calcificada en
la base del hemitórax derecho (flechas). Se observa un aumento
de la grasa subpleural, por donde discurre una arteria intercostal hipertrófica y tortuosa (cabezas de flecha).
Figura 7 Paciente con fibrosis quística y hemoptisis amenazante. A) TC con ventana de pulmón en la que se observa una
extensa afectación bilateral por bronquiectasias (predominantes en lóbulo medio y língula), impactos de moco y áreas de
atrapamiento aéreo en ambos lóbulos inferiores. B) Reconstrucción MIP axial que muestra múltiples arterias bronquiales
patológicas (flechas blancas). El tronco intercostobronquial
derecho presenta un aneurisma (flecha negra). Se observan múltiples adenopatías mediastínicas reactivas a las infecciones de
repetición (*).
temprana de la hemoptisis tras embolizar con éxito las arterias bronquiales4,9,34,35 .
Aunque muy infrecuentes, pueden existir comunicaciones entre las arterias coronarias y las arterias bronquiales.
Probablemente la comunicación es congénita, y en situaciones con disminución del flujo pulmonar o enfermedad
pulmonar crónica (bronquiectasias) las anastomosis entre
las arterias pulmonares y bronquiales pueden verse reforzadas por circulación colateral procedente de las arterias
coronarias4 . La mayoría de los pacientes están asintomáticos pero pueden causar angina, por el fenómeno de «robo
coronario», fallo cardíaco, endocarditis y hemoptisis36 . Estas
fístulas suelen ser retrocardíacas, en áreas de recesos pericárdicos amplios. Pueden existir comunicaciones inversas,
con flujo desde las arterias bronquiales hacia las coronarias
en casos de estenosis coronarias arterioscleróticas36 .
En este apartado consideraremos también las malformaciones pulmonares congénitas que presentan irrigación
sistémica, como el secuestro broncopulmonar (masa de
tejido pulmonar no funcionante, en general sin conexión con
el árbol bronquial normal) (fig. 10) y la irrigación sistémica
de pulmón normal, que aunque infrecuentes, pueden ser
causa de hemoptisis amenazante37 . La irrigación sistémica
de pulmón normal, a diferencia del secuestro broncopulmonar, es una anomalía puramente vascular, en la que una
arteria sistémica irriga una porción de pulmón normal38 .
En ambos casos la anomalía suele afectar los lóbulos inferiores, la arteria sistémica suele originarse de la aorta
abdominal (entrando hacia el pulmón a través de la porción inferior del ligamento pulmonar) y el drenaje venoso
se realiza a través de las venas pulmonares. En el caso de
complicarse con una hemoptisis amenazante, esta puede
ser eficazmente controlada embolizando la arteria sistémica
aberrante4,39 . Podemos sospechar la posibilidad de malformación congénita como causa de la hemoptisis amenazante
especialmente en pacientes jóvenes, sin enfermedad pulmonar previa conocida (fig. 10).
Arterias pulmonares
La evaluación vascular torácica siempre debe incluir la
circulación pulmonar. El sangrado con origen en las arterias pulmonares representa, según publicaciones recientes,
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492
C. Spinu et al
Figura 9 Paciente con bronquiectasias en la língula que presentó hace un año una hemoptisis amenazante por la que se embolizaron
las arterias bronquiales. Ahora presenta un nuevo episodio de hemoptisis amenazante. A) TC con ventana de pulmón que muestra
bronquiectasias en la língula (cabeza de flecha). B-D) Imágenes de angio-TCMD; B) Corte axial en la región subdiafragmática que
muestra una arteria frénica izquierda tortuosa (flechas). Las reconstrucciones MIP coronales oblicuas C) y D) permiten ver el trayecto
de la arteria no bronquial desde el tronco celíaco (*) a la língula (flechas). E) La arteriografía confirma los hallazgos de la TC; la
arteria frénica se dirige a língula.
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La tomografía computarizada multidetector en la hemoptisis amenazante
493
Figura 10 Paciente de 26 años sin antecedentes conocidos que presenta hemoptisis amenazante. A) TC con ventana de pulmón
que muestra una consolidación en el lóbulo inferior derecho, con imágenes en vidrio deslustrado alrededor. B-D) Imágenes de angioTCMD. Corte axial (B) que muestra una imagen vascular anómala (flecha) en el lóbulo inferior derecho adyacente a la consolidación.
La reconstrucción MIP coronal oblicua (C) muestra un vaso anómalo que se origina en la aorta abdominal (flechas) y se dirige al lóbulo
inferior derecho, confirmando que la afectación parenquimatosa se trata de un secuestro pulmonar. Reconstrucción de volumen (D)
que muestra el vaso anómalo (flechas). Las reconstrucciones permiten observar el ángulo del vaso anómalo en su salida de la aorta.
aproximadamente un 10% de las causas de hemoptisis
amenazante7,40,41 .
El estudio de las arterias pulmonares se dirige principalmente a identificar aneurismas o, más frecuentemente,
seudoaneurismas (dilatación de la arteria que no incluye
todas las capas de la pared) de las arterias pulmonares7 .
Ambas lesiones se ven en la TC con contraste como dilataciones saculares o fusiformes de las arterias pulmonares
que se rellenan de contraste, de manera simultánea al resto
de las arterias pulmonares (fig. 11A, B, C y D)42 . Ver ramas
de las arterias pulmonares en la porción interna de las paredes de las cavidades necróticas también es un signo que
sugiere su implicación en el sangrado (fig. 3C)20 .
La angio-TCMD, con las reconstrucciones MIP y multiplanares, localiza con exactitud el seudoaneurisma y su arteria
nutricia. En ocasiones, los seudoaneurismas distales no son
visibles en la arteriografía pulmonar global o lobar y solo
se ven en una angiografía supraselectiva de las arterias pulmonares. La información que proporciona la angio-TCMD es
vital, pues indica con precisión cuál es el vaso afectado para
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C. Spinu et al
Figura 11 Paciente con embolismos sépticos y hemoptisis amenazante. A) TC con ventana de pulmón en la que se observan
múltiples lesiones cavitadas bilaterales, algunas con paredes finas, otras con paredes gruesas, que se corresponden con embolismos
sépticos (flechas). B-E) imágenes de angio-TCMD. Se observan (B) múltiples dilataciones de las arterias pulmonares (flechas), algunas
de ellas adyacentes a una cavidad (flecha blanca), que se corresponden con seudoaneurismas micóticos múltiples. Reconstrucción
MIP axial (C) que muestra 2 aneurismas en ramas segmentarias anteriores del lóbulo superior derecho (cabezas de flechas) y otro
aneurisma en una rama segmentaria del lóbulo inferior derecho (flecha). Reconstrucción MIP sagital (D) que muestra los 3 aneurismas
derechos, 2 en el lóbulo superior derecho (cabezas de flecha) y uno en el lóbulo inferior derecho (flecha); Arteriografía pulmonar
global (E) en la que los seudoaneurismas no se ven. F) Arteriografía supraselectiva donde se observa uno de los aneurismas del
lóbulo superior derecho.
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La tomografía computarizada multidetector en la hemoptisis amenazante
poder realizar una embolización supraselectiva7 (fig. 11E y
F).
Las causas potenciales de sangrado con origen en las
arterias pulmonares son numerosas e incluyen: enfermedades con necrosis del parénquima pulmonar (fig. 11A
y B) (tuberculosis activa o crónica, absceso pulmonar,
neumonía necrosante, aspergilosis, neoplasias), vasculitis
(enfermedad de Behçet, síndrome Hughes-Stovin), iatrogenia/traumatismos (catéteres, heridas penetrantes) y
malformaciones arteriovenosas (MAV)7 . En los pacientes con
necrosis del parénquima pulmonar (secundaria a infección o
neoplasia), la hemoptisis con origen en las arterias pulmonares se produce por erosión de las arterias que forma un
seudoaneurisma43 . Se denominan aneurismas de Rasmussen
los seudoaneurismas de las arterias pulmonares originados
en áreas de inflamación tuberculosa; en la TC se manifiestan como imágenes redondeadas en la pared de las cavidades
tuberculosas que captan mucho contraste. En los casos de
malposición de un catéter de Swan-Ganz, el extremo distal del catéter erosiona la pared de la arteria, produciendo
un seudoaneurisma que queda contenido por la adventicia y
en ocasiones por la trombosis43 . Las vasculitis producen una
inflamación de los vasa vasorum de la capa media, destrucción de las fibras elásticas y dilatación de la luz vascular.
La hemoptisis amenazante puede ocurrir, aunque es raro,
por rotura de MAV pulmonares. Se trata de comunicaciones
anómalas entre la circulación pulmonar arterial y venosa que
resultan en un cortocircuito derecha-izquierda. La mayoría
son congénitas y asociadas a la enfermedad de Rendu-Osler.
Se suele recomendar de manera electiva la embolización de
las MAV cuyo vaso aferente sea mayor de 3 mm4 .
Antes de la introducción de la TCMD, la hemoptisis con
origen en las arterias pulmonares se sospechaba cuando la
embolización de las arterias sistémicas no controlaba el
sangrado44 . Khalil et al.15 compararon 2 grupos consecutivos de pacientes con hemoptisis; a uno de ellos se le realizó
angio-TCMD antes del tratamiento endovascular y al otro
no. La angio-TCMD aumentó el diagnóstico de hemoptisis
de origen pulmonar y disminuyó las resecciones quirúrgicas
urgentes y las arteriografías pulmonares sin embolización.
En el grupo sin angio-TCMD las embolizaciones pulmonares
se realizaron ante la recurrencia de la hemoptisis.
Hemoptisis criptogenética
Es la hemoptisis de la que no se encuentra una causa subyacente, a pesar de hacer un estudio completo, incluyendo
TC torácica y fibrobroncoscopia; se trata de un diagnóstico de exclusión. Representa aproximadamente un 15%
de las hemoptisis45 y, en un tercio de los casos, puede
ser amenazante4 . Se presenta con mayor frecuencia en
pacientes fumadores4,45,46 . Menchini et al.46 , estudiando los
hallazgos angiográficos de la hemoptisis criptogenética en
paciente fumadores, destacaron que en un 80% de pacientes existe una marcada hipertrofia de arterias bronquiales.
En estos casos, embolizar las arterias bronquiales resuelve
la hemoptisis.
En el estudio de Herth et al.47 el 6% de los pacientes con
hemoptisis criptogenética desarrollaron un cáncer durante
el periodo de seguimiento de 3 años. Este hecho resalta
la importancia de estudiar detalladamente el parénquima
495
pulmonar y los bronquios para excluir un carcinoma de pulmón pequeño, y la importancia de realizar un seguimiento
por TC meses después, para poder detectar un cáncer de
intervalo. Sin embargo, en un estudio posterior que siguió
evolutivamente a 81 pacientes con hemoptisis criptogenética, Savale et al.45 no mostraron una incidencia mayor de
neoplasia de pulmón. En su muestra, 13 de los pacientes
con hemoptisis criptogenética fueron intervenidos quirúrgicamente por persistencia del sangrado y más de la mitad
presentaban en la submucosa hallazgos compatibles con
la enfermedad de Dieulafoy. Esta enfermedad se caracteriza por la dilatación anómala de vasos en la submucosa
con tendencia al sangrado. Se describió originalmente en
el tracto gastrointestinal (la localización típica es el estómago seguido del duodeno)48 y, más recientemente, en los
bronquios. Generalmente coexiste con procesos inflamatorios crónicos, como la bronquitis crónica48 , y la mayoría
de los pacientes en los que se diagnostica son fumadores
importantes. En ninguno de estos pacientes se encontraron
hallazgos ni en la fibrobroncoscopia ni en la TC que hicieran
sospechar la entidad, por lo que se piensa que la enfermedad de Dieulafoy pueda estar implicada en algunos casos
de hemoptisis criptogenética amenazante en pacientes
fumadores45,49 .
Causas de resangrado
Tras la embolización se consigue un control inmediato de la
hemoptisis en un 73-99% de los pacientes50---53 . Sin embargo,
no es infrecuente que la hemoptisis recurra, lo que ocurre en
el 10-53% de casos53---56 . La recurrencia precoz, en las primeras semanas, se relaciona con una oclusión incompleta de los
vasos involucrados, porque exista una causa subyacente con
afectación muy extensa, o por no haber examinado exhaustivamente todos los vasos participantes53---55 . La recurrencia
tardía se debe a la recanalización de los vasos previamente
embolizados, no haber embolizado otros vasos implicados, o
por revascularización por circulación colateral causada por
la persistencia o progresión de la patología subyacente. De
las causas de hemoptisis amenazante, el aspergiloma y las
neoplasias pulmonares son las que presentan un peor control
inmediato y tardío de la hemoptisis53,54 ; en un artículo de
nuestro medio, la recidiva tardía más frecuente se produjo
en los pacientes con bronquiectasias18 .
Por todo lo expuesto, es importante identificar y
embolizar todos los vasos que puedan contribuir a la irrigación anómala, incluyendo cualquier arteria sistémica
no bronquial o pulmonar. Por otra parte, la información sobre la aterosclerosis y estenosis de los ostia de
las arterias bronquiales que aporta la angio-TCMD al
radiólogo intervencionista puede prevenir el fallo en la
cateterización15 .
Recomendaciones prácticas para valorar la
angiotomografía computarizada multidetector
en la hemoptisis amenazante
El estudio debe incluir los troncos supraaórticos y la parte
superior del abdomen, porque puede haber vasos sistémicos
implicados en el sangrado que se originan en ramas supraaórticas y/o infradiafragmáticas.
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496
Es aconsejable iniciar la evaluación de las imágenes con
la ventana de pulmón, que, la mayoría de las veces, orienta
sobre la causa de sangrado y su localización.
Debe revisarse de forma sistemática la vía aérea en los
cortes axiales o mediante reconstrucciones multiplanares o
en proyección de mínima intensidad.
Las imágenes axiales con ventana de mediastino permiten
estudiar inicialmente los vasos implicados y son útiles para
ver el ostium de las arterias sistémicas de la aorta o sus
ramas, pero las reconstrucciones MIP y multiplanares (con
grosor y planos ajustados en cada caso) son imprescindibles
para demostrar el trayecto tortuoso de los vasos sistémicos
o las alteraciones de las arterias pulmonares.
Si se observan signos de sangrado en los lóbulos superiores deben revisarse las arterias subclavias y las arterias
mamarias internas.
Si los signos de sangrado se localizan en los lóbulos inferiores, língula y lóbulo medio, deben revisarse las arterias
frénicas.
En caso de infecciones agudas o crónicas, o si hay lesiones
cavitadas pulmonares, deben revisarse las arterias pulmonares para detectar seudoaneurismas.
Cuando hay enfermedad pleural, tiene que valorarse la
posible implicación de las arterias intercostales.
En pacientes mayores con aterosclerosis debemos mencionar las placas de ateroma en los ostia de las arterias
bronquiales, que pueden dificultar su cateterización en la
angiografía.
Para facilitar el cateterismo, la angio-TCMD puede indicar la angulación de los vasos en el origen de la aorta.
En un paciente joven sin enfermedad pulmonar previa
conocida hay que pensar en lesiones congénitas y valorar
si hay vasos sistémicos procedentes de la aorta abdominal,
que se dirijan a los lóbulos inferiores.
Conclusión
La hemoptisis amenazante es una situación clínica grave
que precisa ser diagnosticada y tratada urgentemente. El
tratamiento de elección es la embolización. La circulación
bronquial es la causa más frecuente de hemoptisis amenazante, pero las arterias sistémicas no bronquiales o las
arterias pulmonares pueden también ser causa del sangrado
dependiendo de la enfermedad subyacente.
Con la angio-TCMD se estudia la causa, la localización
y los posibles vasos implicados en la hemoptisis de forma
no invasiva, rápida y precisa, y es particularmente útil para
detectar arterias bronquiales ectópicas, arterias sistémicas
no bronquiales o seudoaneurismas pulmonares. Hacer sistemáticamente una angio-TCMD antes de embolizar permite
planificar mejor el tratamiento.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
C. Spinu et al
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Autorías
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Responsable de la integridad del estudio: CS, EC.
Concepción del estudio: CS, EC.
Diseño del estudio: CS, EC.
Obtención de los datos: CS, EC, XG, MA, AA.
Análisis e interpretación de los datos: CS, EC, XG, MA,
AA.
Tratamiento estadístico: no procede.
Búsqueda bibliográfica: CS, EC.
Redacción del trabajo: CS, EC.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: XG, MA, AA.
Aprobación de la versión final: CS, EC, XG, MA, AA.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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