FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE OCURRENCIAS DE

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE OCURRENCIAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
CODIGO DE FICHA:
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
UBICACIÓN DEL ACCIDENTE
DISTRITO:
PROVINCIA:
REGION:
VÍA 1:
Tipo de Vía, Nombre de Vía, Número de Cuadra o Kilometro
VÍA 2*:
Tipo de Vía, Nombre de Vía, Número de Cuadra o Kilometro
*En caso que el accidente ocurrió en una intersección llena datos para la vía 2.
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE
ACCIDENTE Y FUGA
1 Fatal
3
Leve
1
Si
2 Grave
4
Ileso
2
No
0
CLASE DE ACCIDENTE
Marcar el primer evento, en caso que hubieran ocurrido varios.
Sin Datos
5 Incendio
1
Atropello
6
Despiste
2
Choque
7
Especial
0
3
Caida Pasajero
8
Arrollamiento (Ferrocarril)
1
4
4
Volcadura
99
Otros
2
5
TIPO DE INTERSECCIÓN
Sin
intersección
3
ESQUEMA DE
T
Y
O
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE
Fecha del Accidente
D
D
M
M
H
H
M
M
A
CONDICION DE SUPERFICIE
1
Seco
2
Húmedo
A
Hora del Accidente
(24 horas)
FACTORES PREDOMINANTES DEL ACCIDENTE
Se puede marcar más de uno.
7 Vía en mal estado
1
2
6
Puente
7
Curva
8
Ferrocarril
99
Otros
ACCIDENTE
Marcar el número
que corresponda
según el formato
TIPO DE SUPERFICIE
Concreto
3 Ripio
5
Asfalto
4 Afirmado
1
Ebriedad del Conductor
4
Falta de Luces
10
Imprudencia del Peatón
13
No Determinado
2
Exceso de Velocidad
5
Semáforo Malogrado
8
Imprudencia del Conductor
11
Exceso de Carga
99
Otros
3
Falla Mecánica
6
Señalización Defectuosa
9
Imprudencia del Pasajero
12
Carga Insegura
TIPOS DE VEHÍCULOS INVOLUCRADOS
1
2
3
4
5
6
7
Automóvil
Camioneta
Furgoneta
Ómnibus
Microbus
Camioneta Rural
Bus Interprovincial
10
11
12
13
14
15
16
Semi-Remolque
Remolque
Motocicleta
Mototaxi
Bicicleta
Triciclo
Maqui. Agricol/de Constr.
8
9
Trailer
Camión
17
99
No Especifica
Otros
10.5
REFERENCIAS (NO MARCAR)
PUNTO DE IMPACTO
11 12
1
1.5
10
TIPO DE SERVICIO
2
9
13
3
8
4
7.5
7
6
5
0
1
2
3
4
5
NE
Oficial
Particular
Taxi
Trans. Público
Serv. Escolar
6
Trans. de Personal
7
8
9
10
11
99
Carga
Turismo
Amb./Emerg.
Seren./Seg.
Serv. Pub.
Otros
Otros
SENTIDO DE
CIRCULACIÓN
1
Norte
2
Sur
3
Oeste
4
Este
Si el sentido de
circulación fue
oeste a este, se
registra como 3-4
4.5
DATOS DE LOS VEHÍCULOS
NO. DE VEHÍCULO
PRIMER
PUNTO DE
IMPACTO
TIPO DE VEHÍCULO
MODO (Marcar la opción)
ESTACIONADO
DETENIDO
EN MARCHA
1
1
2
2
3
3
1
2
SENTIDO
DE CIRCULACIÓN
TIPO DE SERVICIO
CONDUCTOR 1 DE VEH. 1
0
1
2
3
4
5
CONDUCTOR 2 DE VEH. 2
DATOS DE LOS CONDUCTORES
0
1
2
3
4
5
TIPO DE LICENCIA
Sin Licencia
A-I
A-II
A-III
B-I
B-II
6
7
8
9
99
SEXO
Militar
Internacional
Extranjero
Permiso
Maquinaria
Otros
1
2
5
LESION
Masculino
Feminino
NE
EDAD
TIPO DE LICENCIA
6
7
8
9
99
1
2
5
2
Grave
4
SEXO
Militar
Internacional
Extranjero
Permiso
Maquinaria
Otros
Fatal
3
Años
Sin Licencia
A-I
A-II
A-III
B-I
B-II
1
USO DE CASCO
ALCOHOL
Registrar grado de alcoholemia.
1
Si
1
Si
2
No
2
No
5
NE
5
NE
Leve
Ileso
LESION
Masculino
Feminino
NE
USO DE CINTURON
1
Fatal
2
Grave
EDAD
3
Leve
Años
4
Ileso
USO DE CASCO
USO DE CINTURON
ALCOHOL
Registrar grado de alcoholemia.
1
Si
1
Si
2
No
2
No
5
NE
5
NE
DATOS DE LOS PASAJEROS
N° DE PASAJERO
N°
DE
VEHÍ
CULO
SEXO
EDAD
LESION
CASCO
POSICIÓN DE PASAJERO
CINTURON
Asiento
Posición
Afuera NE
F
G
L
I
Si
No
NE
Si
No
NE
Frontal
Post.
Izq.
Derecha
5
1
2
3
4
1
2
5
1
2
5
1
2
1
2
3
5
5
1
2
3
4
1
2
5
1
2
5
1
2
1
2
3
5
2
5
1
2
3
4
1
2
5
1
2
5
1
2
1
2
3
5
1
2
5
1
2
3
4
1
2
5
1
2
5
1
2
1
2
3
5
1
2
5
1
2
3
4
1
2
5
1
2
5
1
2
1
2
3
5
M
F
NE
1
1
2
2
1
2
3
1
4
5
(Años)
DATOS DE LOS PEATONES
N° DE PEATÓN
N°
DE
VEHÍ
CULO
SEXO
EDAD
M
F
NE
1
1
2
2
1
2
3
1
2
(Años)
POSICIÓN DE PEATÓN
LESION
Cruce
Mal
Refugi
Al Costado
Peaton Uso de
o
de la Vía
al
la Vía
Central
NE
F
G
L
I
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5