Relación entre exposición a corto plazo a dióxido de azufre

Med Clin (Barc). 2013;140(12):537–541
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Relación entre exposición a corto plazo a dióxido de azufre atmosférico y lesiones
obstructivas en el sı́ndrome coronario agudo
Alberto Domı́nguez-Rodrı́guez a,b,c,*, Javier Abreu-Afonso d, Yenny Gonzalez e, Sergio Rodrı́guez e,
Ruben A. Juárez-Prera a, Eduardo Arroyo-Ucar a, Alejandro Jiménez-Sosa f,
Pedro Abreu-González c,g y Pablo Avanzas h
a
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
c
Instituto Universitario de Tecnologı´as Biomédicas, Santa Cruz de Tenerife, España
d
Facultad de Fı´sica, Universidad de Valencia, Valencia, Españae
e
Centro de Investigación Atmosférica de Izaña (CIAI), AEMET-CSIC, Santa Cruz de Tenerife, España
f
Unidad de Investigación, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna Santa Cruz de Tenerife, España
g
Facultad de Medicina, Universidad de la Laguna, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
h
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 2 de marzo de 2012
Aceptado el 10 de mayo de 2012
On-line el 31 de octubre de 2012
Fundamentos y objetivo: Los contaminantes del aire urbano están constituidos por una mezcla
heterogénea de sustancias presentes en estado gaseoso y aerosoles. El objetivo del presente estudio
fue comparar los efectos causados por la exposición a contaminantes en fase gas y partı́culas
atmosféricas en aire ambiente en pacientes que ingresan por un sı́ndrome coronario agudo (SCA), en
relación con la presencia o no de lesiones obstructivas significativas (LOS) en arterias coronarias
epicárdicas.
Pacientes y método: Analizamos de forma prospectiva a un total de 2.110 pacientes con el diagnóstico de
SCA. Se determinaron las concentraciones medias de contaminantes en fase gas y partı́culas atmosféricas
desde el dı́a anterior hasta 7 dı́as previos al ingreso. Se dividió la población de estudio en aquellos con
presencia o no de LOS.
Resultados: De los 2.110 pacientes con SCA, 1.892 presentaban LOS y 218 no. Cuando se compararon las
concentraciones de los contaminantes en fase gas, se observó que, en los pacientes con LOS, el dióxido de
azufre tenı́a una tendencia a tener valores más altos (media [DE] de 10,93 [9,31] frente a 8,33 [6,77] mg/
m3; p = 0,004). El análisis multivariable muestra que por cada 10 mg/m3 de aumento del dióxido
de azufre, aumenta el riesgo de ingreso por SCA con LOS frente a sin LOS un 41% (odds ratio 1,41; intervalo
de confianza del 95% 1,039-1,931; p = 0,028).
Conclusiones: En nuestra población de estudio, la exposición a concentraciones elevadas de dióxido de
azufre constituyen un factor precipitante de ingreso para pacientes con SCA y LOS.
ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Infarto de miocardio
Angina inestable
Enfermedad coronaria
Contaminación ambiental
Relationship between short-term exposure to atmospheric sulfur dioxide and
obstructive lesions in acute coronary syndrome
A B S T R A C T
Keywords:
Myocardial infarction
Unstable angina
Coronary disease
Environmental pollution
Background and objectives: Urban air pollutants are composed of a heterogeneous mixture of substances
in gas and aerosol states. The aim of this study was to compare the effects caused by exposure to
contaminants in the gas phase and atmospheric particles in ambient air in patients hospitalized for acute
coronary syndrome (ACS) regarding the presence or absence of significant obstructive lesions (SOL) in
epicardial coronary arteries.
Patients and methods: Prospectively analyzed a total of 2,110 patients with a diagnosis of ACS. We
determined the mean concentrations of contaminants in the gas phase and atmospheric particles from
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: adrvdg@hotmail.com (A. Domı́nguez-Rodrı́guez).
0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.040
538
A. Domı´nguez-Rodrı´guez et al / Med Clin (Barc). 2013;140(12):537–541
the day before until 7 days prior to admission (1 to 7 days lag time). We divided the study population into
those with presence or absence of SOL.
Results: Of the 2,110 patients with ACS, 1,892 presented SOL and 218 without SOL. When comparing the
concentrations of contaminants in the gas phase, we observed that the sulfur dioxide in patients with
SOL had a trend toward higher values (10.93 8.33 versus 9.31 6.77 mg/m3; P = .004). Multivariate
analysis shows that for every 10 mg/m3 increase of sulfur dioxide, there is an increase in the risk of
hospitalization for ACS with SOL a 41% (odds ratio 1.41; 95% confidence interval 1.039-1.931; P = .028).
Conclusions: In our study population, exposure to high concentrations of sulfur dioxide is a precipitating
factor for admission of patients with ACS and SOL.
ß 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El estudio INTERHEART ha demostrado que los factores de
riesgo clásicos, como la dislipidemia, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes mellitus, la obesidad abdominal, los factores
psicosociales, el consumo de frutas y verduras, el de alcohol, y la
actividad fı́sica regular explican la mayor parte del riesgo de infarto
de miocardio en todo el mundo, en ambos sexos, para todas las
edades y en todas las regiones1. En total, estos 9 factores explican el
90% del riesgo observado en los varones y el 94% del de las mujeres
en este amplio estudio de casos y controles del infarto de miocardio
(IM) en 52 paı́ses, lo cual indica que los enfoques de prevención
tienen el potencial de prevenir los casos más prematuros de infarto
de miocardio2.
Por otro lado, numerosos estudios epidemiológicos respaldan la
existencia de una asociación entre la exposición a la contaminación
atmosférica y los efectos nocivos para la salud que dan lugar a un
aumento de la morbimortalidad de considerable importancia3. La
evidencia acumulada durante la última década indica que la parte
más importante de la mortalidad causada por la contaminación
atmosférica se debe a las enfermedades cardiovasculares4, lo que
ha llevado a proponer que constituya un nuevo factor de riesgo
cardiovascular «modificable», de gran importancia5. Recientemente, un estudio realizado en España demostró la existencia
de una asociación entre la exposición a las partı́culas ultrafinas y
las hospitalizaciones por insuficiencia cardı́aca, aportando ası́ más
argumentos para considerar la contaminación atmosférica un
factor de riesgo cardiovascular6.
Se han postulado varios mecanismos por los que la exposición a
los contaminantes del aire podrı́a causar efectos sistémicos
cardiovasculares, entre los cuales tenemos la inducción de
inflamación/estrés oxidativo pulmonar y, por lo tanto, sistémico,
a través de la «inundación» de mediadores inflamatorios a la
circulación sistémica, con la consiguiente aparición de aterotrombosis y el acceso de los componentes quı́micos especı́ficos del aire a
la circulación sistémica, causando un efecto «tóxico» directo en el
corazón y los vasos sanguı́neos5,7.
El objetivo del presente estudio es comparar los efectos
causados por la exposición a los contaminantes en fase gas y
partı́culas atmosféricas presentes en el aire ambiente urbano en
pacientes que ingresan en el Servicio de Cardiologı́a de un hospital
terciario con el diagnóstico de sı́ndrome coronario agudo (SCA), en
relación con la presencia o no de lesiones obstructivas significativas (LOS) en arterias coronarias epicárdicas.
Pacientes y método
Población
Analizamos de forma prospectiva a un total de 2.490
pacientes ingresados de forma consecutiva en el Hospital
Universitario de Canarias desde febrero de 2007 a marzo de
2011 con diagnóstico de SCA. El Hospital Universitario de Canarias
es un centro hospitalario público de alcance general, de tercer
nivel, ubicado en el municipio de La Laguna, y que está orientado a
la asistencia médica de la zona norte de Tenerife. La población de
referencia para la hospitalización constituye un total de 343.025
habitantes (fig. 1). Se consideró la inclusión de pacientes que
cumplieran todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión,
y que se les hubiera realizado una angiografı́a coronaria
convencional en las primeras 48 h del ingreso hospitalario. Los
criterios de inclusión para los pacientes con SCA8–10 fueron:
pacientes ingresados en el hospital con el diagnóstico de IM con
elevación del ST (IMCEST) y SCA sin elevación del ST (angina
inestable e IM sin elevación del ST [IMSEST]). Se definió el IMCEST
en presencia de sı́ntomas compatibles, elevación persistente
(> 20 min) del segmento ST 1 mm en al menos 2 derivaciones
contiguas o en presencia de bloqueo de rama izquierda presumiblemente de nueva aparición y elevación de troponina I cardı́aca
0,5 ng/ml (punto de corte 0,5 ng/ml para el diagnóstico de IM;
Área hospitalaria (zone norte de tenerife).
Hospital universitario de canarias (HUC).
Estación atmosférica (medida de contaminantes atmosféricos).
Figura 1. Mapa de la isla de Tenerife. Localización del área hospitalaria y de la estación atmosférica.
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reactivos inmunológicos del sistema Vitros1 5100 de Orthoclinical
Diagnostics, EE. UU.). Se definió IMSEST en presencia de sı́ntomas
compatibles, troponina I cardı́aca 0,5 ng/ml y/o cambios
dinámicos del segmento ST (descenso del ST 1 mm o elevación
no persistente en al menos 2 derivaciones contiguas). La angina
inestable se definió en presencia de dolor torácico tı́pico, con
alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma basal y
con la concentración sérica de troponina I cardı́aca > 0,5 ng/ml tras
las primeras 24 h de la aparición de los sı́ntomas. Se consideraron
criterios de exclusión: insuficiencia renal crónica con creatinina
> 1,5 mg/dl, enfermedades inflamatorias crónicas, cirugı́a en los
3 meses previos, antecedentes de sucesos coronarios o cerebrales
en los últimos 6 meses, enfermedades que acortan la supervivencia
a corto-medio plazo (neoplasias) y no firmar el consentimiento
informado. De los 2.490 pacientes ingresados, se excluyó a 380 por
presentar criterios de exclusión, constituyendo la población de
estudio un total de 2.110 pacientes.
La angiografı́a coronaria convencional se realizó mediante
punción de la arteria femoral o la radial. Los angiogramas fueron
evaluados mediante consenso de 2 expertos y usando el modelo de
17 segmentos modificado propuesto por la American Heart
Association, que incluye los grandes troncos arteriales coronarios
y sus ramas principales. Se definió una LOS si se observaba una
obstrucción > 70% del diámetro del vaso, excepto para el tronco
común izquierdo, en el cual se consideró que una estenosis era
significativa si era > 50%11. Se clasificó a los pacientes con SCA en
2 grupos, según se presentaran en la coronariografı́a: con y sin LOS.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clı́nica
de nuestro centro y todos los pacientes dieron su consentimiento
informado.
Metodologı´a de los datos de contaminación atmosférica
Las medidas de los contaminantes atmosféricos se realizaron en
un único emplazamiento, representativo de las condiciones de
fondo urbano del área metropolitana (Santa Cruz de Tenerife)12,13.
Estudios previos han demostrado que los contaminantes medidos
simultáneamente en diversos puntos de la zona norte de la isla de
Tenerife muestran un alto grado de correlación debido a la
influencia dominante de las condiciones meteorológicas14 (fig. 1).
Las concentraciones de particulate matter (PM, «material
particulado») con tamaño inferior a 10, 2,5 y 1 mm (PM10, PM2,5
y PM1, respectivamente) se determinaron mediante diversas
técnicas15. Los valores de PM10, PM2,5 y PM1 fueron monitorizados
mediante 2 técnicas: a) captadores de alto volumen (30 m3/h;
MCZTM), muestreo en filtro y gravimetrı́a (Directiva Europea 2008/
50/EC), y b) mediante un contador óptico de partı́culas GRIMMTM
(modelo 1107). Las concentraciones de contaminantes en fase gas
se midieron utilizando métodos de referencia (Directiva 2008/50/
EC): a) dióxido de azufre mediante fluorescencia UV (Thermo
Electron CorporationTM, modelo 43C); b) dióxido de nitrógeno
539
mediante quimioluminiscencia (Thermo Electron CorporationTM,
modelo 42C); c) ozono mediante absorción UV (Thermo Electron
CorporationTM, modelo 49C), y d) monóxido de carbono mediante
la técnica NDIR gas correlation filter analyser (Thermo Electron
CorporationTM, modelo 48C). Los analizadores se calibraron cada
3 meses y mostraron siempre una alta linealidad (r2 0,99)12. Las
variables meteorológicas (temperatura, humedad relativa y
velocidad del viento) se determinaron mediante técnicas estándar.
Todos los equipos tomaron datos con una resolución de un minuto.
Variables recogidas
De cada paciente se recogieron diferentes variables clı́nicas,
como los factores de riesgo coronario (edad, hábito de fumar,
hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus), y el
sexo. De la coronariografı́a se recogió la presencia o no de LOS en
arterias coronarias epicárdicas. Respecto a los contaminantes
atmosféricos y las variables meteorológicas, se trabajó con los
valores medios diarios (24 h) registrados desde el dı́a anterior (lag 1)
hasta 7 dı́as (lag 7) previos al ingreso.
Análisis estadı´stico
Se realizó un análisis de series temporales con interacción entre
la contaminación y el modificador (SCA con o sin LOS). Las variables
continuas se presentan como medias (desviaciones estándar) y las
variables cualitativas como frecuencias y porcentajes. Se utilizó el
test de la ji al cuadrado o la prueba exacta de Fischer, según
procediese, para comparar las variables cualitativas, y el test de la t
de Student para la comparación de las variables cuantitativas. Se
realizó un análisis multivariable mediante un modelo de regresión
logı́stica binaria en el que la variable dependiente fue SCA con o sin
LOS y las independientes fueron la exposición a contaminantes en
fase gas durante los 7 dı́as previos al ingreso y todas las variables
que obtuvieron un valor de p < 0,05 en el análisis univariable. Los
resultados se expresan con la odds ratio (OR) y el intervalo de
confianza del 95% (IC 95%). En todos los casos se consideró
significativo un valor de p < 0,05. Para el análisis estadı́stico se
utilizó el paquete SPSS1 17.0 (Chicago, Illinois, EE. UU.).
Resultados
De los 2.110 pacientes que componen la población de estudio,
1.892 presentaban LOS y 218 no. De los pacientes con SCA y LOS,
881 presentaban lesión de un vaso, 589 de 2 vasos y 422 de 3 vasos.
Las caracterı́sticas de la población estudiada se detallan en la tabla 1.
Se observaron diferencias significativas en ambos grupos de
población, con tendencia a presentar mayor edad y superior
proporción de varones y de diabéticos en el grupo de pacientes
con SCA y LOS.
Tabla 1
Caracterı́sticas clı́nicas de los 2 grupos del estudio
Edad (años)
Sexo (varones)
Hipertensión arterial
Dislipidemia
Fumadores
Diabetes mellitus
Hemoglobinaa (g/dl)
Creatininaa (mg/dl)
Glucemiaa (mg/dl)
Pacientes con SCA y LOS (n = 1.892)
Pacientes con SCA y sin LOS (n = 218)
p
62 11
1.369 (72,4)
1.054 (55,7)
998 (52,7)
643 (34)
704 (37,2)
12,40 2,80
1,10 0,40
186 55
60 10
129 (59,2)
124 (56,9)
101 (46,3)
73 (33,5)
61 (28)
11,65 2,45
1,06 0,27
157 48
0,06
< 0,001
0,74
0,07
0,88
0,007
0,41
0,75
0,10
LOS: lesión obstructiva significativa; SCA: sı́ndrome coronario agudo.
Las cifras se expresan en n (%) o media desviación estándar.
a
Valores a su ingreso hospitalario.
A. Domı´nguez-Rodrı´guez et al / Med Clin (Barc). 2013;140(12):537–541
540
Tabla 2
Datos de los contaminantes en fase gas, partı́culas atmosféricas y variables meteorológicas, entre el dı́a anterior y los 7 dı́as previos al ingreso, para los 2 grupos del estudio
Pacientes con SCA y LOS (n = 1.892)
Variables meteorológicas
Velocidad del viento (m/seg)
Temperatura (C)
Humedad relativa (%)
Contaminantes en fase gas
CO (mg/m3)
SO2 (mg/m3)
NO2 (mg/m3)
O3 (mg/m3)
Partı´culas atmosféricas
PM10 (mg/m3)
PM2,5 (mg/m3)
PM1 (mg/m3)
Pacientes con SCA y sin LOS (n = 218)
p
2,57 0,83
22,05 2,84
67,50 12,80
2,55 0,90
21,07 2,25
66,84 10,30
0,94
0,28
0,87
177,85 31,69
10,93 9,31
11 8,47
54,46 15,85
175,49 28,23
8,33 6,77
9,47 7,64
52,87 13,85
0,43
0,004
0,08
0,25
27,19 23,67
16,10 12,23
9,62 5,96
28,61 25,28
16,78 17,21
9,67 7,13
0,47
0,50
0,90
Las cifras se expresan como media desviación estándar. Todos los contaminantes se expresan con la concentración promedio del mismo.
CO: monóxido de carbono; LOS: lesión obstructiva significativa; NO2: dióxido de nitrógeno; O3: ozono; PM: particulate matter («material particulado») con diámetro aerodinámico
< 10 mm (PM10), < 2,5 mm (PM2,5), < 1 mm (PM1); SCA: sı́ndrome coronario agudo; SO2: dióxido de azufre.
Las variables meteorológicas y las concentraciones de partı́culas atmosféricas no mostraron diferencias estadı́sticamente
significativas entre los pacientes con y sin LOS (tabla 2). Cuando se
compararon las concentraciones de los contaminantes en fase gas,
con exposición para los pacientes afectados de SCA con y sin LOS, se
observó que los primeros tenı́an valores más altos de dióxido de
azufre (tabla 2).
En la tabla 3 se muestran los resultados del análisis
multivariable de los pacientes con SCA en relación con la presencia
o no de LOS. Se observa que por cada 10 mg/m3 de aumento del
dióxido de azufre, aumenta el riesgo de ingreso por SCA con LOS
frente a sin LOS un 41% (OR 1,41; IC 95% 1,039-1,931; p = 0,028).
Discusión
Los resultados de este estudio llevado a cabo en España en una
amplia cohorte consecutiva de sujetos indican que la susceptibilidad de los pacientes con SCA y LOS solo se pone de manifiesto
cuando han estado sometidos a concentraciones altas de dióxido
de azufre durante varios dı́as. Según nuestro conocimiento, este es
el primer estudio realizado en nuestro paı́s analizando este tipo de
relación.
La contaminación del aire tiene como consecuencia una
potenciación de la morbimortalidad cardiovascular debido a
multitud de efectos agudos y crónicos. La exposición aguda a esta
forma de contaminación ha sido asociada al desencadenamiento de
IM y angina de pecho16,17, y la exposición a largo plazo se ha
relacionado con el grado de aterosclerosis de las arterias carótidas
y coronarias18–20.
Los contaminantes del aire están constituidos por una mezcla
heterogénea de gases (por ejemplo: ozono, monóxido de carbono,
dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre, entre muchos otros) y
partı́culas en suspensión5. La proporción de cada uno de estos
Tabla 3
Resultados del análisis de regresión logı́stica usando como variable dependiente
haber sido ingresado por sı́ndrome coronario agudo con y sin lesión obstructiva
significativa
Dióxido de azufre (x 10 mg/m3)a
Edad
Sexo
Diabetes mellitus
Dislipidemia
OR
IC 95%
p
1,41
1,006
3,21
2,26
3,34
1,039-1,931
0,987-1,025
2,101-4,88
1,382-3,683
0,538-1,211
0,028
0,56
< 0,001
0,001
0,29
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
a
Promedio de los últimos 7 dı́as previos al ingreso.
contaminantes en el aire ambiente depende de diversos factores,
como el tipo de fuentes de emisión presentes en la zona, el tipo de
combustible y proceso de combustión, o el grado de envejecimiento de la masa de aire, entre otros21. En nuestro estudio, hemos
analizado la asociación de los contaminantes en fase gas, ya que
recientemente se ha demostrado en estudios con sujetos sanos que
la exposición a determinados gases se asocia a un cambio
inmediato en la frecuencia cardı́aca y a su variabilidad22. Como
es bien conocido, el aumento de la frecuencia cardı́aca ejerce un
efecto deletéreo en las arterias coronarias, contribuyendo a la
rotura de placas de ateroma y ejerciendo un efecto aterogénico23.
Los episodios cardiovasculares aterotrombóticos están relacionados no solo con la gravedad de la estenosis luminal, sino también
con la composición de la placa. En nuestro estudio, la presencia de
otros factores, tales como el sexo y la diabetes mellitus, contribuye
a incrementar el riesgo cardiovascular total de los pacientes con
SCA y LOS. Estudios previos, en los que se ha utilizado la ecografı́a
intravascular seriada para evaluar la aterosclerosis coronaria, han
mostrado una asociación entre la presencia de diabetes y no solo la
mayor carga de placa, sino también su progresión más rápida y el
remodelado constrictivo inadecuado24,25. En lo que respecta al
sexo, está bien demostrado que la extensión y gravedad de las
estenosis coronarias epicárdicas tienden a ser menores en mujeres
que en varones26. En nuestro estudio, en los pacientes con SCA y sin
LOS la proporción de mujeres fue superior. Sin embargo, en los
resultados del presente análisis se aprecian 2 puntos principales: a)
la población de estudio ha sido expuesta a los mismos niveles
de dióxido de azufre, con la diferencia de que en los dı́as de
contaminación alta los pacientes con LOS tienen más probabilidad
de ingresar, y b) las asociaciones solo eran significativas para el
dióxido de azufre, y no para los otros gases. Este resultado es
consistente con los hallazgos de varios estudios observacionales
como el APHEA-2 en Europa, en el que los ingresos hospitalarios
para cardiopatı́a isquémica coronaria se asociaron con cambios en
las concentraciones diarias de dióxido de azufre27.
El dióxido de azufre es emitido principalmente en procesos de
combustión de carburantes pesados (fueloil y carbón), sobre todo
en centrales térmicas, refinerı́as y barcos12. La presencia de este gas
está generalmente asociada a la de partı́culas finas (< 1 mm) y
ultrafinas (< 0,1 mm) de sulfato y ácido sulfúrico, es decir, este gas
es precursor de este tipo de partı́culas21. Además, este es un gas
altamente soluble que, a concentraciones elevadas, puede provocar
una respuesta inflamatoria en los pulmones con la consecuente
liberación a la circulación sistémica de citocinas proinflamatorias,
causando un daño endotelial y aumentando el riesgo de rotura
de la placa aterosclerótica y trombosis28–30. A este respecto, en
A. Domı´nguez-Rodrı´guez et al / Med Clin (Barc). 2013;140(12):537–541
2 estudios recientes se ha observado la existencia de una
asociación directa entre las concentraciones ambientales de
dióxido de azufre y las concentraciones en sangre de 2 parámetros
proinflamatorios y proaterogénicos en el humano, como son la
interleucina-6 y la proteı́na asociada a la fosfolipasa A229,30. Por lo
tanto, con nuestro estudio nosotros subrayamos la importancia de
los efectos cardiovasculares del dióxido de azufre en una población
española. Serán necesarias nuevas investigaciones para comprender mejor los mecanismos especı́ficos por los que este componente
gaseoso de la contaminación atmosférica pueda conducir a
diversos efectos cardiovasculares.
Un problema inherente a este tipo de estudios sobre los efectos
de la contaminación atmosférica es el relacionado con errores en la
medida de la exposición, debido principalmente a las diferencias
entre lo medido por las estaciones captadoras y la exposición real
de cada una de las personas de una población (variabilidad
interindividuo)6. Asimismo, entre las variables basales del ingreso,
no se recogió el tratamiento previo a su entrada al hospital.
En conclusión, en nuestra población de estudio, la exposición a
concentraciones elevadas de dióxido de azufre, como constituyente del aire atmosférico, es un factor precipitante de ingreso para
pacientes con SCA y LOS. Es necesario adoptar medidas destinadas
a la disminución de las concentraciones de este contaminante.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Financiación
19.
Este estudio se ha realizado en el marco de 2 proyectos de
investigación financiados por la Sociedad Española de Cardiologı́a
(proyecto Daiichi-Sankyo 2011) y el Ministerio de Ciencia e
Innovación de España (GRACCIE, CSD2007-00067).
20.
21.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
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