ficha médica del postulante - dirección de la escuela militar

FICHA MÉDICA DEL POSTULANTE
UNIDAD SEDE:
ANTECEDENTES DEL POSTULANTE (Obligatorio completar todos sus casilleros)
Apellido Paterno
Apellido Materno
-
Nombres
Casa
Celular
R.U.N.
Cód. Ciudad
Correo electrónico
Teléfonos
Edad
Fecha de Nacimiento
@
INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN MÉDICO DE ADMISIÓN
1.
Los postulantes que hayan quedado en la condición de “RECOMENDADO”, en el examen psicológico, recibirán las instrucciones para realizar los
exámenes de Apoyo de Diagnóstico, que figuran en la ficha médica, que a continuación se detallan:
-
Examen oftalmológico completo.
Examen de otorrino con audiometría incluida.
Los médicos especialistas que practican el examen oftalmológico y de otorrino, deberán completar los antecedentes que se requieren en las hojas
correspondientes a sus especialidades y que forman parte de esta ficha.
Junto con ello entregarán los documentos complementarios o comprobatorios que para cada examen corresponda desarrollar.
-
Exámenes de laboratorio:
- Hemograma VHS con Rcto. plaquetas cuantificadas
- Orina completa con sedimento.
- Uremia.
- Glicemia.
- Perfil Lipídico (Tomar luego de 12 horas de ayuno)
- V.D.R.L. (o KAHN).
- Elisa o HIV.
- Grupo sanguíneo.
- Gonadotrofina Coriónica plasmática (sólo mujeres)
- Creatininemia
- Test de Drogas (marihuana y cocaína)
- Papanicolau (sólo mujeres, si no se lo puede realizar, debe
traer certificado ginecológico, indicando el porque no precede)
-
Exámenes radiológicos:
- RX. de tórax. (Ap. lateral)
- RX. de columna total (Ap. lateral) de pie
y mensurada. Medir ángulo de Coobs.
- RX. de rodilla (Ap. lateral y Axiales 20°)
NOTA: Rx. Columna sin medición o no graduada
NO SE RECIBIRÁN.
-
Otros
- Electrocardiograma.
- Audiometría
- Certificado de Nacimiento (no fotocopia)
- Declaración Jurada
Para los postulantes de provincia o regiones la totalidad de estos exámenes de apoyo de diagnóstico deberán ser realizados en centros médicos que se
encuentren acreditados o avalados por el Oficial de Sanidad de la respectiva Unidad Sede.
Para los postulantes de la Región Metropolitana, dichos exámenes se podrán realizar en el Centro Médico Militar Santiago Centro o en el Hospital Militar, o
bien en los siguientes centros hospitalarios:
Hospital FACH
Clínica Santa María
Clínica Avansalud (Vespucio)
Hospital Mutual de Seguridad
Hospital de Carabineros
Clínica Tabancura
Clínica Avansalud (Salvador)
Hospital Clínico U.C.
Clínica Las Condes
Clínica Dávila
Hospital del Trabajador
Hospital Clínico U. de Chile
Clínica Alemana
2.
Una vez obtenidos los resultados de todos los exámenes de Apoyo de Diagnóstico indicados en el punto 1, los postulantes deberán realizar las
siguientes actividades:
a. Postulantes de regiones: deberán tomar contacto con el Oficial de Enlace de la respectiva Unidad Sede, con el propósito de coordinar la fecha y
hora en que serán atendidos por el Oficial de Sanidad correspondiente, quien les practicará el examen clínico y físico. Luego de obtenido los resultados,
los Oficiales de Sanidad completarán la presente ficha médica y determinarán la condición de “NO APTO” o “PASA A REVISIÓN DE LA ESCUELA
MILITAR”.
b. Postulantes de Santiago: deberán concurrir al Centro Médico Militar ubicado en Alameda 1449 torre C 2º Piso (fono 24466633, 24466614,
26646615), Hospital Militar u otros Centros Médicos del Ejército, donde serán atendidos y evaluados por un Oficial de Sanidad.
3.
Cada postulante tendrá derecho a conocer el resultado de este examen. En caso de que sea considerado “NO APTO”, el médico le informará
claramente los motivos de su resolución. El Oficial de Sanidad en regiones, retendrá la ficha médica, para luego entregarla al Oficial de Enlace; en
Santiago, el postulante deberá entregarla en la Sección Admisión de Alumnos de la Escuela Militar.
El postulante en la condición de “PASA A REVISIÓN DE LA ESCUELA MILITAR”, podrá continuar con el proceso y entregará su carpeta con la
totalidad de los antecedentes de postulación requeridos (ficha médica con los exámenes de Apoyo de Diagnóstico, ficha dental y antecedentes
personales) al Oficial de Enlace, en el caso de los postulantes de regiones, o la Sección Admisión de Alumnos de la Escuela Militar, en el caso de los
postulantes de la Región Metropolitana.
El plazo de entrega será de 20 días hábiles sin excepción, a contar de la publicación de los exámenes psicológicos, tanto para los postulantes de
Santiago como los de Provincias.
4.
La clasificación de “APTO”, corresponderá exclusivamente a la Junta Médica de Selección.
5.
Los postulantes aceptados, deberán adjuntar al momento de ingreso a la Escuela los siguientes certificados de vacunación:
a. Antitífica
b. Antitetánica
c. Hepatitis A y B. (primera dosis)
EXAMEN DE OTORRINO
CAUSAL DE RECHAZO
(DNL. 928 – “Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA”)
ARTÍCULO 103 –Definitivos y condicionales.
Se tendrán como criterios de rechazo en examen de salud de Ingreso los siguientes resultados y en las condiciones
que se señalan a continuación:
Audición con caída superior a 20 Db en cualesquiera de las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz; la suma aritmética
de los valores de disminución obtenidos en las frecuencias de 3000, 4000 y 6000 Hz de un oído, mayor de 100 Db,
o caídas puntuales superiores a 30 Db en los 3000 Hz, 40 Db 4000 Hz, 50 Db en los 6000 Hz y/o 70 Db en los 8000
Hz.
ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
R.U.N.
AUDIOMETRÍA:
250
500
1000
2000
3000
4000
6000
8000
HZ
O.D.
DB
O.I.
DB
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
(Rodear con un círculo lo positivo) Otitis media – Perforación timpánica – Hipoacusia sensorioneural – Sinusitis –
Amigdalitis a repetición – Desviación tabique nasal (si la presenta, deberá adjuntar rinomanometría) – Alteraciones
fonéticas – Tartamudez - Otras. (Anotar):
EX. ACTUAL (Anotar):
D. CONCLUSIÓN (Según criterios antes señalados)
PASA A REVISIÓN DE LA
ESCUELA MILITAR
NO APTO
___________________________________
Timbre y Firma del Médico Especialista
N° Registro colegio médico: __________________
Fecha:____________
EXAMEN OFTALMOLÓGICO
1. Nombre Postulante:
2. Edad:
3. Carné / RUN:
CAUSALES DE RECHAZO
(DNL. 928 – “Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA”)
- Disminución de la agudeza visual a menos de 0,4
monocular.
- Si la disminución de la agudeza visual es igual o
superior a 0,4 y que con correcciones no alcanza a
0,8 monocular.
- Si la disminución de la agudeza visual es igual o
superior a 0,4 que con corrección es igual o superior
0,8 y que no sea superior a 2,5 dioptrías monocular.
- Discromatopsia Aptos (11/24 – 7/16 – 6/14)
No Aptos (10/24 – 6/16 – 5/14).
ARTICULO 102 – Rechazos en Oftalmología
1. Definitivos:
- Malformaciones congénitas.
- Estrabismo no corregible.
- Disminución del campo visual y tensiones patológicas.
- Obstrucción de la vía lagrimal.
- Visión monocular
4. Examen externo:
5. Agudeza visual:
(Normal 5/5 – 0 Dioptrías)
Sin corrección
Con corrección
Grados de corrección (DIOPTRÍAS)
DERECHA
IZQUIERDA
Campo visual:
O.D.
O.I.
6. Antecedentes clínicos
(Rodear con un círculo lo positivo) Uso lentes ópticos – Vicio refracción – Daltonismo- Estrabismo – Infecciones – Otras (anotar)
7. Fondo de ojo:
8. Test de ISHIHARA: (cuantificar las láminas
evaluadas, con un mínimo de 14 (ej. 14 de
XX))
9. Conclusión diagnóstica:
PASA A REVISIÓN DE LA
ESCUELA MILITAR
NO APTO
N° Registro colegio médico: __________________
Timbre y Firma del Médico Especialista
Fecha:____________
EXAMEN CLÍNICO
ANTECEDENTES CLÍNICOS (rodear con círculo en caso positivo y en el rubro otras detallar la patología).
1. Enfermedades hereditarias: NO –SI (Anotar):
____________________________________________________________________________________________________
2. Enfermedades infectocontagiosas: Hepatitis – Tifoidea – Parotiditis – TBC – Mononucleosis – Sarampión – otras:
3. Operaciones: Amígdalas – Apéndice – Hernia Inguinal – Fimosis – Varicocele – Criptorquidia – otras:
4. Traumatología: Pie plano – Deformación columna vertebral – Artritis – Luxación – Lumbago – Fractura – Escoliosis – Lordosis –
Pie cavo – otras:
5. Cutánea: Alergias – Urticaria – Psoriasis – Acné – Albinismo – Afecciones crónicas - Verrugas – Micosis – otras:
6. Linfohematológicas: Leucemia – Linfoma – Anemias – Hemorragias – otras:
7. Alergias medicamentosas: Antibióticos – Penicilina – Analgésicos – otras:
8. Endocrinopatías: Tiroides – Obesidad – Diabetes (Antecedentes familiares) Diabetes – Resistencia a la insulina (personal) –
otras:
9. Neuro–psiquiátricas: Neurosis – Epilepsia – Enuresis – Déficit intelectual – TEC – Depresión otras:
10. Broncopulmonar: Asma bronquial – Bronquitis recurrentes – Neumonías – otras:
11. Cardiovascular: Enfermedad reumática – Trastornos ritmo cardíaco – Arritmias de cualquier tipo – Valvulopatías – otras:
12. Uro nefropatías: Glomerulonefritis – Nefropatías – Litiasis urinarias – Infecciones urinarias – otras:
13. Digestivas: Patología biliar – Dispepsia – Ulcera péptica – Colon irritable – Diarreas – Estitiquez – Parasitosis – otras:
14. Ginecológicas: Mastopatías Fibroquísticas
Ovario poliquístico
Dismenorrea
Antecedentes de endometriosis
otras
15. Enfermedades de transmisión sexual: Gonorreas – Sífilis – otras:
NOTA:
Anexo a la presente “Ficha Médica”, el postulante considerado en la condición “PASA A REVISIÓN DE LA ESCUELA
MILITAR” antes de entregar su carpeta, deberá adjuntar una Declaración Jurada ante Notario, que contenga los puntos
indicados en el presente formato (En el caso que el postulante sea menor de edad, esta declaración deberá ser suscrita
adicionalmente por su representante legal):
FORMATO DE LA DECLARACIÓN JURADA ANTE NOTARIO
En Santiago (o en la ciudad de postulación), a ______ días del mes de ______________ del año _________, ante mi
_____________________________________________________________________, Notario Público domiciliado en
_____________________________________________________________________________comparece don (doña)
____________________________________________________ chileno (a), soltero (a), RUT Nº _________________,
domiciliado (a) en _________________________________________________ quien declara bajo juramento lo siguiente:
1. Que soy postulante a la Escuela Militar en el proceso de admisión año 2015-2016.
2. Que la información entregada de los antecedentes clínicos contenidos en la “Ficha Médica del postulante” es verdadera.
3. Que tengo pleno conocimiento que cualquier inexactitud, omisión o falsedad en los antecedentes proporcionados,
cualquiera sea la fecha en que se detecte, constituye causal de rechazo para ingresar a la Escuela Militar, y/o la baja de la
misma en el caso de determinarse con posterioridad a la fecha de ingreso al Instituto.
4. Que como postulante a la Escuela Militar; eximo a dicho Instituto, al Ejército de Chile y a su personal, de toda
responsabilidad por cualquier daño o perjuicio, directo o indirecto, que pueda ocasionarse como consecuencia de
accidentes y/o lesiones que se produzcan durante el proceso de postulación, en particular de los derivados de la ejecución
de las pruebas de capacidad física, que forman parte de su proceso de admisión.
EXAMEN FÍSICO
1. Peso Actual: ______ Kgs.
2. Estatura: ________Cms.
3. I.M.C (Índice de masa corporal) ________ (Peso / Estatura2)
4. Perímetro toráxico (Espiración a nivel mamario): ________ Cms. 5. Perímetro de cintura: ______ Cms.
6. Presión Arterial: ______/____ 7. Pulso:________/
Normal
Marca con x lo que corresponda
Anormal (Describir)
8. Cabeza, cara cuero cabelludo
9. Nariz, senos paranasales
10. Boca, garganta
11. Oídos (en general)
12. Tórax, pulmón, mamas
13. Corazón
12. Sistema muscular
14. Abdomen (hernia, cicatrices)
15. Hígado, bazo
16. Sistema endocrino
17. Sistema genitourinario
18. Extremidades superiores
20. Extremidades inferiores
21. Pies (arcos, callosidades)
22. Columna vertebral
23. Piel, linfáticos
24. Examen neurológico
25. Tatuajes
SI
NO
Ubicación:
EXÁMENES DE LABORATORIO
(Valores de referencia exigidos por “Medicina Preventiva” para ingreso a las “FF.AA.”)
1. Hemograma: Hto
%
(M: 36 - 42 / H: 38 - 44)
−
Recuento Blancos
K/uL
(4.5 – 11.5)
−
Plaquetas
K/uL
(> a 140.000) (deben ser cuantificadas)
−
VHS
mm/hr (Hasta 20)
2. Orina: Densidad
(1.003 a 1030)
− Glucosa
(Neg.)
− Albúmina
(Neg.)
− Sedimento urinario
3. Uremia
4. Glicemia
PH _______
(4.5 – 7.8)
(Eritrocitos y leucocitos normal de 0 – 5)
MG% (19 – 49)
GR% (70 – 99)
5. Perfil lipídico
6. Creatininemia
7. V.D.R.L.(o KAHN)
(0.70 – 1.30)
(Neg.)
8. Elisa o H.I.V.
9. RX. de tórax
(Neg.)
10. RX. de col. total (con medición de ángulo de Cobb
11. RX. de rodillas (AP. lateral y axiales 20°)
12. Grupo sanguíneo _____________________ RH
13. Gonadotrofina coriónica plasmática (solo mujeres)
14. Electrocardiograma
15. Test de drogas (marihuana y cocaína) __________________________________________
Nota: Aquel postulante que se presente con algún examen fuera de los rangos establecidos,
que en este formato aparecen y exigidos por “Medicina Preventiva para las Fuerzas
Armadas”, quedarán fuera del proceso de selección para ingreso a la Escuela Militar.
Los postulantes que presenten exámenes de laboratorios alterados, deberán ser
solucionados por el médico u Oficial de Sanidad que realiza el chequeo médico físico,
antes de firmar la conformidad de la evaluación y de enviar la ficha.
El postulante que presente un electrocardiograma fuera del rango normal, deberá ser
derivado al Cardiólogo institucional para determinar el ingreso a las “Fuerzas Armadas”,
antes de firmar la conformidad de la evaluación y de enviar la ficha.
El postulante que presente en el examen físico un Varicocele, Epididimitis,
microcalcificaciones u otras, deberá ser derivado al Urólogo, para determinar el ingreso a
las “Fuerzas Armadas”, y si su patología tiene resolución quirúrgica, antes de firmar la
conformidad de la evaluación y de enviar la ficha.
RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL
(En Santiago y Provincias esta ficha solo debe ser completada por un Médico de cualquier Centro Médico Militar.)
GRADO: _________________________ R.U.N.:______________________________________
NOMBRE: ____________________________________________________________________
CONDICIÓN INICIAL: (marque según corresponda) PASA A REVISIÓN DE LA ESCUELA MILITAR
NO APTO
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________
FIRMA Y TIMBRE
RESULTADO FINAL DE EXÁMEN MÉDICO
(Sólo debe ser completado por el oficial de sanidad de la Escuela Militar)
GRADO: _________________________ R.U.N.:______________________________________
NOMBRE: ____________________________________________________________________
CONDICIÓN: (marque según corresponda)
APTO
NO APTO
CON OBSERVACIONES
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________
FIRMA Y TIMBRE