Función ejecutiva en pacientes - Revista Chilena de Neuropsicología

Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015
www.neurociencia.cl
DOI: 10.5839/rcnp.2015.10.01.09
Artículo de revisión
Función ejecutiva en pacientes con trastorno bipolar tipo I durante la fase asintomática
Executive functions in patients with bipolar disorder type I during asymptomatic phase
Lorena Velayos Jiménez 1 * , Ricardo García García 1 , Valentina Ladera Fernández 1 y María Victoria Perea Bartolomé 1
1 Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca. Salamanca, España.
Resumen
La función ejecutiva se ve involucrada en la mayor parte de las actividades que realizamos a diario, repercutiendo en la calidad de vida de las personas. Los
rendimientos ejecutivos en el trastorno bipolar tipo I pueden fluctuar en función de la fase clínica en la que se encuentra el paciente. El objetivo de este trabajo
se centra en revisar los hallazgos encontrados respecto a la función ejecutiva durante la fase asintomática del trastorno bipolar tipo I. Se han analizado 37
artículos científicos que abordan el rendimiento ejecutivo de pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I. Se puede concluir que la mayoría de los estudios
reportan dificultades ejecutivas en estos pacientes, aunque no parece existir consenso en los diferentes trabajos al indicar el tipo de déficit. Esta falta de acuerdo
podría ser debida a aspectos metodológicos de los estudios y a distintas variables clínicas y farmacológicas. Las alteraciones ejecutivas en la eutimia son menores
que en las fases agudas del trastorno y afectan sobre todo a la velocidad de procesamiento de la información. Los déficits ejecutivos de los pacientes podrían
estar vinculados a posibles alteraciones funcionales a nivel de la corteza prefrontal, así como al propio efecto de los psicofármacos utilizados. Sería de especial
relevancia que el tratamiento de estos pacientes incorporase estas alteraciones, lo que podría conseguirse mediante un enfoque neurocognitivo dentro de un
abordaje terapéutico integrado.
Palabras clave: trastorno bipolar tipo I, eutimia, función ejecutiva, tratamiento neurocognitivo
Abstract
Executive function is present in most of dairy activities, so it influences in quality of life. Executive performances in bipolar disorder type I can change in function of clinical phase that patient is. The aim of this work is to review the studies that have investigated executive function during asymptomatic phase in bipolar
disorder type I. It has been analyzed 37 scientific articles that examine executive performance in euthymic patients with bipolar disorder type I. It can be concluded that bipolar patients in asymptomatic phase suffer executive difficulties, but it doesn’t seem to exist consensus regarding the type of deficits. This lack of
agreement could be due to methodological diversity in studies, as well as the influence of different clinical or pharmacological variables. Executive alterations in
euthymic phase are lower than the acute phases in bipolar disorder and affect mainly to processing speed. Executive deficits in patients could be linked to possible functional alterations in prefrontal cortex, as well as the psychopharmacological effect. It would be specially relevant treatment in bipolar disorder keep in
mind this alterations, which it can get it with a neurocognitive approach within integrate treatment.
Keywords: Bipolar I disorder, euthymic, executive function, neurocognitive treatment
Introducción
El trastorno bipolar ha sido definido como “un trastorno del estado de
ánimo crónico y severo que se caracteriza por periodos de depresión y/o
elevación del humor” (Stange et al., pp. 410, 2011). Dias, Brissos,
Andreazza, Cardoso y Kapczinski (2009, pp. 663) postulan una definición
de tipo psicobiológico considerando que es “un trastorno neuropsiquiátrico
con una base genética y neuroquímica compleja, recurrente, y
potencialmente progresivo que implica múltiples sistemas cerebrales a nivel
neuroquímico, fisiológico y estructural, que afecta del 1 al 3% de la
población”.
Algunos autores trabajan con muestras constituidas por pacientes
con trastorno bipolar tipo I y II (Langenecker, Saunders, Kade, Ransom, &
*
McInnis, 2010; Martino, et al., 2009; Mur, Portella, Martínez-Arán, Pifarré,
& Vieta, 2008; Ryan et al., 2012; Stange et al., 2011; Thompson, et al., 2009;
Weisenbach et al., 2014). Aunque dichas investigaciones han sido incluidas
en esta revisión, podemos considerar que ambos tipos de trastorno bipolar
constituyen entidades diferenciadas. Para diagnosticar trastorno bipolar tipo
I es necesario que se hayan cumplido los criterios para, al menos, la
existencia de un episodio maníaco; mientras que el trastorno bipolar tipo II
se caracteriza por la presencia reciente o pasada de un episodio
hipomaníaco y de un episodio depresivo mayor según los criterios DSM-5
(American Psychiatric Association, 2013). Esta revisión se centra en los
pacientes con trastorno bipolar tipo I.
Pueden diferenciarse al menos tres etapas en el transcurso de este
trastorno bipolar: episodio depresivo, episodio maníaco y fase libre de
Correspondencia: lvj@usal.es. Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca, Salamanca (España). Avda. de la Merced 109-131. 37005.
Recibido: 07-04-15. Revisión desde: 14-06-15. Aceptado: 21-07-15.
ISSN 0718-4913 versión en línea
Universidad del Desarrollo
Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015
síntomas o eutimia. Esta última se refiere al periodo de tiempo transcurrido
entre la presencia de un episodio y otro. Si bien se trata de una etapa de
remisión, no está tan claro que constituya una fase de recuperación total.
El concepto de función ejecutiva hace referencia a uno de los
llamados sistemas funcionales cerebrales. Esta función se encarga de
supervisar, controlar, dirigir y planificar las decisiones y movimientos de
una persona. Se asocia a la corteza frontal, y tiene un papel muy importante
en el desarrollo psicosocial, ya que está implicada en la gran mayoría de las
conductas que llevamos a cabo. Dada la complejidad de este constructo, los
autores enfatizan aspectos diferentes a la hora de definirlo. Algunos hacen
énfasis en la influencia que tiene la función ejecutiva sobre la autonomía y
el desarrollo psicosocial de las personas (Castañeda & Tirado, 2008),
mientras que otros tratan de determinar las capacidades concretas que se
incluyen dentro de esta función cognitiva (por ejemplo, Latalova, Prasko,
Diveky, & Velartova, 2011).
Diversos autores han abordado hasta el momento el estudio de la
función ejecutiva en el trastorno bipolar tipo I. Si bien la mayoría de ellos
apuntan hacia la existencia de un déficit ejecutivo, no todos los trabajos
consideran la fase del trastorno en la que el paciente se encuentra en el
momento de la evaluación. Este puede ser un factor determinante, puesto
que la existencia de mayor o menor sintomatología depresiva o maníaca
podría estar influyendo a la hora de ejecutar tareas cognitivas. Por ello, cada
vez son más los estudios que comparan los rendimientos de los pacientes
controlando la fase clínica en la que se encuentran (por ejemplo,
Langenecker et al., 2010; Maalouf, et al., 2010; Ryan et al., 2012). Aunque
parece que existe evidencia de deterioro ejecutivo en las fases prodrómicas
o agudas del trastorno, no parece que los resultados sean tan claros en el
caso de la fase asintomática. Por ello, puede considerarse de interés realizar
un análisis exhaustivo de los resultados obtenidos para conocer cuáles son
las variables que pueden estar interfiriendo en la falta de acuerdo en las
investigaciones.
Se ha sugerido que la alteración ejecutiva en los pacientes eutímicos
repercute en su calidad de vida, incluyendo la esfera laboral así como
aspectos del entorno psicosocial (Bearden et al., 2011; Brissos, Dias, &
Kapczinski, 2008; Miguélez-Pan, Pousa, Cobo, & Duño, 2014). En este
sentido, parece de especial interés tener en cuenta los rendimientos
ejecutivos a la hora de establecer programas de intervención cuya finalidad
última es mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
El propósito principal de este artículo es llevar a cabo una revisión
bibliográfica de los estudios que han abordado las características del
funcionamiento ejecutivo durante la fase inter-episodios del trastorno
bipolar tipo I.
Método
Para lograr el objetivo planteado, se han revisado 37 artículos científicos -26
de ellos de tipo empírico- procedentes de las bases de datos Medline,
Psycinfo, Psicodoc, Pubmed y CSIC, en las que se han introducido los
siguientes términos de búsqueda: “bipolar disorder type I”, “cognitive
functioning”, “neuropsychological functions”, “executive function”,
“euthymic” y “executive functioning”. De los trabajos obtenidos se han
seleccionado aquellos publicados a partir del año 2008 que estudian la
función ejecutiva de pacientes adultos con trastorno bipolar tipo I
controlando la fase del trastorno en la que se encuentran los pacientes.
Resultados
Los estudios empíricos revisados que han analizado el rendimiento
ejecutivo en pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I no obtienen
los mismos resultados. Si bien la tendencia mayoritaria apoya la existencia
de déficits ejecutivos generalizados en estos pacientes en comparación con
sujetos sanos, un 7.7% de las investigaciones señala que estas diferencias no
resultan significativas (Fleck, Shear, Madore, & Strakowski, 2008; Maalouf
et al., 2010). Esta discrepancia podría deberse a que los dos estudios citados
utilizan solo un instrumento en cada caso para evaluar la función ejecutiva,
algo que puede resultar poco representativo si se tiene en cuenta la gran
cantidad de capacidades que engloba este constructo. Por tanto, se podría
deducir que los pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I tienen
dificultades al realizar tareas ejecutivas, si bien los estudios no coinciden al
indicar el tipo concreto de déficit.
En la Tabla 1 se pueden observar los diferentes hallazgos obtenidos
en las investigaciones empíricas revisadas. Es conveniente indicar que
algunos de los estudios revisados incluyen de forma indiferenciada personas
con trastorno bipolar tipo I y tipo II en el grupo de pacientes, algo que
podría influir en los hallazgos obtenidos.
El déficit ejecutivo que parecen sufrir los pacientes en la fase
asintomática del trastorno bipolar tipo I sería menor que en las fases agudas
del trastorno (Fleck et al., 2008; Langenecker et al., 2010; Latalova et al.,
2011; Maalouf et al., 2010; Ryan et al., 2012). Cuando el paciente ha sufrido
ya varios episodios maníacos o depresivos, las diferencias entre el
rendimiento ejecutivo en la fases residuales con respecto en etapas agudas
es aún mayor (Fleck et al., 2008).
Una parte importante de estudios empíricos revisados (42.3%) indica
la influencia de diversas circunstancias clínicas y metodológicas en el
rendimiento cognitivo obtenido por los pacientes, por lo que puede
considerarse de interés abordar dichos factores para conocer más
concretamente su efecto, tal y como se indica a continuación.
El concepto de función ejecutiva
Uno de los factores que han de ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la
función ejecutiva es el concepto que se tiene de este constructo, que no
parece ser el mismo para todos los autores. Si bien se entiende que la
función ejecutiva implica la participación de numerosos aspectos como son
la memoria de trabajo, fluencia verbal, control inhibitorio, velocidad de
procesamiento, planificación, resolución de problemas, control o
automonitorización (aspecto metacognitivo) y flexibilidad mental; los
diferentes estudios enfatizan algunos de estos aspectos sobre otros en
función, por ejemplo, de la prueba que hayan utilizado para evaluarla. Esta
falta de consenso puede ser una de las causas que subyacen a la divergencia
observada en los hallazgos de los diferentes estudios analizados. Uno de los
aspectos que aborda la mayoría de los trabajos es la flexibilidad mental,
pero otras dimensiones como la memoria de trabajo, la fluencia verbal, la
velocidad de procesamiento y el control inhibitorio, no están explícitamente
incluidos en algunas evaluaciones revisadas. En la Figura 1 puede
observarse el porcentaje de estudios que evalúa cada uno de los
componentes ejecutivos.
Los autores tampoco coinciden a la hora de distinguir la función
ejecutiva de otras capacidades cognitivas, ya que algunos la evalúan de
manera conjunta con la atención (Thompson et al., 2009), o consideran que
la capacidad de inhibición o la flexibilidad cognitiva serían funciones de tipo
atencional y no ejecutivas (López-Jaramillo et al., 2010).
La planificación, el control/monitoreo y la velocidad de
procesamiento de la información son las capacidades que con mayor
frecuencia resultan afectadas en los pacientes eutímicos, sobre todo ésta
última (Castañeda & Tirado, 2008). Por su parte, los hallazgos respecto a la
capacidad de inhibición son aparentemente contradictorios, pues en la
mayoría de los estudios revisados parece no estar alterada (Brissos, Dias,
Gerhardt, Balanzá-Martínez, & Kapczinski, 2011; Dias et al., 2009; Dias,
Brissos, & Carita, 2008; Langenecker et al., 2010; Pattanayak, Sagar, &
Mehta, 2012; Rocca et al., 2008; Ryan et al., 2012), mientras que en el
metaanálisis llevado a cabo por Bora, Yuzel y Pantelis en 2009, se propone
como principal endofenotipo del trastorno bipolar tipo I. En cuanto al
resto de funciones ejecutivas, tampoco hay una tendencia clara, ya que
aproximadamente la mitad de los trabajos analizados encuentran
alteraciones en los pacientes en fase de eutimia mientras que la otra mitad
no.
Los instrumentos de evaluación utilizados
Dado que la función ejecutiva es un constructo complejo, puede evaluarse
con muchos instrumentos, lo que puede generar inconsistencias en los
hallazgos de los diferentes estudios.
Parece que los autores que no encuentran deterioro ejecutivo en los
pacientes eutímicos respecto a sujetos sanos utilizan instrumentos de
evaluación diferentes a los aplicados en los trabajos en los que sí se
observan estos déficits. Este es el caso del trabajo de Maalouf et al. (2010),
en el que no se encuentran alteraciones ejecutivas en los pacientes al aplicar
el test Stockings of Cambridge en una de las tareas de la Cambridge
Neuropsychological Test Automated Battery (Robbins et al., 1994) que
evalúa planificación espacial-. Es posible que este instrumento difiera en la
sensibilidad para detectar deterioro ejecutivo en comparación con los
instrumentos aplicados en el resto de investigaciones para evaluar la
capacidad de planificación, lo que podría ser uno de los aspectos que
explicase la diferencia en los resultados obtenidos con respecto a la mayoría
de investigaciones.
45
Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015
Fleck et al., (2008) tampoco observan déficits ejecutivos en los
pacientes eutímicos al aplicar la prueba de clasificación de tarjetas de
Wisconsin (Heaton, 1981). Si bien varias investigaciones revisadas han
utilizado este instrumento, cada autor ha enfatizado distintas variables del
test a la hora de extraer los datos, lo que dificulta establecer un análisis
comparativo de los resultados. En cualquier caso, aparecen inconsistencias
en los hallazgos incluso al comparar trabajos en los que se han valorado las
mismas variables del test de Wisconsin, como es el caso de los errores
perseverativos y el número de categorías logradas. Estas inconsistencias
también se presentan en otras pruebas utilizadas en diversos estudios como
el Stroop Colour-Write Test (Golden, 1978), el Stroop Colour Test, la parte
B del Trail Making Test (Reitan & Wolfson, 1985) o el Verbal Fluency Task
-FAS- (Benton & Hamsher, 1976).
La variabilidad detectada en los estudios ha sido argumentada por
algunos autores como Torralva et al. (2012) y O´Shea et al. (2010), quienes
sugieren que los test clásicos utilizados en la mayoría de los estudios
revisados no evalúan la función ejecutiva con una suficiente validez
ecológica, es decir, extrapolable a la vida real. El grupo de Torralva propone
que existe al menos un subgrupo de pacientes eutímicos que se desenvuelve
de manera adecuada en test neuropsicológicos clásicos, mientras que tiene
dificultades para desarrollar actividades de la vida diaria. Por ello, el uso de
test ecológicos podría ser útil para determinar el foco de intervención
neurocognitiva con estos pacientes (O´Shea et al., 2010).
La sintomatología anímica residual
El control de la fase asintomática en la que se encuentran los pacientes se
realiza mediante el establecimiento de puntuaciones límite en la aplicación
de instrumentos que evalúan síntomas depresivos y maníacos. No obstante,
es posible que los pacientes padezcan sintomatología latente de este tipo en
la eutimia.
Algunos autores indican que el déficit ejecutivo que parecen
presentar los pacientes eutímicos desaparece al controlar la sintomatología
afectiva cuando se utilizan instrumentos clásicos como el Stroop ColourWrite Test (Dias et al., 2009), no siendo así al aplicar test ecológicos
(O´Shea et al., 2010; Torralva et al., 2012). Estos resultados apoyarían la
hipótesis que los deterioros cognitivos obtenidos por los pacientes en
pruebas tradicionales se deben a la sintomatología anímica residual. No
obstante, no puede establecerse una relación directa entre la existencia de
síntomas residuales y un bajo rendimiento en test clásicos, dado que no
todos los estudios apoyan esta idea (Bearden et al., 2011; Goswami et al.,
2009; Martino et al., 2009; Trivedi et al., 2008). Puede considerarse de
interés profundizar más en la investigación para esclarecer el efecto de la
sintomatología latente sobre el rendimiento ejecutivo en la eutimia.
El número de episodios maníacos o depresivos previos
Si bien los estudios parecen sostener que el aumento en el número de
episodios sufridos empeora el rendimiento ejecutivo (Fleck et al., 2008,
López-Jaramillo et al., 2010), los resultados obtenidos al respecto son
inconsistentes. López-Jaramillo et al. (2010) sugieren la posibilidad que los
pacientes con un mayor número de episodios partan de una línea de base
inferior en cuanto a las competencias cognitivas. Ryan et al. (2012)
observan que la presencia de múltiples episodios maníacos y depresivos
sufridos influye sobre la capacidad de fluencia verbal y sobre la velocidad de
procesamiento, no siendo así en otras funciones ejecutivas. En
contraposición a estos estudios, algunos autores no observan que el número
de episodios maníacos tenga alguna relación con el rendimiento ejecutivo
(Mur et al., 2008; O´Shea et al., 2010).
El tratamiento farmacológico de los pacientes
Para evitar el impacto de variables de tipo farmacológico sobre el
desenvolvimiento en las pruebas de evaluación neuropsicológica, lo ideal
sería trabajar con muestras que no estén bajo ningún tratamiento de este
tipo. Sin embargo, es difícil encontrar una muestra suficientemente grande
que pueda permitirse la falta de medicación durante varios meses antes de la
evaluación cognitiva (Latalova et al., 2011). Los pacientes eutímicos se
encuentran en muchos casos bajo diferentes tratamientos
psicofarmacológicos, como antipsicóticos, antidepresivos, benzodiacepinas,
estabilizadores del humor, etc. Existe variabilidad tanto en el tipo de
medicación como en la dosis de esta.
46
En general, algunos trabajos apuntan a que el propio tratamiento
psicofarmacológico podría ser uno de los factores desencadenantes de los
déficits ejecutivos en los pacientes en fase eutímica (Savitz, Merwe, Stein,
Solms, & Ramesar, 2008). Sin embargo, otros estudios indican que esta
relación estaría mediada por la existencia de sintomatología anímica residual
(Goswami et al., 2009).
Tabla 1. Resultados observados en los estudios empíricos observados.
Autores y año
Hallazgos
Mur et al. (2008) -TB I y IIBrissos et al. (2008)
Trivedi et al. (2008)
Martino et al. (2009) -TB I y IIDittmann et al. (2008)
Thompson et al. (2009) –TB I y IIHsiao et al. (2009)
O´Shea et al. (2010)
Normala et al. (2010)
Pattanayak et al. (2012)
Levy (2013)
Santos et al., (2014)
Miguélez-Pan, Pousa, Cobo y Duño
(2014)
Trastorno Bipolar I (TB) <
grupo de personas sanas *
Fleck et al. (2008)
Maalouf et al. (2010)
Trastorno Bipolar I (TB) =
grupo de personas sanas
Jamrozinski et al. (2009) a
López-Jaramilllo et al. (2010) b
Rocca et al. (2008) c
Langenecker et al. (2010) –TB I y II c
Brissos et al. (2011) c
Ryan et al. (2012) –TB I y II c
Weisenbach et al. (2014) c
Dias et al. (2008) d
Dias et al. (2009) d
Doganavsargil-Baysal et al. (2013) d
Torralva et al. (2012) e
Trastorno Bipolar I (TB) <
grupo de personas sanas **
Nota. *Observado en todas las funciones ejecutivas evaluadas. **
Observado únicamente bajo las condiciones siguientes. aFármacología
antipsicótica. bMás de tres episodios maníacos o depresivos. cEn algunas
funciones, manteniéndose otras inalteradas. dEn algunas pruebas clásicas
aplicadas. eEn pruebas que se asemejan mucho a tareas del mundo real. TB
I y II = indica los trabajos en los que la muestra de pacientes incluye de
forma indiferenciada personas con trastorno bipolar tipo I y tipo II.
100
80
60
40
20
0
A
B
C
D
E
F
G
H
Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015
Figura 1. Distribución de porcentajes de estudios según la inclusión de la
evaluación de cada una de las capacidades ejecutivas. A = Flexibilidad
cognitiva; B = Capacidad de inhibición; C = Fluencia verbal; D =
Planificación; E = Resolución de problemas; F = Velocidad de
procesamiento; G = Memoria de trabajo; H = Supervisión /
monitorización.
El tratamiento con carbonato de litio, antidepresivos y antipsicóticos
parece afectar al rendimiento en las tareas de Stroop, mientras que el
desenvolvimiento en el test de Wisconsin parece estar influido solo por la
medicación antipsicótica, que generaría un mayor número de errores
perseverativos (Savitz et al., 2008). Respecto al tratamiento a base litio, Mur
et al. (2008) han observado que no influye en el rendimiento ejecutivo. Por
su parte, Tsaltas, Kontis, Boulougouris y Papadimitriou (2009) concluyen
que, si bien los hallazgos son inconsistentes, este fármaco podría agravar el
déficit en la función ejecutiva aunque no influiría sobre ella de forma
directa.
Muchos autores han señalado que los antipsicóticos ejercen un efecto
negativo sobre el rendimiento ejecutivo de los pacientes eutímicos
(Jamrozinski, Gruber, Kemmer, Falkai, & Scherk, 2009; Langenecker et al.,
2010; Maaloouf et al., 2010; Normala et al., 2010), aunque no todos los
estudios observan ese efecto (Dittmann et al., 2008). Estos psicofármacos
influirían sobre algunas capacidades, como la fluencia verbal y la velocidad
de procesamiento (Langenecker et al., 2010; Maaloouf et al., 2010; Normala
et al., 2010). Según el metaanálisis realizado por Bora et al. (2009), los
fármacos podrían asociarse con déficits en velocidad psicomotora y
atención sostenida. Los antipsicóticos incidirían sobre la primera de estas
variables, mientras que los antidepresivos influirían sobre ambas.
La presencia de sintomatología psicótica
El trastorno bipolar tipo I incluye en muchos casos sintomatología
psicótica. Este tipo de síntomas podría incidir en alguna de las capacidades
ejecutivas, como el control inhibitorio y la velocidad de procesamiento
(Rocca et al., 2008). No obstante, algunos estudios han propuesto que los
síntomas psicóticos no interfieren en el rendimiento ejecutivo de los
pacientes (Brissos et al., 2011).
Neurofisiología de la fase eutímica del trastorno bipolar tipo I
Los estudios de neuroimagen estructural y funcional avalan los resultados
obtenidos en las evaluaciones neuropsicológicas respecto a la función
ejecutiva en pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I. Como se cita
en Vallejo (2011), en Suhara et al. (1992) observaron una disminución de la
densidad de receptores dopaminérgicos D1 en el córtex frontal, así como
un aumento de los D2. En la misma línea, en un estudio reciente realizado
por Eker et al. (2014) se ha encontrado que la corteza orbitofrontal
izquierda es más pequeña en los pacientes eutímicos y sus familiares que en
el grupo control. Además, la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, el
hemisferio derecho del cerebelo y la circunvolución precentral izquierda
parecen tener un tamaño menor en los pacientes. Castañeda y Tirado (2008)
indican un incremento en el metabolismo del cerebelo en los pacientes en
fase eutímica. Según estos autores, las alteraciones ejecutivas se vincularían
a una disfunción ventral relacionada con estructuras límbicas. Levy (2013)
indica que existe un incremento mayor en la hiperactividad fisiológica en
los pacientes que en un grupo de personas sanas a la hora de realizar las
tareas ejecutivas, lo que interferiría con el rendimiento obtenido.
Discusión
A pesar de la diversidad encontrada en los trabajos en cuanto al
rendimiento ejecutivo de los pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo
I, puede concluirse que existe una afectación ejecutiva en este colectivo, si
bien los autores no obtienen consenso al determinar el tipo de déficit.
Dos de las causas que parecen desencadenar la disfunción ejecutiva
en estos pacientes son las modificaciones neurofuncionales en las regiones
prefrontales observadas en algunas personas y el propio efecto
psicofarmacológico de diferentes tratamientos (Savitz et al., 2008). Existen
otras variables que podrían interferir en el rendimiento ejecutivo pero se
requieren más estudios al respecto: sintomatología psicótica, síntomas
anímicos residuales y número de episodios depresivos y maníacos previos.
En cuanto al aspecto neurofuncional, parece que existe destrucción
de tejido neuronal en la región prefrontal del córtex cerebral, una de las
principales zonas encargadas de controlar el funcionamiento ejecutivo
(Eker et al., 2014; Suhara et al., 1992 citado en Vallejo, 2011).
Parece que la mayoría de los psicofármacos utilizados en el
tratamiento del trastorno bipolar afecta directa o indirectamente a la
función ejecutiva de estos pacientes en la fase eutímica. Esto resulta
relevante, puesto que el tratamiento de este trastorno es fundamentalmente
farmacológico (Vallejo, 2011). En las fases agudas, se han utilizado
tratamientos a base de estabilizadores del humor como las sales de litio, el
ácido valproico, la lamotrigina o la cabamazepina; combinados en ocasiones
con neurolépticos o benzodiacepinas con acción antimaníaca para reducir la
activación. En las fases residuales del trastorno se mantiene el tratamiento a
base de litio, ya que se ha demostrado su eficacia en el riesgo de recaídas
(Coppen et al., 1971 citado en Vallejo, 2011).
La intervención psicoterapéutica acompaña al tratamiento
farmacológico a través de un enfoque psicosocial. La psicoeducación
constituye un componente central para mejorar la adherencia al tratamiento
por parte del paciente, así como para adquirir habilidades en el manejo del
trastorno. También se utilizan técnicas cognitivo conductuales. Ambos
enfoques han resultado eficaces (Bearden et al., 2011; Latalova et al., 2011)
pero no pueden sustituir en ningún caso al tratamiento farmacológico.
En definitiva, hasta ahora los esfuerzos en el tratamiento del
trastorno bipolar tipo I se han centrado en la sintomatología anímica y han
dejado de lado los deterioros cognitivos que parecen sufrir estos pacientes.
Estos afectan al funcionamiento laboral y social de las personas,
independientemente de que se acompañen o no de síntomas anímicos
típicos del trastorno (Bearden et al., 2011; Latalova et al., 2011). Por ello,
resulta especialmente relevante abordar el deterioro cognitivo para mejorar
la calidad de vida de los pacientes.
Algunos autores sugieren que añadir programas de rehabilitación
cognitiva al tratamiento tradicional sería una buena forma de trabajar los
déficits ejecutivos que padecen los pacientes (Bearden et al., 2011; Brissos
et al., 2008; Pattanayak et al., 2012). Estos programas consistirían en
desarrollar los aspectos neurocognitivos conservados para ayudar a
funcionar a aquellos que están afectados (Vallejo, 2011). Se trata de trabajar
las funciones ejecutivas con diferentes tareas, ya sea mediante los propios
instrumentos de evaluación (como el test de las cartas de Wisconsin o el de
Stroop), o con otras tareas que pongan en juego aspectos como la
capacidad de planificación, el control de la toma de decisiones o la
velocidad de procesamiento de la información. Este enfoque
neurocognitivo se ha llevado a cabo en el ámbito de la esquizofrenia, y
parecen obtenerse resultados positivos en el funcionamiento de los
pacientes (por ejemplo, Brekke, Hoe, & Green, 2009). Sería interesante
seguir investigando para comprobar la eficacia de este tipo de programas
cognitivos en el ámbito del trastorno bipolar.
Para finalizar, tras la revisión de los artículos encontrados puede
concluirse que la fase residual del trastorno bipolar tipo I no constituye una
etapa de recuperación completa. Los pacientes presentan dificultades
ejecutivas sobre todo a nivel de planificación, control/monitoreo y
velocidad de procesamiento de la información. Es recomendable utilizar
test ecológicos para evaluar el rendimiento ejecutivo, así como tener en
cuenta variables clínicas y farmacológicas que influyen en los resultados
(sintomatología residual, síntomas psicóticos, número de episodios previos
o tipo de tratamiento farmacológico). El objetivo del tratamiento ha de ser
mejorar la calidad de vida de los pacientes, lo que podría conseguirse
mediante un abordaje neurocognitivo dentro de un enfoque terapéutico
integrado.
Referencias
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual
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Bearden, C., Shih, V., Green, M., Gitlin, M., Sokolski, K., Levander,
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Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015
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