Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ARTÍCULO ESPECIAL Estadificación mediastínica del cáncer de pulmón en el siglo XXI: un reto de carácter multidisciplinario 220.462 Antoni Rosell Gratacósa, Àngels Ginés Gibertb, Mireia Serra Mitjansc y Cristina Gámez Cenzanod a Servei de Pneumologia. Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL. Cibeles. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Unitat d’Endoscopia. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic. CIBERehd. IDIBAPS. Barcelona. c Servei de Cirurgia Toràcica. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. d IDI, Institut de Diagnòstic per la Imatge. Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. b El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por neoplasia en el mundo occidental. Su pronóstico y tratamiento están directamente relacionados con el tipo de tumor y la extensión de la enfermedad. Hay 2 grandes tipos histológicos de neoplasia epitelial maligna de pulmón: el carcinoma broncogénico microcítico (CBM), cuya estadificación se reduce a enfermedad limitada al tórax o bien enfermedad extendida, y el carcinoma broncogénico no microcítico (CBNM), que requiere de la clasificación TNM (tumor [T]/nódulo ganglionar [N]/metástasis [M]) para determinar su extensión. Esta clasificación consta de 6 descriptores de T, 4 de N y 2 de M, que de forma combinada agrupan a los pacientes en 4 grandes estadios. El CBM se presenta habitualmente de forma extendida y su tratamiento se basa fundamentalmente en la quimioterapia. El tratamiento del CBNM incluye cirugía o radioterapia con intención radical en sus estadios iniciales (I o II), la combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia en la enfermedad localmente avanzada (estadio III) y la poliquimioterapia o tratamiento paliativo en la enfermedad metastásica (estadio IV). Las estaciones ganglionares mediastínicas se clasifican de acuerdo con el consenso de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) y de la Union International Contre le Cancer (UICC) de 19961 (fig. 1 y tabla 1). La presencia de adenopatías mediastínicas contralaterales (N3) contraindica la cirugía, mientras que la detección de adenopatías mediastínicas ipsolaterales o subcarínicas (N2) obliga a un tratamiento de inducción quimioterápico antes de la cirugía y, en ocasiones, radioquimioterápico posterior2. En el momento del diagnóstico, entre el 28 y el 37% de los pacientes presentan metástasis ganglionares mediastínicas3,4. Su detección y confirmación requieren un tratamiento multidisciplinario, en el que se combinan las exploraciones por imagen y las técnicas que obtienen un diagnóstico citohistológico. La exploración quirúrgica del mediastino se considera aún el método de referencia entre las distintas técnicas de estadificación ganglionar mediastínica. Sin embargo, la incorporación paulatina en la práctica clínica de nuevas técnicas endoscópicas no invasivas, como la punción con control ultrasonográfico, obligan a replantear los algoritmos actuales en la estadificación del cáncer de pulmón. Estadificación mediastínica por la imagen La tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste intravenoso es la técnica de imagen inicial para el estudio del Este trabajo, así como parte de la investigación clínica en endoscopia digestiva y cáncer de pulmón, está financiado por la Fundació La Marató de TV3 (Proyecto n.o 051910). Correspondencia: Dr. A. Rosell Gratacós. Servei de Pneumologia. Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL. Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico: arosell@csub.scs.es Recibido el 8-8-2007; aceptado para su publicación el 11-10-2007. mediastino. Los ganglios con un eje menor superior a 1 cm se consideran patológicos. Este criterio morfológico es el que reúne la máxima sensibilidad y especificidad de esta técnica. En un metaanálisis de más de 20 estudios con 3.829 pacientes, la TC obtiene una sensibilidad del 57% y una especificidad del 82% para la detección de adenopatías5. Entre el 16 y el 23% de los pacientes sin ganglios mediastínicos patológicos por TC presentan metástasis ganglionares en la muestra quirúrgica procedente de la mediastinoscopia o la toracotomía6,7. Por otra parte, es posible encontrar ganglios con un diámetro superior a 1 cm de etiología benigna, en contexto de enfermedad infecciosa granulomatosa. Prenzel et al8, en un estudio con 256 pacientes operados de CBNM en el que se analizan 2.891 ganglios, detectan que el 77% de los individuos sin metástasis ganglionares presentan al menos 1 ganglio con diámetro superior a 1 cm. Los nuevos equipos de TC multicorte permiten una gran rapidez para adquirir las imágenes, realizar la reconstrucción multiplanar y obtener una mejor resolución espacial, pero probablemente no varíen la precisión diagnóstica de forma significativa. La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG) basa su capacidad diagnóstica en la elevada actividad metabólica del tejido neoplásico. La 18-FDG se incorpora con más avidez a las células tumorales que a las normales, y de forma fisiológica en los tejidos con gran actividad glucolítica, como el cerebro y el corazón. La PET presenta una precisión diagnóstica en la estadificación mediastínica superior a la TC. En distintos metaanálisis5,9, la PET muestra una sensibilidad del 83-84% y una especificidad del 89-92%. La captación de 18-FDG es independiente del tamaño de la adenopatía, y se puede detectar hasta el límite de la resolución del equipo (actualmente 6-7 mm). Desde el 2001 los tomógrafos PET llevan incorporados un equipo de TC, por lo que han pasado a denominarse PET-TC. Esta nueva técnica combina las ventajas de ambas modalidades: la información metabólica de la PET y la anatómica de la TC. La fusión de imágenes de PET y TC incrementa significativamente el rendimiento en la estadificación mediastínica respecto a TC o a PET realizados independientemente. La PET-TC obtiene un rendimiento del 80-81%, mientras que en la TC es de un 5966%, en el PET, un 49-70%, y el PET con la TC analizados conjuntamente, un 59-68%10,11. Los falsos negativos por PET se atribuyen a ganglios de menos de 5 mm o a los asociados a alguna neoplasia, como el carcinoma bronquioloalveolar o tumor carcinoide. Entre las causas de falsos positivos hay que considerar las enfermedades infecciosas, granulomatosas o inflamatorias, activas o pasadas12. Además de la información que proporciona en la estadificación ganglionar mediastínica, la PET-TC permite detallar características del tumor y detectar metástasis a distancia subclínicas en una proporción que oscila entre 6 y el 16%, ya que se trata de una exploración de cuerpo entero (fig. 2). A pesar de que la técnica PET-TC tiene un alto coste, su aplicación inicial en el algoritmo diagnóstico en el cáncer de pulmón resulta coste-efectiva12,13. Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22 415 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ROSELL GRATACÓS A ET AL. ESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA DEL CÁNCER DE PULMÓN EN EL SIGLO XXI: UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO TABLA 1 Estaciones ganglionares según Mountain y Dresler1 Ganglios mediastínicos Ganglios mediastínicos altos 1 Mediastínicos más altos (1R y 1L) 2 Paratraqueales superiores (2R y 2L) 3 Prevasculares (3a) y retrotraqueales (3p) 4 Paratraqueales inferiores (4R y 4L) Ganglios aórticos 5 Subaórticos (ventana aortopulmonar) 6 Para-aórticos (aorta ascendente) Ganglios mediastínicos inferiores 7 Subcarínico 8 Paraesofágico 9 Del ligamento pulmonar Ganglios intrapulmonares 10 11 12 13 14 Hiliar (10R y 10L) Interlobar (11R y 11L) Lobar (12R y 12L) Segmentarios (13R y 13L) Subsegmentarios (14R y 14L) L: left (izquierda); R: right (derecha). Mediastinoscopia Fig. 1. Mapa de las estaciones ganglionares adaptado de Mountain y Dresler1. Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; L: left (izquierda); R: right (derecha). La resonancia magnética (RM) no es actualmente una técnica apropiada para la valoración de adenopatías mediastínicas, ya que está limitada por su baja resolución anatómica y por la distorsión que producen los movimientos de la respiración y el corazón durante la prolongada captación de imágenes. Se encuentran en fase de investigación contrastes específicos, como las nanopartículas ultrapequeñas superparamagnéticas de óxido de hierro (USPIO), que atraviesan el endotelio vascular y son fagocitadas por los macrófagos ganglionares. A diferencia de los ganglios normales y los inflamatorios reactivos, los ganglios infiltrados por células neoplásicas tienen una pérdida significativa de señal en las imágenes de T2 y T2*. Una serie inicial con 18 pacientes demostró una sensibilidad del 92% y una especificidad del 82%14. Estadificación mediastínica citohistológica Distintas técnicas quirúrgicas y endoscópicas permiten obtener una muestra citohistológica de las adenopatías mediastínicas e hiliares. Las técnicas quirúrgicas incluyen la mediastinoscopia cervical y la cervical extendida, la mediastinotomía anterior, la videotoracoscopia y las técnicas no convencionales, como la linfadenectomía mediastínica videoasistida (VAMLA) y la linfadenectomía mediastínica transcervical extendida (TEMLA). Las técnicas endoscópicas obtienen muestra citológica por punción aspirativa con aguja fina (PAAF), ya sea por vía transesofágica, transtraqueal o transbronquial. La punción transesofágica se ha realizado siempre con control ultrasonográfico, mientras que la punción transtraqueal o transbronquial, que se inició de forma ciega, sólo recientemente puede realizarse con control ecográfico. Técnicas quirúrgicas La exploración quirúrgica del mediastino se considera el método de referencia entre las distintas técnicas de estadificación ganglionar mediastínica del cáncer de pulmón. 416 Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22 La mediastinoscopia, técnica descrita por Carlens en 1959, permite la inspección y la palpación del espacio mediastínico anterior y lateral a la tráquea, y llegar a las estaciones mediastínica superior (1), las paratraqueales (2-4) y la subcarínica (7). Con anestesia general, el paciente se coloca en decúbito supino con el cuello en hiperextensión. A través de una incisión cervical transversa por encima del hueco supraesternal, se diseca cuidadosamente a lo largo de la línea media hasta llegar a la fascia pretraqueal, la cual se abre ampliamente. Con el dedo se diseca la zona pretraqueal para crear un espacio por el que se introduce el mediastinoscopio de visión ocular directa o el videomediastinoscopio, que permite visualizar la exploración en un monitor y registrarla para su revisión posterior. La rigidez cervical, el aneurisma aórtico, los grandes bocios y los trastornos graves de la coagulación son contraindicaciones para realizar una mediastinoscopia. La laringuectomía total y la traqueostomía son contraindicaciones relativas. En la tabla 2 se detallan las estaciones ganglionares accesibles y el rendimiento de la técnica. Entre las complicaciones descritas de la mediastinoscopia están la hemorragia, la lesión del nervio recurrente y del nervio frénico, la lesión pulmonar y el neumotórax, la lesión traqueobronquial, la perforación esofágica, el quilotórax, la implantación tumoral, la infección de la herida y la mediastinitis. La mediastinoscopia es una técnica que presenta una baja morbilidad (3%) y mortalidad (< 1/1000). La remediastinoscopia está indicada en los casos en los que se deba valorar la respuesta al tratamiento de inducción de quimioterapia o radioquimioterapia15. Es técnicamente más complicada que la mediastinoscopia, debido a la presencia de fibrosis cicatricial mediastínica. Mediastinoscopia cervical extendida La mediastinoscopia cervical extendida se realiza a través de la misma incisión que la mediastinoscopia cervical. Mediante palpación digital, se diseca un espacio por encima del cayado de la aorta, entre la arteria innominada y la arteria carótida izquierda, por encima o por debajo de la vena innominada. A través de este espacio, se introduce cuidadosamente el videomediastinoscopio por encima del cayado de la aorta para valorar las adenopatías subaórticas (estación 5) y periaórticas (estación 6)16. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ROSELL GRATACÓS A ET AL. ESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA DEL CÁNCER DE PULMÓN EN EL SIGLO XXI: UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO Fig. 2. Tomografía por emisión de positrones (PET)-tomografía computarizada (TC) con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG). Focos hipermetabólicos localizados en fosa supraclavicular izquierda (1), y estaciones ganglionares mediastínicas altas (2), paratraqueales (3), ventana aortopulmonar (4) e hiliares izquierdas (5). También se visualiza masa pulmonar en lóbulo superior izquierdo (6) y metástasis adrenal izquierda (7), correspondiente a adenocarcinoma de pulmón en estadio IV. Hipercaptación fisiológica en corazón y cerebro. A. Estudio PET de cuerpo entero. B. Imagen híbrida PET-TC de una serie de tórax. C. Imagen híbrida PET-TC de abdomen. L: left (izquierda); R: right (derecha). Mediastinotomía anterior En 1965 Chamberlain describió esta técnica. Se realiza a través de una pequeña incisión transversa sobre el segundo o tercer cartílagos costales, cerca de la articulación condroesternal. A través de la incisión, se accede al mediastino. Con esta técnica se puede valorar, en el lado izquierdo, la afectación de adenopatías subaórticas (estación 5), periaórticas (estación 6) y prevasculares (estación 6), y la presencia de tumores con afectación de la ventana aortopulmonar. En el lado derecho pueden valorarse las adenopatías prevasculares anteriores (estación 3a). La mediastinotomía puede realizarse de forma simultánea a la mediastinoscopia, así como asociarle otros procedimientos, como la hilioscopia, la pericardioscopia, la pleuroscopia o una biopsia pulmonar. La mediastinotomía presenta un 3% de morbilidad, principalmente infecciones de la herida quirúrgica, neumotórax y, excepcionalmente, parálisis del nervio recurrente. Hasta la fecha no se ha publicado ninguna muerte relacionada con este procedimiento. Videotoracoscopia La videotoracoscopia se realiza con anestesia general y ventilación pulmonar selectiva. Se precisan de 3 accesos de 1 cm cada uno para introducir la óptica y el instrumental. Esta técnica está indicada para valorar la infiltración mediastínica tumoral (T4). También puede utilizarse en pacientes que presentan un derrame pleural o nódulos pulmonares periféricos sin diagnóstico tras los procedimientos habituales. Son accesibles a la exploración videotoracoscópica las estaciones ganglionares subaórtica (5), preaórtica (6), paratraqueal derecha bajas (4R), subcarínicas (7), periesofágicas (8) y las del ligamento pulmonar inferior (9). Algunos autores realizan una disección ganglionar sistemática por videotoracoscopia en pacientes afectados de un CBNM estadio IA con resultados similares a los que se obtienen por toracotomía17. Esta técnica está contraindicada cuando hay adherencias pleurales extensas y en pacientes que no toleran la ventilación unipulmonar. La videotoracoscopia presenta entre un 5 TABLA 2 Rendimiento diagnóstico de las técnicas de estadificación quirúrgica del mediastino Exploración Mediastinoscopia cervical Mediastinoscopia cervical extendida Mediastinotomía anterior Izquierda Derecha Videotoracoscopia Izquierda Derecha Estaciones ganglionares Sensibilidad (%) Especificidad (%) 1-4, 7 5, 6 67-92 45-51 100 100 63-86 100 NE NE 5, 6 2, 4 3a 5-11 2, 4, 3, 7-11 a: anterior; NE: no especificado. Adaptada de Toloza et al5. y un 10% de complicaciones y una mortalidad < 1%. Las complicaciones más frecuentes son fugas aéreas persistentes, enfisema subcutáneo, hemotórax, empiema, infección de las heridas quirúrgicas y neumonía en el postoperatorio. Técnicas no convencionales de estadificación: VAMLA y TEMLA Estas 2 exploraciones no pretenden realizar únicamente biopsias de adenopatías mediastínicas, sino realizar una linfadenectomía sistemática. La TEMLA es una variante en la que se emplea un retractor para elevar el esternón y poder alcanzar, así, las estaciones 1,2R y 2L,3a,4R y 4L, 5-818. La VAMLA se realiza con el videomediastinoscopio y permite biopsiar las estaciones 2, 4, 7 y 819. Técnicas endoscópicas La exploración endoscópica, tanto digestiva como respiratoria, permite obtener muestra citohistológica de los ganglios mediastínicos. La PAAF transesofágica se realiza con control ultrasonográfico en tiempo real y permite alcanzar las Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22 417 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ROSELL GRATACÓS A ET AL. ESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA DEL CÁNCER DE PULMÓN EN EL SIGLO XXI: UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO TABLA 3 Rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía endoscópica digestiva Autores Año 21 Wiersema et al Wallace et al22 FritscherRavens et al23 Annema et al24 Caddy et al25 N.º de Sensibi- EspecifiVPP (%) pacientes lidad (%) cidad (%) VPN (%) 2001 2001 2003 33 107 33 100 87 94 88 100 71 96 100 75 100 68 92 2005 2005 242 34 91 93 100 100 100 100 74 88 VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo. Fig. 3. Ultrasonografía endoscópica digestiva con punción aspirativa con aguja fina de una adenopatía de menos de 1 cm de diámetro. Obsérvese la punta de la aguja en el interior de la lesión. Fig. 4. Extensión citológica de material de una adenopatía obtenido por punción aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica digestiva en tiempo real correspondiente a metástasis de un carcinoma escamoso de pulmón. estaciones paratraqueal inferior izquierda (4L), con frecuencia la subaórtica (5) y todas las mediastínicas bajas (7, 8 y 9). En algunas ocasiones si la adenopatía se localiza relativamente posterior, es posible acceder también a la 4R, 2R y la 2L. La punción transbronquial puede realizarse de 3 formas: a ciegas, semiorientada por ecografía y actualmente ecodirigida en tiempo real. Con la punción transbronquial se pueden alcanzar las estaciones mediastínicas altas (2, 3p y 4), la subcarínica (7) y las intrapulmonares hiliares (10) y las lobares (11). Ultrasonografía endoscópica digestiva La ultrasonografía endoscópica digestiva (USED) es una técnica de imagen que se realiza desde hace unos 20 años para la estadificación de las neoplasias del tubo digestivo y el estudio de la enfermedad pancreática. En los últimos 10 años, la posibilidad de practicar la PAAF guiada por USED (USED-PAAF) en tiempo real y, por tanto, de obtener un diagnóstico citológico, ha significado un cambio sustancial tanto en el peso específico de la técnica, como en el abanico de indicaciones de ésta, lo que aporta un avance progresivo en la estadificación del mediastino en el cáncer de pulmón. Para realizar la USED-PAAF se requiere únicamente un ecoendoscopio lineal o sectorial, aunque la mayoría de eco- 418 Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22 endoscopistas prefiere realizar previamente una exploración del mediastino con el ecoendoscopio radial, que permite una exploración más rápida y global. El aparato radial dispone de un transductor miniturizado que emite un haz de ultrasonidos de 360º perpendicular al eje longitudinal del endoscopio, con frecuencias entre 5 y 20 mHz. Las altas frecuencias proporcionan una muy buena resolución axial (hasta 0,15 mm), pero poca profundidad. El aparato sectorial o lineal emite un haz de ultrasonidos paralelo al eje longitudinal del instrumento con frecuencia de 7,5 mHz, lo que permite la visualización de todo el trayecto de la aguja hasta la lesión diana. La aguja fácilmente identificable por ecografía tiene un diámetro de 22 gauges (G) y una longitud de unos 80 mm. El ecoendoscopio lineal dispone además de Doppler color pulsado que detecta el flujo sanguíneo, y evita así la posibilidad de lesionar estructuras vasculares. La USED se realiza siguiendo un procedimiento similar al de un estudio endoscópico gastroesofágico. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo y con sedación media (midazolam, propofol o remifentanilo) se introduce el ecoendoscopio radial hasta el estómago. Posteriormente, a medida que se retira lentamente el ecoendoscopio, se van localizando todas las adenopatías abordables. A continuación, se introduce el ecoendoscopio lineal, se localiza la adenopatía y se avanza la aguja de punción dentro de ésta. Mientras se realiza una presión negativa mediante una jeringa acoplada a la empuñadura de la aguja, el endoscopista realiza, con control visual, movimientos repetidos de avance y retirada dentro de la lesión (fig. 3). Finalmente, se retira la aguja, se realiza una extensión en una laminilla, se tiñe con DiffQuick® y Papanicolaou, y se examina en el microscopio20 (fig. 4). Aunque la imagen ultrasonográfica aporta información de los diámetros exactos, la forma, la definición de los bordes y la estructura ecográfica del ganglio, que permite con cierta seguridad clasificarlos entre malignos y benignos, la rentabilidad diagnóstica de la PAAF es muy superior21. Las estaciones ganglionares accesibles por punción son las correspondientes al mediastino medio y posterior: paratraqueal baja izquierda (4L), ventana aortopulmonar (5), subcarínica (7), paraesofágica (8) y la del ligamento pulmonar (9). Como se ha comentado anteriormente, en algunos casos las adenopatías situadas en las regiones 4R, 2R y 2L son también accesibles por esta técnica.En la tabla 3 se muestra la rentabilidad diagnóstica descrita en los últimos estudios21-25. La sensibilidad oscila entre el 88 y el 100%, con una especificidad de entre el 71 y el 100%. Es posible puncionar ganglios en pacientes con mediastino normal por TC (diámetro menor < 1 cm), con una sensibilidad entre el 50 y el 61% y una especificidad entre el 98 y el 100%26,27. En 3 estudios en los que se aplicó un algoritmo de decisión28-30, la USED-PAAF mostró ser coste-efectiva. En un estudio aleatorizado comparativo entre mediastinoscopia y USED- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ROSELL GRATACÓS A ET AL. ESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA DEL CÁNCER DE PULMÓN EN EL SIGLO XXI: UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO PAAF sistemática en 104 pacientes candidatos a cirugía, se demuestra que esta última alternativa reduce el número de toracotomías innecesarias del 25 al 9% (p = 0,03)31. La USED-PAAF de lesiones mediastínicas es un procedimiento seguro que puede practicarse en régimen ambulatorio. No se han descrito complicaciones en la punción de adenopatías mediastínicas. Los casos en los que se ha producido alguna complicación correspondieron a punciones de lesiones quísticas32,33. Punción aspirativa transbronquial a ciegas En 1949 Schieppati describió la primera punción de adenopatías mediastínicas. Wang ideó el sistema para la punción con broncoscopio flexible y comunicó su experiencia inicial en 1983. Desde entonces, su implantación en la práctica clínica no ha llegado a generalizarse, tal como lo demuestra la última encuesta publicada sobre procedimientos broncoscópicos por parte de neumólogos británicos. Del 60% que respondió, sólo un 27% de ellos la utilizan de forma regular34, siendo esa baja utilización imputable fundamentalmente a la ausencia de control visual durante la punción35. Para realizar la punción aspirativa transbronquial a ciegas, sólo se precisa de una aguja ensamblada a un catéter interno flexible retráctil que está recubierto por una vaina externa. Cualquier broncoscopio con un canal de trabajo de 2 mm o más es óptimo para su práctica. Los calibres de la aguja oscilan entre 18 y 23 G, con una longitud de 1315 mm. Las de calibre 18 y 19 G permiten la obtención de muestras histológicas. La técnica se realiza con anestesia local, al igual que una broncoscopia flexible convencional. El neumólogo debe localizar y seleccionar previamente las estaciones a puncionar a partir de una TC. Con los referentes anatómicos endobronquiales descritos por Wang para cada estación ganglionar, se introduce la aguja a través del espacio intercartilaginoso superior en el punto escogido para poder corregir la inevitable angulación del trayecto. Una vez introducida toda la aguja, se procede a realizar repetidos movimientos de escaso recorrido, mientras se mantiene una presión negativa en la jeringa de 20 ml colocada en el extremo proximal del catéter. Finalmente, se retira sin aplicar presión negativa alguna y se extiende sobre un porta para su tinción y análisis36. En una revisión en la que se incluyó a 910 pacientes de 12 estudios37, se obtuvo una sensibilidad del 76% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 72-79) con una especificidad del 96% (IC del 95%, 91-100), un valor predictivo positivo (VPP) del 100% y un valor predicativo negativo (VPN) del 71%, a partir de una prevalencia del 70%. Las estaciones ganglionares accesibles por punción son las correspondientes al mediastino medio y anterior: paratraqueales alta y bajas (2 y 4), retrotraqueales (3 p) y subcarínica (7); así como las intrapulmonares hiliares (10) y las lobares (11). La capacidad diagnóstica de esta técnica está limitada por el diámetro y la localización de las adenopatías. El máximo rendimiento se obtiene con adenopatías de diámetro superior a 21 mm y en las de localización subcarínica (7) y paratraqueales derechas bajas (4R)38. En algún estudio se ha detectado mayor rendimiento diagnóstico cuando se utilizaba una aguja histológica de 19 G en vez de una citológica de 22 G (78,2 frente a 52,7%; p = 0,001)39. También se ha demostrado que el examen in situ de la calidad de la muestra por parte del patólogo también incrementa la rentabilidad del procedimiento (el 31,3 frente al 56,2%; p < 0,01)40. Los distintos estudios publicados que analizan su costeefectividad calculan los cambios en el proceso diagnóstico si se utiliza la punción aspirativa transbronquial antes de la Fig. 5. Ultrasonografía endoscópica respiratoria radial en bronquio principal izquierdo. Se visualizan en este plano las estructuras siguientes: arteria pulmonar izquierda (API), aorta descendente (AoD), esófago (ES), cuerpo vertebral (CV) y ganglio estación subcarínica (Est 7). mediastinoscopia. Todos ellos concluyen que se reduce el coste final de forma significativa41-45. La punción aspirativa transbronquial a ciegas es una técnica segura que se realiza de forma ambulatoria. Las complicaciones descritas, como neumotórax, neumomediastino, hemomediastino, punción hepática o pericarditis purulenta, son casos aislados en la bibliografía. Ultrasonografía endoscópica respiratoria La ultrasonografía endoscópica respiratoria (USER) permite guiar la PAAF de las adenopatías mediastínicas e hiliares. Hay 2 métodos disponibles: a) la ecobroncoscopia radial, que orienta la punción sin guiarla en tiempo real, y b) la ecobroncoscopia lineal, que sí dirige con visión ultrasonográfica directa el trayecto de la aguja. Ultrasonografía endoscópica respiratoria radial. Se precisa de una sonda cuyo extremo distal contiene un solo transductor rotatorio miniturizado que emite de forma continua en los 360º. Para que la transmisión se realice sin contactar con el aire, la sonda dispone de un balón que se hincha con agua, para así coaptar con la pared del árbol traqueobronquial. El equipamiento completo incluye el procesador de ultrasonidos que emite con frecuencias de 12-20 mHz y un pequeño rotor eléctrico que permite girar el transductor de forma circular. La minisonda ecográfica puede utilizarse con cualquier broncoscopio con un canal de trabajo con un diámetro superior a 2,8 mm. La aguja de punción es la misma que se utiliza en la punción convencional, ya descrita en el apartado anterior. No dispone de Doppler pulsado para identificar estructuras vasculares. La técnica se realiza con sedación media y anestesia local en régimen ambulatorio. El broncoscopio se dirige a las áreas predeterminadas por la TC, se hincha el balón de la minisonda y, una vez estabilizada la imagen, se identifican las estructuras anatómicas y se busca la adenopatía a puncionar. Una vez localizada y medida, se deshincha el globo y se retira la minisonda sin mover el broncoscopio. Se retiene en memoria la posición horaria de la adenopatía y se punciona sobre esta área según la técnica convencional (fig. 5). Se accede a las mismas estaciones comentadas para la punción transbronquial convencional, tanto del mediastino anterior y medio (2, 3p, 4, 7) como intrapulmonares hiliares (10) y lobares (11). En un total de 642 individuos estudiados en 4 artículos46-49, la sensibilidad referida oscila entre el Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22 419 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ROSELL GRATACÓS A ET AL. ESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA DEL CÁNCER DE PULMÓN EN EL SIGLO XXI: UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO TABLA 4 Rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía endoscópica respiratoria radial Autores Shannon et al46 Herth et al49 Herth et al48 Herth et al47 Año N.º de pacientes Sensibilidad (%) Especificidad (%) Precisión diagnóstica (%) Estaciones Diámetro medio y extremos (cm) 1996 2003 2004 2005 40 242 200 160 82 80 71 85 100 NE NE NE 87 NE 86 89 4y7 2, 3, 4, 7 y 10 2, 3, 4 y 7 2, 3, 4, 7 y 10 2,3 (NE) 1,6 (0,8-4,3) 1,7 (0,7-4,3) 1,7 (NE) NE: no especificado. Fig. 6. Ultrasonografía endoscópica respiratoria lineal. En esta secuencia se aprecia la medición del ganglio, la comprobación con el eco-Doppler y, finalmente, cómo se introduce la aguja ecogénica con control visual directo. TABLA 5 Rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía endoscópica respiratoria lineal Autores Krasnik et al50 Yasufuku et al51 Rintoul et al52 Herth et al53 Año N.º de pacientes Sensibilidad (%) Especificidad (%) Precisión diagnóstica Estaciones Diámetro medio y extremos (cm) 2003 2004 2005 2006 11 70 18 502 100 95 85 94 100 100 100 100 100 97 89 94 1, 2R, 4, 7, 10 2, 3, 4, 7, 10, 11 2R, 3, 4R, 7, 10 2, 3, 4, 7, 10, 11 NE (0,7-0,8) NE (< 1,0-3,0) NE (0,6-2,0) 1,6 (8-32) NE: no especificado. 67 y el 85%, con una precisión diagnóstica de entre el 86 y el 89% (tabla 4). Comparado con la punción transbronquial a ciegas, la USER radial es significativamente superior para todas las estaciones ganglionares exploradas (el 58 frente al 84%; p < 0,05), excepto para la subcarínica (el 74 frente al 86%; p = 0,3)48. No hay datos publicados al respecto del coste-efectividad, ni se han descrito complicaciones relacionadas con la aplicación de la sonda de ultrasonografía, la propia punción o la sedación. Ultrasonografía endoscópica respiratoria lineal. Se precisa de un broncoscopio especial que contiene en su extremo distal un transductor compuesto de múltiples elementos alineados en una superficie convexa. Para mejorar el contacto con la superficie de la pared traqueobronquial, hay la posibilidad de inflar un balón con agua que engloba al transductor. El transductor emite las ondas a 90º del eje longitudinal del broncoscopio y a una frecuencia de 7,5 mHz, que permite una penetración visual de hasta 5 cm. Este broncoscopio dispone también de un pequeño haz de fibras ópticas con visión anterior oblicuada a 30º para poder visualizar la imagen endoscópica. En el interior del mango del instrumento se encuentra una videocámara con 3 CCD para la transmisión electrónica de la imagen, lo que le confiere la denominación de broncoscopio híbrido. La aguja es ecogénica, gracias a un diseño de su superficie caracterizado por múltiples hoyuelos, tiene un diámetro de 22 G y una longitud máxima de 40 mm. 420 Med Clin (Barc). 2008;130(11):415-22 La técnica se realiza con el paciente en decúbito supino, con sedación media y con anestesia local. Se introduce el ecobroncoscopio transoral y se pasan las cuerdas vocales hasta la carina principal. Se hincha discretamente el balón con agua (0,3 a 0,5 ml) y se rastrean sistemáticamente todas las estaciones ganglionares según los referentes anatómicos ya descritos, con un movimiento lento y rotatorio del transductor. Una vez localizadas las adenopatías a puncionar, se inserta el catéter con la aguja en su extremo en el canal del broncoscopio, se presiona contra la pared bronquial y se le hace penetrar con control ecográfico directo. Una vez confirmado que el extremo distal de la aguja está en el interior del ganglio, se realiza una leve presión negativa mediante una jeringa acoplada a la empuñadura de la aguja y se empiezan los movimientos repetidos de avance y retroceso dentro de la lesión, siempre con control visual (fig. 6). Finalmente se retira la aguja, se realiza una extensión en una laminilla, se tiñe con DiffQuick® y Papanicolaou, y se examina en el microscopio. Es posible acceder hasta las adenopatías del mediastino anterior y medio (1, 2, 3, 4, 7), así como hasta las intrapulmonares hiliares (10) y lobares (11). En un conjunto de 601 pacientes estudiados en 4 artículos50-53, la sensibilidad varía entre 0,85 y 1,00, y la especificidad es de 1,00, pudiendo mantener esta alta precisión diagnóstica incluso en ganglios con un diámetro inferior a 1 cm (tabla 5). En un estudio reciente en 100 pacientes con ganglios normales por TC (diámetro menor entre 5 y 10 mm; media 8,1 mm), se obtuvo una sensibilidad del 92,3% con una especificidad del 100%54. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ROSELL GRATACÓS A ET AL. ESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA DEL CÁNCER DE PULMÓN EN EL SIGLO XXI: UN RETO DE CARÁCTER MULTIDISCIPLINARIO Sospecha clinicorradiológica fundamentada de cáncer de pulmón Fig. 7. Propuesta de algoritmo de estadificación en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. Esquema de tratamiento para CBNM modificado de Spira y Ettinger2. 1. Indicar resonancia magnética cerebral si sospecha clínica de metástasis. 2. El estudio convencional puede incluir ecoendoscopia con punción si el tejido abordable más accesible es una adenopatía mediastínica. 3. Si la única adenopatía captante por PET-TC está en la estación 6, puede indicarse de entrada mediastinoscopia cervical extendida o mediastinotomía anterior izquierda. 4. Incluyen: mediastinoscopia cervical, mediastinoscopia cervical extendida, mediastinotomía anterior y videotoracoscopia. 5. En caso de un nódulo pulmonar no accesible por tomografía computarizada (TC) con punción, tomografía por emisión de positrones (PET) positivo y cultivos microbiológicos negativos, puede indicarse directamente cirugía. QTP: quimioterapia; RTP: radioterapia. PET-TC M11 M0 3 Mediastino anormal [ ø ≥ 1 cm y/o PET +] Estudio diagnóstico convencional2 Mediastino normal [ ø < 1 cm y PET–] Ecoendoscopia -PAAF (Dig y/o Resp) Negativo o no valorable Positivo N3 QTP + RTP N2 Técnicas quirúrgicas4 N1 QTP Cirugía (+ QTP?) preoperatoria + cirugía + RTP postoperatoria No se han descrito datos publicados respecto al coste-efectividad, aunque su realización puede ahorrar un gran número de mediastionoscopias55. Tampoco constan comunicaciones de complicaciones relacionadas con el procedimiento. Hacia un nuevo algoritmo diagnóstico El desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas capaces de proporcionar un diagnóstico de certeza citohistológico, mínimamente invasivas y con óptima relación coste efectividad, obligan a reformular el algoritmo de la estadificación mediastínica de los pacientes afectados de un CBNM56-59. La USED-PAAF y la USER-PAAF son técnicas complementarias que, asociadas, pueden llegar a una precisión diagnóstica del 100%44,60. Wallace et al61, en un estudio prospectivo en 138 pacientes, realizaron punción transbronquial a ciegas, USER-PAAF y USED-PAAF en cada sujeto durante una única exploración. La punción transbronquial a ciegas obtuvo una sensibilidad del 36%, la USER-PAAF un 70%, la USED-PAAF un 73%, la combinación de punción transbronquial a ciegas con USED-PAAF un 77%, y la combinación de USER-PAAF con USED-PAAF alcanzó el 95%, todas con una especificidad del 100%. La posibilidad de una exploración ecoendoscópica global del mediastino en un futuro algoritmo de estadificación del cáncer de pulmón debería considerar una exploración previa que permitiese seleccionar adecuadamente al grupo de pacientes a estudiar. El alto valor predictivo negativo de la PET-TC, y la capacidad para diagnosticar metástasis a distancia, apoyaría la decisión de tomar esta técnica como filtro previo (fig. 7). El tratamiento combinado USED-PAAF y USER-PAAF permitiría la obtención de un diagnóstico citológico de la práctica totalidad de las estaciones ganglionares afectadas en la PET-TC. En ese futuro algoritmo diagnóstico, las técnicas quirúrgicas quedarían reservadas para las estaciones no accesibles a la ecoendoscopia, como la 6 (paraaórtica) y en ocasiones la estación 5 (ventana aortopulmonar). También debería indicarse una técnica quirúrgica en los casos con PET-TC positivo y ecoendoscopia con pun- Confirmación histológica de T5 Cirugía ción negativa, o cuando la muestra sea poco representativa, como en casos de necrosis o hemorragia. Aunque la mediastinoscopia se mantiene aún como la técnica de referencia en la estadificación mediastínica, los avances en endoscopia (USED-PAAF y USER-PAAF), así como en las técnicas de imagen (PET-TC), van a modificar pronto el algoritmo de valoración inicial del paciente con cáncer de pulmón. El esquema diagnóstico definitivo requerirá de más accesibilidad a esas nuevas tecnologías y de los estudios pertinentes para explorar el coste-eficacia de las distintas combinaciones. Agradecimientos Los autores quieren agradecer las contribuciones al artículo del Dr. José Sanz (Servei de Pneumologia, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona), Dr Álex Fernández León (IDI, Institut de Diagnòstic per la Imatge, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona) y del Dr. José Belda (Servei de Cirurgia Toràcica, Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest. 1997;111:1718-23. 2. Spira A, Ettinger DS. Multidisciplinary management of lung cancer. N Engl J Med. 2004;350:379-92. 3. Pozo-Rodríguez F, Martín de Nicolás JL, Sánchez-Nistal MA, Maldonado A, García de Barajas S, Calero-García R, et al. 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